输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最多课件.ppt

1、异位妊娠异位妊娠（ectopic pregnancyectopic pregnancy） 复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院 蒋红元蒋红元定义定义v受精卵着床于子宫体腔内膜外任何部位受精卵着床于子宫体腔内膜外任何部位v与习称宫外孕（与习称宫外孕（extrauterine pregnancyextrauterine pregnancy）有区别有区别异位妊娠是妇产科急症之一也是早孕期妊娠相关死亡的首要也是早孕期妊娠相关死亡的首要原因原因概述概述 异位妊娠异位妊娠受精卵着床于子宫体腔以外受精卵着床于子宫体腔以外输卵管妊娠输卵管妊娠 卵巢妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠腹腔妊娠 阔韧带妊娠阔韧带妊娠子宫

2、颈妊娠子宫颈妊娠 宫角妊娠宫角妊娠宫外孕宫外孕概述概述正常妊娠正常妊娠受精卵着床于子宫体腔的内膜受精卵着床于子宫体腔的内膜发生部位发生部位v输卵管妊娠最常见（输卵管妊娠最常见（95%95%）v输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最多（输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最多（78%78%），），其次为峡部、伞部其次为峡部、伞部输输 卵卵 管管 妊妊 娠娠 tubal pregnancy病因病因v输卵管炎症输卵管炎症v输卵管手术输卵管手术v输卵管发育异常或功能异常输卵管发育异常或功能异常v子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫v放置宫内节育器放置宫内节育器v辅助生殖技术辅助生殖技术v子宫内膜异位症子宫内膜异位

3、症影响受精卵在影响受精卵在输卵管中正常输卵管中正常运行运行增加发生率增加发生率避孕失败时发生率高避孕失败时发生率高病因病因可以增加输卵管妊娠的独立因素（可以增加输卵管妊娠的独立因素（Novak)Novak)经腹腔镜证实的盆腔炎经腹腔镜证实的盆腔炎输卵管妊娠史输卵管妊娠史正在使用宫内节育器正在使用宫内节育器因不孕行输卵管手术史因不孕行输卵管手术史病理病理输卵管变化输卵管变化输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局v输卵管妊娠流产：多见于壶腹部妊娠，发病多输卵管妊娠流产：多见于壶腹部妊娠，发病多在妊娠在妊娠8 81212周周输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局v输卵管妊娠破裂：多见于峡

4、部妊娠，发病多在输卵管妊娠破裂：多见于峡部妊娠，发病多在妊娠妊娠6 6周周输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠输卵管妊娠流产流产 （abortion） 继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕输卵管妊娠输卵管妊娠破裂破裂 （rupture）病理病理子宫的变化子宫的变化v增大变软增大变软v子宫内膜的形态学改变呈多样性子宫内膜的形态学改变呈多样性 内膜出现蜕膜反应内膜出现蜕膜反应 胚胎死亡已久，内膜呈增生期改变，胚胎死亡已久，内膜呈增生期改变， 胚胎死亡后，深入肌层的绒毛仍存活，内膜可呈胚胎死亡后，深入肌层的绒毛仍存活，内膜可呈分泌反应。分泌反应。 有时可见有时可见

5、Arias-StellaArias-Stella（A-SA-S）反应，局部子宫）反应，局部子宫内膜腺体过度分泌反应，并非特有。内膜腺体过度分泌反应，并非特有。临临 床床 表表 现现v症状症状停经停经：2020 30%30%无明显停经史无明显停经史腹痛腹痛：主要症状：主要症状阴道流血阴道流血：主要症状：主要症状晕厥与休克：严重程度与阴道出血量不成正比晕厥与休克：严重程度与阴道出血量不成正比 腹部包块：若破裂形成血肿时间久，血肿与周腹部包块：若破裂形成血肿时间久，血肿与周 围组织粘连形成包块围组织粘连形成包块典型症状典型症状 临床表现临床表现破裂前破裂前：一侧下腹部隐痛或酸胀感一侧下腹部隐痛或酸胀

6、感破裂时：突发一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶破裂时：突发一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶 心、呕吐心、呕吐剧烈疼痛伴有肛门坠胀感，对诊断宫外孕有一定剧烈疼痛伴有肛门坠胀感，对诊断宫外孕有一定价值价值 临床表现临床表现体征体征一般情况：一般情况：贫血貌，贫血貌， 面色苍白，脉细而快，血压下降面色苍白，脉细而快，血压下降 体温无明显变化体温无明显变化腹部检查腹部检查：破裂前：无明显体征破裂前：无明显体征 破裂出血：下腹部明显压痛及反跳痛破裂出血：下腹部明显压痛及反跳痛 大量出血：移动性浊音大量出血：移动性浊音 临床表现临床表现v盆腔检查：盆腔检查：阴道后穹隆饱满、触痛阴道后穹隆饱满、触痛宫颈举痛或摇

