剖宫产子宫疤痕妊娠MRI课件.ppt

1、 肌层肌层结合带结合带内膜层内膜层平扫T1WI平扫T2WIl认为子宫肌内层的肌纤维方向排列不同认为子宫肌内层的肌纤维方向排列不同l认为结合带的含水量（认为结合带的含水量（79.2%)79.2%)低于子宫肌层低于子宫肌层（81.2%)81.2%)和子宫内膜（和子宫内膜（82.8%)82.8%)l认为该区血管丰富，由子宫动脉终末分支形成的致认为该区血管丰富，由子宫动脉终末分支形成的致密血管网和快速的血流形成信号丢失密血管网和快速的血流形成信号丢失l认为该区细胞核增多认为该区细胞核增多平扫T1WI平扫T2WI平扫CT强化CT胎儿1l胎儿矢状面T2WI、T1WI胎儿1l胎儿冠状面胎儿冠状面T2WI、横

2、断面、横断面T2WI和和TIWIl子宫峡部前壁局部有瘢痕形成。子宫峡部前壁局部有瘢痕形成。胎儿2l胎儿冠状位T2WI、矢状面T2WIl孕妇的准备与体位孕妇的准备与体位 排空膀胱，保持平静舒适，仰卧或侧卧 足先进，可用腹带适当固定腹部l线圈的使用线圈的使用 8或16通道心脏线圈 选用相控阵体部表面线圈采集信号扫描方案包括：（1）母体腹部盆腔无角度横断、冠状、矢状三个方位成像，用以判断胎儿相对母体的体位（胎位），一般用快速T2加权序列，层厚6mm，层间隔0.6mm（2）以上述胎位为准，调整MR成像角度，行胎头三方位成像 MRI技术T2WI: HASTE & SSFSE (SE) True FISP

3、 & FIESTA (GRE)TIWI: FLASH (出血，钙化，胼胝体)增强：Gd-DTPA能通过胎盘，不推荐使用NEW: DWI （缺血） f MRI（视听觉反射） MRS（肝脏、心脏、脑的代谢产物）T1WIT2WIT2WI 横断位矢状位冠状位大视野 多角度T1WI横断位矢状位 冠状位胎儿磁共振成像的临床应用：l1、观察正常胎儿发育l2、对超声怀疑的畸形进一步诊断 中枢神经系统 呼吸系统 消化系统 泌尿系统 l3、随访生命之歌l胃：胃：14-15周可见 充满羊水 呈高信号l肝脏：肝脏：T2WI呈均匀、低至中等信号l胆囊：胆囊：T1WI呈低信号、T2WI呈高信号l脾脏：脾脏：与肝脏信号相似

4、GBSLSP孕21w孕32w孕28w组织组织T1加权图像信号加权图像信号T2加权图像信号加权图像信号脂肪脂肪高信号高信号高信号高信号液体液体低信号低信号高信号高信号空气低信号低信号低信号低信号钙化钙化低信号低信号低信号低信号骨皮质低信号低信号低信号低信号实质脏器中等信号中等信号中等信号中等信号大多数肿瘤组织大多数肿瘤组织较低信号较低信号较高信号较高信号黑色素瘤黑色素瘤较高信号较高信号较低信号较低信号常见组织的常见组织的MR信号特点信号特点 ：危害大后果严重l-国外：国外：发生率约为发生率约为1:1800至至1:2216,占异位妊娠的占异位妊娠的6.1%。l-北京协和医院：北京协和医院：最新资料

5、显示其发生率为最新资料显示其发生率为1:1221,占占异位异位 妊娠的妊娠的1.05% 。l大体标本l组织学改变l内生性：内生性：l孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可能生可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险。个别形长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险。个别形成于剖宫产瘢痕部位成于剖宫产瘢痕部位低置或前置胎盘并植入低置或前置胎盘并植入 ，加之此处缺，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，而发生难以控制的大出血。乏肌纤维，不能有效止血，而发生难以控制的大出血。l外生型：外生型：l孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，在瘢痕内生长

6、。孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，在瘢痕内生长。从剖宫产瘢痕处向肌层内深入发育，被称做肌层内妊娠，从剖宫产瘢痕处向肌层内深入发育，被称做肌层内妊娠，有两个转归有两个转归l孕早期即出现子宫破裂或大出血呈高危状态，孕早期即出现子宫破裂或大出血呈高危状态，如未如未及时处理有致命大出血的危险。及时处理有致命大出血的危险。l胚胎停育、胚胎停育、hCG偏低，血流稀疏的低危状态。偏低，血流稀疏的低危状态。l病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。l0级：级：可采用药物保守治疗；可采用药物保守治疗；l1级：级：采用药物治疗加清宫术采用药物治疗加清宫术;l2级：级：需结

