分娩镇痛的现状和差距课件.ppt
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1、分娩镇痛的差距与现状解读深圳远东妇产医院麻醉科 刁敏锐提纲:n自然分娩的生理特点n分娩镇痛的意义n分娩镇痛的现状n分娩镇痛-提高围产医学质量n国内与国外产科镇痛的差距n分娩镇痛的实施自然分娩的生理特点自然分娩的过程 n第一产程指从有规律的宫缩到宫口开全,初产妇大概要经历 11 - 12 小时n第二产程指从宫口开全到胎儿娩出的时间。 n第三产程,指胎儿娩出到胎盘娩出,一般 5 - 15 分钟 n现在随着人文化、人性化的发展,又有第四产程一说,指产后两小时,称为第四产程 产痛的机理n产痛的特点是间歇性疼痛,持续性加重n产痛主要源于宫缩,宫缩时疼痛,宫缩后缓解,这是产痛的典型特点n在第一产程宫口开大
2、到 7 8cm 时,产痛最明显 分娩疼痛的程度 15% 轻度疼痛 35% 中等程度的疼痛 50% 剧烈疼痛,难以忍受(其中20% 感到极其严重的疼痛, 甚至可达 “痛不欲生”的地步) 6% 轻度疼痛50%50% 明显疼痛44%44% 疼痛难忍, “痛不欲生” 的地步分娩疼痛的特点 分娩疼痛是“生理性疼痛” 属“急性疼痛”范畴 疼痛历时时间长,可长达1020多个小时 节律性 疼痛程度严重,仅次于烧灼性疼痛,位居 第二位 随着产程的进展,疼痛进行性加剧 分娩结束,产痛缓解第一产程n第一产程的疼痛,伤害性刺激主要来源于宫缩和宫口的扩张,传递到胸 10 - 腰 1 脊神经,所以产妇会感受到疼痛n第一产
3、程在胎头下降过程中,对周围脏器的产生压力和牵拉,也是伤害性刺激的来源,所以第一产程是内脏痛n内脏痛的特点是产痛性质诉说不清,产痛的部位游离不定,产妇感觉肚子痛、腰痛、大腿痛等,这是内脏痛的特点 第二产程n第二产程伤害性刺激主要源于胎先露对骨产道和软产道的扩张压迫,伤害性刺激经过阴部神经传递到骶 2 - 骶 4 的脊神经,产生疼痛的传导n第二产程的疼痛属于比较典型的躯体痛。疼痛性质非常明确,产妇会说刀割样的锐痛,疼痛部位也非常精确n第三产程和第四产程,疼痛轻微 产痛的危害n产痛可以导致产妇情绪紧张、焦虑、恐惧、大喊大叫、不合作、进食减少 n产痛也可以引起宫缩乏力,导致产程延长n产妇的氧耗增加。宫
4、缩时氧耗是不宫缩时的5倍n产妇能量消耗过多可以导致精神疲惫、情绪低落,也可以导致宫缩乏力等 n剧烈的产痛,可以刺激应激反应,使儿茶酚胺类的激素释放增多,抑制宫缩,导致产程延长,导致子宫动脉收缩性的胎儿宫内窘迫 为什么要分娩镇痛n分娩疼痛是大部分产妇一生中所遇到的最剧烈的疼痛,子宫收缩使产妇每分钟通气量增加3-4倍,可能导致低碳酸血症,引起胎儿酸碱平衡紊乱,导致胎儿窘迫等n产妇儿茶酚胺释放,抑制体内催产素的生成和释放,抑制子宫收缩,产程延长,剖宫产率居高不下,为了提高围产医学质量,分娩镇痛势在必行 国内现状令人担忧! 椎管内阻滞的分娩镇痛率 1% 全国累计例数95% n美国麻醉医师协会和美国妇产
