会阴切开及会阴裂伤修复技术与缝合材选择指南-pp课件.ppt
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1、1产房产房 韩世宝韩世宝会阴切开及会阴裂伤修复技术会阴切开及会阴裂伤修复技术与缝合材料选择指南与缝合材料选择指南(2019)2会阴切开术是一种在第二产程后期切开会阴以扩大产道的会阴切开术是一种在第二产程后期切开会阴以扩大产道的手术方法手术方法, ,可追溯到可追溯到1717世纪。会阴切开术曾被认为是以一个世纪。会阴切开术曾被认为是以一个直的、整洁的外科切口代替经常发生的直的、整洁的外科切口代替经常发生的, ,不整齐的会阴裂伤不整齐的会阴裂伤。既可扩大产道出口。既可扩大产道出口, ,加快产程加快产程, ,又能避免严重的会阴裂伤又能避免严重的会阴裂伤、保护盆底功能、保护盆底功能, ,而且会阴切口清洁
2、、整齐更易于修补,相而且会阴切口清洁、整齐更易于修补,相对自然裂伤更易愈合对自然裂伤更易愈合, ,并一度作为初产妇阴道分娩的常规手并一度作为初产妇阴道分娩的常规手术。然而,大量循证医学证据表明术。然而,大量循证医学证据表明, ,会阴切开术不仅本能达会阴切开术不仅本能达到上述目的到上述目的, ,反而与产妇阴损伤、盆底功能障碍、产后性功反而与产妇阴损伤、盆底功能障碍、产后性功能障碍感染能障碍感染, ,疼痛、出血等近远期并发症密切相关。因此疼痛、出血等近远期并发症密切相关。因此, ,世界卫生组织世界卫生组织(WHO)(WHO)建议将会阴切开率控制在建议将会阴切开率控制在10%10%左右。左右。历史历
3、史3发展发展助产士是产妇自然分娩接产及会阴缝合修复的主要人员。助产士是产妇自然分娩接产及会阴缝合修复的主要人员。为了规范会阴切开术及会阴裂伤修补术在临床的应用为了规范会阴切开术及会阴裂伤修补术在临床的应用, ,中国中国妇幼保健协会助产士分会在参考中华医学会妇产科学分会妇幼保健协会助产士分会在参考中华医学会妇产科学分会, ,美国妇产科杂志美国妇产科杂志(ACOG)(ACOG)及英国国际妇产科杂志及英国国际妇产科杂志(BJOG)(BJOG)等在国等在国内外相关指南的基础上内外相关指南的基础上, ,组织专家制定本指导以指导助产士组织专家制定本指导以指导助产士临床实践。临床实践。4意义意义 本指南基于
4、目前可获得的最住临床实践证据而成本指南基于目前可获得的最住临床实践证据而成, ,涵盖了会涵盖了会阴切开术会阴裂伤阴切开术会阴裂伤. .会阴缝合修复及缝合材料选择三方面内会阴缝合修复及缝合材料选择三方面内容容, ,是助产士进行自然分娩接产及会阴缝合修复的临床决策是助产士进行自然分娩接产及会阴缝合修复的临床决策。参考工具。可用于。参考工具。可用于: :提供临床自然分娩接产及会阴缝合提供临床自然分娩接产及会阴缝合修复的指导意见修复的指导意见制定循证接产实践方案制定循证接产实践方案; ;制定相应的评制定相应的评价标准价标准: :规范培训助产士规范培训助产士, ,作为辅助工具作为辅助工具, ,本指南不能
5、取代本指南不能取代临床决策助产需要结合具体临床情况执行。临床决策助产需要结合具体临床情况执行。561.1原则原则(1)(1)充分评估产妇和胎几情况。充分评估产妇和胎几情况。(2)(2)严格把握会阴切开术的指征除非存在明确的指征严格把握会阴切开术的指征除非存在明确的指征, ,不主不主张常规应用会阴切开术张常规应用会阴切开术(3)(3)切开的目的只能是减少产妇组织损伤和避免胎儿损伤切开的目的只能是减少产妇组织损伤和避免胎儿损伤, ,不得以方便操作或其他理由手术不得以方便操作或其他理由手术(4)(4)正确选择会阴切开方式正确选择会阴切开方式, ,程度和时机。程度和时机。71.2评估内容评估内容1.2
