腹腔镜外科PPT课件.ppt

1、腹腔镜外科Laparoscopic surgery目录 发展史 组成 基本步骤 优点 适应症&禁忌症 并发症发展历程19011901年德国的年德国的KellingKelling用膀胱镜观察狗腹腔用膀胱镜观察狗腹腔19101910年瑞典的年瑞典的JacobaeusJacobaeus用腹腔镜观察人腹腔用腹腔镜观察人腹腔19281928年德国的年德国的KalkKalk用腹腔镜作肝穿刺活检用腹腔镜作肝穿刺活检19381938年匈牙利的年匈牙利的VeressVeress发明弹簧安全气腹针发明弹簧安全气腹针19631963年德国的年德国的SemmSemm设计气腹机、冷光源及许多腹腔镜器械，施行大量妇科腹设

2、计气腹机、冷光源及许多腹腔镜器械，施行大量妇科腹腔镜手术腔镜手术19871987年法国的年法国的MouretMouret腹腔镜下切除胆囊腹腔镜下切除胆囊19911991年年2 2月，云南曲靖医院月，云南曲靖医院荀祖武荀祖武腹腔镜外科手术腹腔镜外科手术 腹腔镜外科手术，手术者是通过腹腹腔镜外科手术，手术者是通过腹腔镜摄像并显示在监视器上，用特制加腔镜摄像并显示在监视器上，用特制加长器械，进行手术操做。长器械，进行手术操做。腹腔镜的器械设备腹腔镜的器械设备 腹腔镜手术对器械设备的要求比开腹手术高。良好的设腹腔镜手术对器械设备的要求比开腹手术高。良好的设备状况对保证复杂手术的完成起了至关重要的作用。

3、备状况对保证复杂手术的完成起了至关重要的作用。 摄像系统摄像系统 气腹系统气腹系统 操作系统操作系统：大多数手术用：大多数手术用2 23 3把钳子、把钳子、1 1把冲洗吸引管、把冲洗吸引管、1 1把双极电凝钳和剪刀即可完成手术把双极电凝钳和剪刀即可完成手术 。 好的手术器械可事半功倍好的手术器械可事半功倍腹腔镜腹腔镜（镜头）：镜头）：3030、0 0，相当，相当于医生的于医生的眼睛眼睛，观察腹腔和盆腔，是，观察腹腔和盆腔，是最重要的一件器械，工作状态必须保最重要的一件器械，工作状态必须保持良好。持良好。摄像设备摄像设备 ：摄像头、数据线；：摄像头、数据线；光源、光缆光源、光缆监视器监视器：图像

4、大小如同摄像，近焦图像大小如同摄像，近焦大，远焦小，无固定倍数。大，远焦小，无固定倍数。腹腔镜的器械设备腹腔镜的器械设备 -摄像系统摄像系统veress气腹针气腹针气腹机气腹机穿刺套管：穿刺套管：Trocar Trocar 腹腔镜的器械设备腹腔镜的器械设备 气腹系统气腹系统人工气腹人工气腹- veress气腹针气腹针 穿刺时，前有阻力，针芯回缩，尖头，不通气进入腹腔，无阻力，针芯弹出，钝头，通气针尖针管弹簧开关人工气腹人工气腹-气腹机气腹机穿刺套管（穿刺套管（Trocar Trocar ）：）：由由套管鞘套管鞘和和套管针套管针组组成成规格：规格：5mm5mm、10mm10mm、15mm15mm

5、、20mm20mm；金属套管，一次性套管金属套管，一次性套管腹腔镜的器械设备腹腔镜的器械设备套管穿刺器套管穿刺器 冲洗管和水分离泵：冲洗管是件通用器械，控制好吸引和冲洗有助于观察手术野。冲洗泵能提供各种精确的冲洗压力。 抓钳和分离钳 ：用于手术中抓持和分离组织，同时还具有单极电凝的作用。 探查钳：钝头，探查盆腹腔，不易损伤肠管 剪刀腹腔镜的器械设备腹腔镜的器械设备 -操作系统操作系统腹腔镜的器械设备腹腔镜的器械设备 -能源系统能源系统： 高频电能源系统（单极电刀、双极电凝、等离子电刀（高频电能源系统（单极电刀、双极电凝、等离子电刀（PKPK刀）、氩气刀、刀）、氩气刀、LigarsureLiga