7、摆痛宫颈举痛或摇摆痛子宫稍大而软，有浮球感子宫稍大而软，有浮球感子宫一侧或后方扪及肿块子宫一侧或后方扪及肿块主要体征之一主要体征之一 诊断诊断v病史病史v体检（全身检查和妇科检查）体检（全身检查和妇科检查）v辅助检查辅助检查HCGHCG测定：定量测定血测定：定量测定血-HCG-HCG；较正常妊娠低；较正常妊娠低超声检查超声检查后穹隆穿刺：暗红色不凝血后穹隆穿刺：暗红色不凝血腹腔镜检查：是诊断异位妊娠的金标准腹腔镜检查：是诊断异位妊娠的金标准子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多，子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多， 需除外宫内妊娠者需除外宫内妊娠者鉴别诊断鉴别诊断v流产流产v急性输卵管炎急

8、性输卵管炎v黄体破裂黄体破裂v急性阑尾炎急性阑尾炎v卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转v1.早期妊娠流产 先兆流产腹痛一般较轻，子宫大小与妊娠月份基本相符，阴道出血量少，无内出血表现。尿HCG(+),B超可鉴别。v2.急性输卵管炎 一般无停经史，腹痛常伴发热，白细胞升高，B超可探及附件包块或盆腔积液，尿HCG可协助诊断，尤其经抗炎治疗后，腹痛、发热等炎性表现可逐渐减轻或消失。 v3.卵巢黄体破裂 多发生在黄体期， 但有时也难与异位妊娠鉴别，特别是无明显停经史，阴道有不规则出血的患者，常需结合HCG进行诊断。v4.卵巢囊肿蒂扭转。 患者月经正常，无内出血征象，一般有附件包块病史，HCG阴性，经妇科检查

9、（囊肿蒂部可有明显压痛），结合B超即可明确诊断。v5.外科情况 急性阑尾炎 常有明显转移性右下腹疼痛，多伴发热，恶心呕吐，血象增高。治治 疗疗v期待治疗期待治疗v药物治疗药物治疗v手术治疗手术治疗治治 疗疗 近年来由于高敏感度放免测定-HCG及高分辨B超和腹腔镜的开展，输卵管妊娠早期诊断率显著提高，世界发达国家未破裂输卵管妊娠的早期诊断率已达88%。药物治疗、内窥镜手术已被彻底接受，剖腹手术已很少应用 经比较，腹腔镜治疗和MTX治疗异位妊娠，两者的生育结局相似(Novak)期待疗法期待疗法适用于：适用于： 病情稳定，无明显症状：疼痛轻微，出血少病情稳定，无明显症状：疼痛轻微，出血少 随诊可靠随

10、诊可靠 无输卵管妊娠破裂证据无输卵管妊娠破裂证据 血血-HCG 1000 IU/LHCG 1000 IU/L且呈下降趋势且呈下降趋势 输卵管妊娠包块直径小于输卵管妊娠包块直径小于3 cm3 cm，或未探及，或未探及 腹腔内无出血腹腔内无出血 期待治疗中注意患者的生命体征、腹痛变化，应在治疗期间期待治疗中注意患者的生命体征、腹痛变化，应在治疗期间应用应用B B型超声和型超声和HCGHCG进行严密监护进行严密监护 药物治疗药物治疗v化学药物治疗：化学药物治疗： 早期妊娠，要求保留生育功能的年轻患者早期妊娠，要求保留生育功能的年轻患者适应症：适应症： 包块直径包块直径 4cm 4cm 未破裂或流产未

11、破裂或流产 无明显内出血无明显内出血 血血-HCG 2000U/L-HCG 2000U/L 无药物治疗禁忌症无药物治疗禁忌症 v给药方式：全身（肌注或静脉）、局部给药方式：全身（肌注或静脉）、局部v常用药物：甲氨蝶呤（常用药物：甲氨蝶呤（MTXMTX）v中医治疗：治则中医治疗：治则活血化瘀、消症活血化瘀、消症 对于间质部妊娠，严重腹腔内出血，保守治疗效果不对于间质部妊娠，严重腹腔内出血，保守治疗效果不佳，胚胎继续生长者，应及早手术佳，胚胎继续生长者，应及早手术手术治疗手术治疗v手术治疗适用于：手术治疗适用于： 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者诊