6、11.21母亲情况母亲情况1.21.11.21.1全身状况全身状况生命体征、产科情况、辅助检查结果等。生命体征、产科情况、辅助检查结果等。81.2.1.2局部状况局部状况(1)(1)会阴会阴: :重点评估会阴体长度及组织弹性重点评估会阴体长度及组织弹性, ,会阴部有无炎症会阴部有无炎症, ,水肿及瘢痕等皮肤异常情况。水肿及瘢痕等皮肤异常情况。(2)(2)骨盆底骨盆底: :重点评估骨盆底有无异常情况重点评估骨盆底有无异常情况, ,如巴氏腺囊肿如巴氏腺囊肿, ,肛肛管直肠周围脓肿管直肠周围脓肿, ,阴道直肠痿等损伤及功能障碍性疾病。阴道直肠痿等损伤及功能障碍性疾病。91.22胎儿情况胎儿情况 孕周
7、孕周, ,胎儿大小胎儿大小, ,胎方位及头盆是否相称等情况。胎方位及头盆是否相称等情况。101.2.3会阴切开的适应证和禁忌证会阴切开的适应证和禁忌证 (1)适应证适应证:会阴组织弹性差会阴组织弹性差:过紧过紧(充分扩张仍不足充分扩张仍不足以娩出胎头以娩出胎头)水肿或脆性增加、瘢痕等水肿或脆性增加、瘢痕等,估计分娩估计分娩时会阴撕裂不可避免者时会阴撕裂不可避免者;因母儿有病理情况急需结因母儿有病理情况急需结束分娩者;产钳或胎头负压吸引器助产者束分娩者;产钳或胎头负压吸引器助产者(视母胎视母胎情况和手术者经验决定情况和手术者经验决定),早产胎头明显受压者。早产胎头明显受压者。11(2)禁忌证禁忌
8、证:死胎分娩死胎分娩:不能经阴通分娩者。不能经阴通分娩者。上述适应证和禁忌证并非绝对指征上述适应证和禁忌证并非绝对指征,因此因此,应应在充分评估母儿情况基础上依照原则进行在充分评估母儿情况基础上依照原则进行决策决策121.3方法方法1.3.1麻醉麻醉(1)阴部神经阻滞麻醉阴部神经阻滞麻醉:将麻醉药注入阴部神经结将麻醉药注入阴部神经结周围周围,阻断其冲动向中枢传导阻断其冲动向中枢传导,达到镇痛效果。适达到镇痛效果。适用于会阴切开术、会阴裂伤修补术及阴道手术助用于会阴切开术、会阴裂伤修补术及阴道手术助产前。可单独使用产前。可单独使用,也可与会阴局部浸润麻醉方法也可与会阴局部浸润麻醉方法联合使用联合
9、使用13(2)会阴局部浸润麻醉会阴局部浸润麻醉:将麻醉药注入欲行会将麻醉药注入欲行会阴切开部位的皮肤及皮下组织阴切开部位的皮肤及皮下组织,阻断神经末阻断神经末稍冲动向中枢传导稍冲动向中枢传导,达到镇痛效果。适用于达到镇痛效果。适用于较表浅的会阴裂伤修补术较表浅的会阴裂伤修补术,会阴切开术或其会阴切开术或其他麻醉方式效果不佳时的补充麻醉。他麻醉方式效果不佳时的补充麻醉。14(3)硬膜外麻醉硬膜外麻醉:仅针对已实施硬膜外镇痛分饺仅针对已实施硬膜外镇痛分饺的产妇的产妇,可于会阴切开术前或会阴裂伤修复术可于会阴切开术前或会阴裂伤修复术前注入适量麻醉剂以减轻产妇切开或缝合时前注入适量麻醉剂以减轻产妇切开
10、或缝合时的疼痛。的疼痛。15 1.3.2切开切开 (1)会阴正中切开会阴正中切开:沿会阴后联合正中垂直切开。切沿会阴后联合正中垂直切开。切开的组织包括处女模、会阴中心腱开的组织包括处女模、会阴中心腱,皮肤及皮下组皮肤及皮下组织阴道黏膜,球海绵体肌。织阴道黏膜,球海绵体肌。16(2)会阴侧斜切开会阴侧斜切开:左右均可左右均可,临床上以左绸切开多见临床上以左绸切开多见,自会阴后联合中线向左或后旁开自会阴后联合中线向左或后旁开45切开会阴切开会阴,如如会阴高度膨隆时、切开角度应增大至会阴高度膨隆时、切开角度应增大至60,长度约长度约35cm。切开组织包括处女膜、阴道黏膜及黏膜。切开组织包括处女膜、阴
11、道黏膜及黏膜组织组织,皮肤及皮下脂组织皮肤及皮下脂组织,球海绵体肌球海绵体肌.会阴浅横肌、会阴浅横肌、会阴深横肌、肛提肌内侧纤维。会阴深横肌、肛提肌内侧纤维。17 会阴切开的时机会阴切开的时机,以胎头拨露后着冠前以胎头拨露后着冠前,会阴高度扩会阴高度扩张变薄时张变薄时,于宫缩开始会阴部张力增加时切开于宫缩开始会阴部张力增加时切开,切开后切开后12次宫缩即能娩出胎儿为宜。若切开过早次宫缩即能娩出胎儿为宜。若切开过早,易导致创易导致创面出血多。切口暴露时间长面出血多。切口暴露时间长,增加感染发生的可能增加感染发生的可能;若切若切开过迟开过迟,可能会阴裂伤已经发生。可能会阴裂伤已经发生。1.4切开时