6、rsure、VIOVIO电外科工作站（百科钳）；电外科工作站（百科钳）； 超声能源系统（超声刀）。超声刀、等离子电刀等先进的能源设备的超声能源系统（超声刀）。超声刀、等离子电刀等先进的能源设备的使用能在很大程度上避免电热损伤、有效的组织切割和分离，从而缩短手术使用能在很大程度上避免电热损伤、有效的组织切割和分离，从而缩短手术时间，提高手术的安全性。时间，提高手术的安全性。 手术步骤手术步骤人工气腹人工气腹l第一穿刺口：脐孔（上缘、下缘、正中）做一1cm的切口人工气腹人工气腹-气腹针穿刺气腹针穿刺l垂直进入，初学者朝向脐下l落空感：筋膜和腹膜l听声音：啪嗒，弹簧鸣响l前行涩滞：贴近腹膜或有粘连l

7、穿透腹膜，只能再进23mm 初判初判进入腹腔 -感感觉觉注意：注意：气针穿刺时将气针的阀门打开，这样空气可气针穿刺时将气针的阀门打开，这样空气可进入腹腔，腹腔内容物即可从气腹针顶端滑开。进入腹腔，腹腔内容物即可从气腹针顶端滑开。 人工气腹人工气腹-气腹针穿刺气腹针穿刺再判再判进入腹腔 -试试验验 悬滴试验悬滴试验 腹腔内为负压，水滴被腹腔内为负压，水滴被吸入吸入腹腔腹腔 抽吸试验抽吸试验 正常情况下，应无任何液体穿出。如正常情况下，应无任何液体穿出。如穿出尿液穿出尿液 或肠液，要考虑膀胱或肠管损伤，或肠液，要考虑膀胱或肠管损伤，如穿出血液，可为腹腔内游离血或是血管损如穿出血液，可为腹腔内游离血

8、或是血管损伤。伤。 充气试验充气试验 读取腹腔内压，正常情况下腹腔内压读取腹腔内压，正常情况下腹腔内压力开始小于力开始小于1mmHg ，并缓慢增高，若开始，并缓慢增高，若开始即超过即超过9或或10mmHg，则不在腹腔或，则不在腹腔或有问题有问题 悬悬 滴滴 试试 验验 充充 气气 试试 验验手术步骤手术步骤放置首枚穿刺套管放置首枚穿刺套管l巾钳夹牢，垂直腹壁，初学者向前45度l旋转前行，切忌暴力，禁忌失控l落空感后，45度前推1cml置入腹腔镜，确信进入腹腔后再接上CO2导管持续充气l平卧位手术步骤手术步骤置入工作套管置入工作套管 规格：5mm、10mm、15mm、20mm。 穿刺孔的选择：两

9、个附属穿刺套管两个附属穿刺套管(5mm)(5mm)应放置在腹应放置在腹直肌外缘耻骨联合上直肌外缘耻骨联合上4 45cm5cm水平处，髂嵴水平下水平处，髂嵴水平下3 34cm4cm，深部腹壁下血管侧方深部腹壁下血管侧方2 23cm3cm。可三个或四个。可三个或四个。 透光试验透光试验：避开腹壁下动、静脉避开腹壁下动、静脉 直视直视：这些穿刺套管应在：这些穿刺套管应在直视直视下插入以减少腹内脏器、下插入以减少腹内脏器、子宫和血管损伤。子宫和血管损伤。置入工作套管置入工作套管 透光试验 - 上，躲开腹壁皮下血管置入工作套管置入工作套管 透光试验 - 上，躲开腹壁皮下血管下腹部的血管有两条：下腹部的血

10、管有两条： 深部腹壁下血管（深部腹壁下血管（腹壁下动腹壁下动静脉静脉）：）：从髂外动脉发出，腹壁下血从髂外动脉发出，腹壁下血管深支走行于脐韧带侧方，在腹腔内很管深支走行于脐韧带侧方，在腹腔内很容易识别，这些血管经过圆韧带到达前容易识别，这些血管经过圆韧带到达前腹壁，在腹膜上可以看到。腹壁，在腹膜上可以看到。 腹壁下血管浅支：腹壁下血管浅支：从股动脉从股动脉分出的。透照实验有助于辨认腹壁下血分出的。透照实验有助于辨认腹壁下血管浅支管浅支 直 视 - 上，躲开血管 - 下，避开肠管和髂血管置入工作套管置入工作套管置入工作套管置入工作套管 四Trocar手术步骤手术步骤取出组织取出组织 子宫肌瘤-