7、合局部血流情况选择治疗方法需结合局部血流情况选择治疗方法,血流不丰血流不丰富者可行药物治疗加清宫术富者可行药物治疗加清宫术,血流丰富者可行子宫动血流丰富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术脉栓塞术加清宫术;l3级：级：采用子宫动脉栓塞加子宫修补术。采用子宫动脉栓塞加子宫修补术。 需注意需注意,清宫术前清宫术前,必须复查阴道超声必须复查阴道超声,探查团块周探查团块周边的血流情况边的血流情况,若血流丰富若血流丰富,切不可盲目清宫，超声显切不可盲目清宫，超声显示局部无血流后再行清宫。示局部无血流后再行清宫。l中孕：中孕：子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；腹痛、失血性休克。腹

8、痛、失血性休克。B超示：超示：l宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处口处l胎盘组织回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜胎盘组织回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜层至膀胱肌层层至膀胱肌层l胎盘基底部有大量多个静脉血池胎盘基底部有大量多个静脉血池l血流频谱呈多样性，如血流表现低阻，高速呈血流频谱呈多样性，如血流表现低阻，高速呈旋涡状，有动静脉漏可能，为高风险，也可能旋涡状，有动静脉漏可能，为高风险，也可能血流稀疏，为低风险血流稀疏，为低风险l病史病史l临床表现临床表现l影像学检查影像学检查阴道彩超阴道彩超三维三维B 超超MRI 恰恰 当当 治治 疗疗 停经

9、停经阴道出血（多为无痛性）阴道出血（多为无痛性） 子宫后倾子宫后倾 峡部增大明显峡部增大明显前壁突出、质软、无触痛前壁突出、质软、无触痛 剖宫产史剖宫产史 l辅助检查：辅助检查： 1、 超声检查超声检查 2、 血血HCG 3、 MRI 尤其是超声检查和血尤其是超声检查和血HCGHCG测定的广泛应用及近年测定的广泛应用及近年来来MRIMRI的应用，剖宫产瘢痕部位妊娠越来越多的的应用，剖宫产瘢痕部位妊娠越来越多的被发现。被发现。（ Fodin，1997）l无宫腔妊娠证据无宫腔妊娠证据l无宫颈管妊娠证据无宫颈管妊娠证据l妊娠囊生长在子宫下段前壁妊娠囊生长在子宫下段前壁l妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷

10、妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷 剖宫产病史剖宫产病史宫腔、宫颈管内无妊娠组织宫腔、宫颈管内无妊娠组织 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处 子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄，妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄，处于破处于破裂前状态的子宫肌层裂前状态的子宫肌层 周边血流丰富周边血流丰富后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别超声诊断超声诊断CSP的标准为的标准为：宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处；宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处；膀胱与孕囊之间

11、的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断；膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断；孕囊周围有高速低阻血流孕囊周围有高速低阻血流临床医生提醒：临床医生提醒：有剖宫产史，人有剖宫产史，人流前必须确认胎流前必须确认胎囊位置。囊位置。MRI -与操作人员技术相关性较小与操作人员技术相关性较小MRIu清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系u 盆腔提示盆腔提示:子宫肌层不连续子宫肌层不连续妊娠囊几乎位于宫腔外妊娠囊几乎位于宫腔外宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺失子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺失MRI表现l-波动范围较大

12、波动范围较大,有的有的100 mIu/ml左右（常有阴左右（常有阴道出血）道出血） ，也可达，也可达10万万mIu/ml以上（可无阴以上（可无阴道出血）道出血） -可作为临床观察疗效指标可作为临床观察疗效指标l- -宫颈妊娠宫颈妊娠 - -宫腔内妊娠流产胎囊脱落于宫颈口宫腔内妊娠流产胎囊脱落于宫颈口 - -停经后无痛性出血停经后无痛性出血 - -宫颈极度充血、软、暗紫色宫颈极度充血、软、暗紫色 - -外口关闭或稍开大，呈桶状肿胀、壁薄、帽状外口关闭或稍开大，呈桶状肿胀、壁薄、帽状 - -宫颈内口闭合宫颈内口闭合 - -宫腔空宫腔空 -B-B超显示：宫颈管膨胀；颈管内有完整的妊娠囊超显示：宫颈管膨胀；颈管内有完整的妊娠囊 有时可见胚芽或胎心有时可见胚芽或胎心l-彩色多普勒超声可显示异位种植部位无血流彩色多普勒超声可显示异位种植部位无血流 -胎囊皱缩呈钝锯齿状胎囊皱缩呈钝锯齿状 -无胎心搏动并于几天后减小或消失无胎心搏动并于几天后减小或消失 -hCG水平下降明显水平下降明显剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断MRI应用的前景应用的前景l病源：病源：据中国不完全统计据中国不完全统计 出生缺陷的发生率：占出生新生儿的出生缺陷的发生率：占出生新生儿的4-6%4-6% 80-120 80-120万万/ /年年/ /缺陷儿缺陷儿4/8/202267