12、机切开时机182.1原则原则 (1)止血止血 (2)逐层缝合逐层缝合,恢复损伤组织解剖关系。恢复损伤组织解剖关系。 3)充分暴露充分暴露,直视下操作。直视下操作。 (4)尽量缩短缝合时间,减少进出针次数及缝线在组织尽量缩短缝合时间,减少进出针次数及缝线在组织中的留存。中的留存。2会阴切开缝合与裂伤修复会阴切开缝合与裂伤修复192.2评估评估 (1)组织伤的程度组织伤的程度,包括切口是否延伸和自然裂伤包括切口是否延伸和自然裂伤 (2)会阴裂伤程度判断会阴裂伤程度判断:2015年英国皇家妇产科协会年英国皇家妇产科协会(RCOG)及国际尿控协会及国际尿控协会(ICI)采用会阴撕裂新标准采用会阴撕裂新
13、标准,将会阴撕裂分为将会阴撕裂分为4度度:1度裂伤度裂伤:会阴部皮肤和会阴部皮肤和(或或)阴道黏颗损伤阴道黏颗损伤:度裂伤度裂伤:伴伴有会阴部肌肉损伤有会阴部肌肉损伤,但未伤及肛门括约肌但未伤及肛门括约肌:度裂伤度裂伤:损伤累损伤累及肛门括约肌及肛门括约肌,分分3个亚型个亚型: a:肛门外括约肌肛门外括约肌(EAS)裂伤裂伤深度深度50%。 b:EAS裂伤深度裂伤深度50%。 c:EAS和肛和肛门内括约肌门内括约肌(IAS)均受损;均受损;度裂伤度裂伤:肛门内外括约肌均受损肛门内外括约肌均受损并累及直肠黏膜。并累及直肠黏膜。 (3)伤口出血情况伤口出血情况 (4)疼痛情况疼痛情况202.3方法
14、方法 2.3.1会阴切开缝合会阴切开缝合 (1)缝合阴道黏膜及黏膜下组织充分暴露阴道黏膜缝合阴道黏膜及黏膜下组织充分暴露阴道黏膜,识识别切口的顶端别切口的顶端 考虑血管回缩考虑血管回缩,防止血肿形成。防止血肿形成。 (2)缝合会阴肌层及皮下组织逐层缝合肌层及皮下组缝合会阴肌层及皮下组织逐层缝合肌层及皮下组织。织。 (3)缝合皮肤缝合皮肤:充分对合充分对合212.3.2会阴裂伤修复会阴裂伤修复(1)会阴会阴度裂伤缝合度裂伤缝合:按解剖层次逐层修复阴道黏膜按解剖层次逐层修复阴道黏膜及处女膜环方及处女膜环方法同会阴切开缝合。轻微擦伤法同会阴切开缝合。轻微擦伤,如无解剖结构改变如无解剖结构改变,不不出
15、血出血,可不缝合可不缝合(2)会阴会阴度裂伤缝合度裂伤缝合:充分暴露伤口充分暴露伤口,辨清解剖关系辨清解剖关系,逐逐层修复缝合方法同会阴切开缝合层修复缝合方法同会阴切开缝合(3)会阴会阴,度裂伤缝合修复不在本指南讨论范围。度裂伤缝合修复不在本指南讨论范围。223缝合材料选择缝合材料选择3.1原则原则(1)缝合材料不对身体构成伤害包括过敏缝合材料不对身体构成伤害包括过敏,感染和感染和异物留存体内异物留存体内(2)材料提供的张力与组织对合修复所需的张力材料提供的张力与组织对合修复所需的张力相一致。相一致。(3)材料提供的支撑时间与组织愈合时间相一致材料提供的支撑时间与组织愈合时间相一致233.2评
16、估评估3.2.1损伤组织的类型及愈合时间损伤组织的类型及愈合时间(1)皮肤皮肤:组织较薄但很致密组织较薄但很致密,其愈合时间约其愈合时间约57天天,对缝线的反对缝线的反应性敏感应性敏感(2)阴道黏膜及黏膜下层阴道黏膜及黏膜下层:组织较厚且坚韧组织较厚且坚韧,血供丰富血供丰富,其愈合时其愈合时间间约约5-7天天,如对合不良可形成死腔或局部开放腔隙。易形成肉如对合不良可形成死腔或局部开放腔隙。易形成肉芽组织。芽组织。(3)会阴肌层会阴肌层:组织致密且敏感其愈合时间约组织致密且敏感其愈合时间约714天。天。243.2.2缝线特性缝线特性 缝线是缝合修复术中最常用的材料。按缝线在组织缝线是缝合修复术中
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