11、旋切旋切 旋转如刀旋转如刀-避免损伤子宫、膀胱、肠避免损伤子宫、膀胱、肠管管 如削果皮如削果皮-避免肌瘤碎屑腹腔种植避免肌瘤碎屑腹腔种植 手术步骤手术步骤取出组织取出组织手术步骤手术步骤穿刺口处理穿刺口处理10mm10mm及以上穿刺口：及以上穿刺口：缝合两层（缝合两层（腹膜筋膜、皮下），脐部穿刺口注意塑腹膜筋膜、皮下），脐部穿刺口注意塑型使其平整、美观。型使其平整、美观。5mm穿刺口穿刺口：贴合贴合微创手术 VS 开腹手术 1、局部创伤小： 小切口、不牵拉和有套管保护 手不进入腹腔 2、出血量少； 3、手术时间缩短； 4、全身反应轻： 手术创伤引起的全身反应主要表现在(1)神经体液系统；(2)

12、免疫系统； (3)脏器功能的恢复。 5、脏器功能恢复快禁忌症 1、绝对禁忌症、绝对禁忌症 (1)不能耐受包括试管插管在内的麻醉者。 (2)病人情况严重不宜作剖腹手术时。 (3)严重的心血管疾患和心功能障碍。 (4)腹腔或隔肌疝。 (5)肠胃明显胀气如肠梗阻，肠管扩张等以及其它不能作穿刺的情况，如晚期弥漫性腹膜炎，腹腔广泛粘连等。 （6)肺功能低下。 (7)肝炎 (8)妊娠4个月以上。 (9)凝血机制障碍或血液病。 (10)身体衰竭，大量腹水、内出血或休克。 2、相对禁忌症、相对禁忌症 (1)有腹部手术史。 (2)肥胖。 (3)急慢性盆腔炎史。 (4)大于拳头大小的肌瘤及卵巢肿瘤。 (5)手术者

13、的技术及经验不足。 微创外科微创外科 微小危险微小危险腹腔镜手术的并发症1、人工气腹相关并发症2、腹腔镜穿刺并发症3、能量器械相关并发症4、其他相关并发症一、人工气腹并发症 (一) 高碳酸血症和低氧血症 不恰当的人工气腹压力和腹腔镜手术特有的体位往往会导致患者出现高碳酸血症和低氧血症。 压力：压力：成人通常腹腔内压应设定在成人通常腹腔内压应设定在121216mmHg16mmHg； 儿童则设定在儿童则设定在810mmHg810mmHg； 颈部气腹压力不应超过810mmHg。 一旦发生高碳酸血症，可行过度通气以排出体内蓄积的C02。若仍无法纠正，则须中转行常规手术血气分析监测1.看pH值p 如果p

14、H7.35为酸中毒，7.45为碱中毒2.看pH值和PaCO2改变的方向p 同向改变为代谢性p 异向改变为呼吸性3.如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例p 单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg 则pH值反方向改变0.08（0.02）p 实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒 p 实际pH值高于理论pH值，说明同时存在有代谢性碱中毒 一、人工气腹并发症 （二）皮下气肿 (三) 气胸，纵隔气肿 (四)气体栓塞 (五)气腹性心律失常二、腹壁穿刺相关并发症 1、穿刺孔出血与腹壁血肿 2、腹内脏器及大血管穿刺伤 3、腹腔镜术后穿刺孔疝 4、穿刺切口部位恶性肿瘤种植三、

15、能量器械相关并发症 (一)术中操作误伤周围正常组织、器官等 (二)双极电凝或使用超声刀等使局部或周边组织过热导致热损伤热损伤其他相关并发症1、术中出血：尤其是较大血管损伤引起的出血，是腹腔镜术中的严重并发症之一，是导致中转开腹、术后再剖腹及并发其他手术损伤的主要原因。2、感染：(一)穿刺孔感染 (二）腹腔感染 (三)坏死性筋膜炎3、下肢深静脉淤血和血栓形成：与手术体位以及气腹压力相关4、腹腔镜胆囊切除手术中发生胆心反射5、COPD患者术后出现呼碱1、达芬奇手术机器人2、远程控制机器人手术3、经自然腔道内镜手术（NOTES）指经自然腔道(胃、直肠或阴道)置入软性内镜，通过自然腔道的切口进入腹腔进行手术微创时代的未来微创时代的未来谢谢大家的聆听！1 1、局部创伤小：、局部创伤小： 小切口、不牵拉和有套管保护 手不进入腹腔 2 2、出血量少；、出血量少；3 3、手术时间缩短；、手术时间缩短；4 4、全身反应轻：、全身反应轻： 手术创伤引起的全身反应主要表现在(1)神经体液系统；(2)免疫系统； (3)脏器功能的恢复。5 5、脏器功能恢复快、脏器功能恢复快微创手术的优点？学习要点学习要点