5、协会达成了共识,认为只要产妇有止痛的要求就可以实施分娩镇痛,而椎管内麻醉通常是优先的选择 n美国妇产学院(ACOG)分娩镇痛委员会指出腰段硬膜外镇痛是目前最为有效和最佳的分娩镇痛方法,也是迄今为止应用最多的镇痛方法,它已作为评价其他产科镇痛方法的金标准n腰硬联合镇痛的目前研究认为,这是一种安全有效的分娩镇痛方法权威机构观点分娩镇痛的现状分娩镇痛的中外对比分娩镇痛率n美国85%n英国90%n南京市妇幼接近100%n深圳远东妇儿科医院35%(2015年)n全国小于1%影响无痛分娩的原因n科普知识少-孕产妇和家属对无痛分娩的认知程度 n助产知识更新不及时,改进助产技术不到位n医疗环境差-产科医生和助
6、产士为了避免医疗纠纷n迷信-择时的风气n其他因素:团队合作对产程的影响u较大样本的产科论文表明,硬膜外或腰麻硬膜外联合镇痛的分娩镇痛可使缩宫素使用比率增加,其中联合镇痛组和硬膜外组产妇镇痛后活跃期分别延长84min和116min,第二产程分别延长13min和14min 产程延长未超出允许范围产程延长未超出允许范围 刘玉洁等刘玉洁等. 中华妇产科杂志,中华妇产科杂志,2005,40:3725.镇痛对宫缩影响的认识n现在经研究,如果是腰 - 硬联合,打了腰麻的前 30 分钟之内对宫缩还是有一定影响,甚至胎心会有所下降,但没有数据显示对分娩的安全性有影响n镇痛后缩宫素的用量增加镇痛对胎心影响的认识n
7、胎儿心动过缓一般是短暂性的,在5-8min内缓解,一项回顾性研究报道了1240接受区域分娩镇痛(大多为CSE)的患者和1104例接受全身用药或没有镇痛的患者,结果显示剖宫产率没有显著差异,分别是1.3%和1.4%。-摘自米勒麻醉学第七版镇痛对母婴安全性影响的认识 n通过大量的临床观察和数据表明,现行的分娩镇痛方法对孕妇是安全有效的,通过大量的观察和严密的监测,现行的分娩镇痛方法对胎儿没有不利的影响 镇痛对分娩影响的认识(1) 对剖宫产率的影响对剖宫产率的影响 :n总体趋于一致的认为,通过随机双盲的荟萃分析,椎管内分娩镇痛不会增加剖宫产率 第一产程停滞的危险因素第一产程停滞的危险因素 n1 、主
8、要危险因素 ( 1 )羊膜早破 ( OR = 3.8, 95% CI 3.2-4.5 ) ( 2 )初产妇 ( OR = 3.8, 95% CI 3.3-4.3 ) ( 3 )引产 ( OR = 3.3, 95% CI 2.9-3.7 ) ( 4 )产妇年龄 35 ( OR = 3.0, 95% CI 2.6-3.6 ) n2 、次要危险因素 ( 1 )胎儿体重 4Kg ( OR = 2.2, 95% CI 1.8-2.7 ) ( 2 )妊娠高血压 ( OR = 2.1, 95% CI 1.8-2.6 ) ( 3 )羊水过多 ( OR = 1.9, 95% CI 1.5-2.3 )( 4 )硬
9、膜外镇痛 ( OR = 1.6, 95% CI 1.4-1.8 ) ( 5 )妊娠期糖尿病 ( OR = 1.4, 95% CI 1.1-1.7 ) 镇痛对分娩影响的认识(2)镇痛对分娩影响的认识(3) 第二产程胎头下降停滞危险因素第二产程胎头下降停滞危险因素 n1 、主要危险因素 ( 1 )初产妇 ( OR = 7.8, 95% CI 6.9-7.8 ) ( 2 )婴儿体重 4Kg ( OR = 2.3, 95% CI 1.9-2.8 ) ( 3 )硬膜外镇痛 ( OR = 1.8, 95% CI 1.6-2.0 ) ( 4 )羊水过多 ( OR = 1.6, 95% CI 1.3-2.0
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