12、断不明确者 异位妊娠有进展者（如血异位妊娠有进展者（如血 -HCG-HCG高水平，附件高水平，附件区大包块）区大包块） 随诊不可靠随诊不可靠 期待疗法或药物治疗禁忌证者期待疗法或药物治疗禁忌证者手术治疗手术治疗v手术方式有二，一是根治手术手术方式有二，一是根治手术; ;二是保守性手术二是保守性手术 根治性手术：输卵管切除术根治性手术：输卵管切除术 保守性手术：有生育要求，特别是对侧输卵管保守性手术：有生育要求，特别是对侧输卵管 已切除或有明显病变者已切除或有明显病变者 伞部妊娠伞部妊娠 输卵管挤压输卵管挤压 壶腹部妊娠壶腹部妊娠 切开取胚胎切开取胚胎+ +缝合缝合 峡部妊娠峡部妊娠 病变节段切

13、除病变节段切除+ +端端吻合端端吻合 v手术途径：手术途径： 腹腔镜手术、开腹手术腹腔镜手术、开腹手术病例讨论病例讨论v1 1. .女性，女性，3030岁，因突然右下腹剧痛岁，因突然右下腹剧痛2 2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出到某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1 1次。追问病史平素月经规律次。追问病史平素月经规律3-4/28-303-4/28-30日日型，现停经型，现停经4545天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经

14、量。尿天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。尿HCG(HCG() )。继往无胃痛史，。继往无胃痛史，2 2年前患过年前患过“盆腔炎盆腔炎”。G2P1.G2P1. 体检：体检：P P：108108次次/ /分，分，Bp60/40mmHgBp60/40mmHg，右下腹压痛（，右下腹压痛（+ +），反跳痛（），反跳痛（），），无明显肌紧张，移动性浊音（无明显肌紧张，移动性浊音（+ +）。目前最合适的处理：）。目前最合适的处理： A A 加强抗炎治疗加强抗炎治疗B B 诊断性刮宫诊断性刮宫C C 后穹窿穿刺后穹窿穿刺D D 腹腔镜检查腹腔镜检查E E 进行超声和进行超声和CTCT检查检查病例讨论

15、病例讨论v2 2女性，女性，3030岁，已婚，停经岁，已婚，停经5858天后阴道流血天后阴道流血7 7天来就诊。尿天来就诊。尿HCGHCG（+ +）。诊断为异位妊娠，拟作）。诊断为异位妊娠，拟作B B超检查。在异位妊娠的诊断中，超检查。在异位妊娠的诊断中，哪一项是最具特异性的哪一项是最具特异性的B B超显像图：超显像图：A A盆腔有积血盆腔有积血B B子宫旁见液性暗区子宫旁见液性暗区C C子宫腔外见胚囊样结构及胎心搏动子宫腔外见胚囊样结构及胎心搏动D D宫腔内见囊性结构宫腔内见囊性结构E E卵巢内侧见液性暗区卵巢内侧见液性暗区v2 2异位妊娠时，受精卵着床部位最多的是：异位妊娠时，受精卵着床部

16、位最多的是：A A子宫颈管子宫颈管B B输卵管峡部输卵管峡部C C输卵管壶腹部输卵管壶腹部D D输卵管间质部输卵管间质部E E卵巢卵巢其他部位妊娠v卵巢妊娠 诊断标准：双侧输卵管正常，胚泡位于卵巢组织内，卵巢和胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连，胚泡壁上有卵巢组织。v腹腔妊娠v宫颈妊娠 处理特殊：容易发生不可控制的出血，危急时需切除子宫v子宫残角妊娠 明确诊断后及时手术 谢 谢诊诊 断断妊娠试验： 早期诊断宫外孕的重要方法之一 血-hCG灵敏度高，尿hCG简便、快速。 相同停经时间，一般异位妊娠-hCG水平低于正常妊娠 动态观察：-hCG 48小时内上升66%,且达到一个平台期（倍增时间大于7天诊断），是预测异位妊娠的最佳模式（Novak) 诊断诊断v超声表现：超声表现：v 宫内未见胚囊，可见增厚宫内未见胚囊，可见增厚的内膜的内膜v 宫旁一侧见边界不清、回宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块声不均的混合性包块v 盆腔积液盆腔积液 v 有些病例在宫旁包块内见有些病例在宫旁包块内见胚囊若胚囊中见胚芽及胎心胚囊若胚囊中见胚芽及胎心搏动，为超声诊断输卵管妊搏动，为超声诊断输卵管妊娠的直接证据娠的直接证据