产后出血预防与处理指南1课件.ppt

1、Obstetrics is bloody business! ! !定义：定义：o产后出血是指胎儿娩出后产后出血是指胎儿娩出后24h24h内出血量内出血量500ml500ml，是目前我国孕产妇，是目前我国孕产妇死亡的首要原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避死亡的首要原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。 分娩后分娩后2424小时内出血超过小时内出血超过500ml500ml 剖宫产后出血超过剖宫产后出血超过1000ml1000ml 分娩后红细胞压积较分娩前降低分娩后红细胞压积

2、较分娩前降低1010以上以上产后出血的原因与高危因素产后出血的原因与高危因素p宫缩乏力宫缩乏力Tone （70%-90%70%-90%） 产道损伤产道损伤Trauma （20%20%） 胎盘因素胎盘因素Tissue （10%10%） 凝血功能障碍凝血功能障碍 Trombin （1%1%）p所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是有些产妇即使未达到产后出血的诊断标更易发生。值得注意的是有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变，如妊娠期高血压疾病、妊娠准，也会出现严重的病理生理改变

3、，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小者等。合并贫血、脱水或身材矮小者等。表表1 1：产后出血的原因与高危因素：产后出血的原因与高危因素 原因原因 病因病因 高危因素高危因素宫缩乏力宫缩乏力 全身因素全身因素 产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等 药物药物 过多使用麻醉剂、镇静剂过多使用麻醉剂、镇静剂 或宫缩抑制剂等或宫缩抑制剂等 产程因素产程因素 急产、产程延长或滞产、试产失败等急产、产程延长或滞产、试产失败等 产科并发症产科并发症 子痫前期等子痫前期等 羊膜腔内感染羊膜腔内感染 胎膜破裂时间长、发热等胎膜破裂时间长、发热等 子

4、宫过度膨胀子宫过度膨胀 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 子宫肌壁损伤子宫肌壁损伤 多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等 子宫发育异常子宫发育异常 双子宫、双角子宫、残角子宫等双子宫、双角子宫、残角子宫等 产道损伤产道损伤 宫颈、阴道宫颈、阴道 急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等 或会阴撕裂或会阴撕裂 剖宫产子宫切口剖宫产子宫切口 胎位不正、胎头位置过低胎位不正、胎头位置过低 延伸或撕裂延伸或撕裂 子宫破裂子宫破裂 前次子宫手术史前次子宫手术史 子宫内翻子宫内翻 多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理

5、不当多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当 胎盘因素胎盘因素 胎盘异常胎盘异常 多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥 胎盘、胎膜残留胎盘、胎膜残留 产次多，既往胎盘粘连史产次多，既往胎盘粘连史 凝血功能障碍凝血功能障碍 血液性疾病血液性疾病 遗传性凝血功能疾病、血小板减少症遗传性凝血功能疾病、血小板减少症 肝脏疾病肝脏疾病 重症肝炎、妊娠急性脂肪肝重症肝炎、妊娠急性脂肪肝 产科产科DIC DIC 羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期 产后出血的

6、诊断产后出血的诊断 o诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机估将丧失抢救时机o失血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此，最好能计算出失失血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此，最好能计算出失血量占总血量的百分数。血量占总血量的百分数。妊娠末期血容量（妊娠末期血容量（L L）的简易计算方法为）的简易计算方法为非孕期体重（非孕期体重（kgkg）7%7%(1(14040) )，或非孕期体重（，或非孕期体重（kgkg）10%10%o失血速度也是反映病情轻重的重要指标失血速度也是反映病情轻重的重要指标WHOWHO产

7、后出血技术小组提出靠临床估计和测量比实际失血量低估产后出血技术小组提出靠临床估计和测量比实际失血量低估30-30-50%50%评估失血量的方法o称重法或容积法称重法或容积法o监测生命体征、尿量和精神状态监测生命体征、尿量和精神状态o体克指数法体克指数法 体克指数体克指数= =心率心率/ /收缩压（收缩压（mmHgmmHg）oHbHb测定：每下降测定：每下降10g/L10g/L，失血约，失血约400-500mL400-500mL。产后出血早期，由于。产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。 表表2 2：产后出血的临床表现：产后出血的

8、临床表现失血量占血容量失血量占血容量 脉搏脉搏 呼吸呼吸 收缩压收缩压 脉压差脉压差 毛细血管毛细血管 尿量尿量 中枢神系统中枢神系统 比例比例% %） （次）（次） （次）（次） 再充盈速度再充盈速度 （ml/hml/h） 症状症状20 30 30 正常正常 20-30 100 20-30 20-30 100 20-30 稍下降稍下降 偏低偏低 延迟延迟 20-30 20-30 不安不安 30-40 120 30-40 30-40 120 30-40 下降下降 低低 延迟延迟 20 40 140 40 40 140 40 显著下降显著下降 低低 缺少缺少 0 0 嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷产后出血

9、的预防产后出血的预防o加强产前保健：产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高加强产前保健：产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。o积极处理第三产程：循证医学研究表明，第三产程积极干预能有积极处理第三产程：循证医学研究表明，第三产程积极干预能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度，积极处理第三产程效降低产后出血量和发生产后出血的危险度，积极处理第三产程包含包含3 3个主要的干预措施个主要的干预措施头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后头位胎儿前肩

10、娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素（，预防性应用缩宫素（aa级证据），使用方法为缩宫素级证据），使用方法为缩宫素10 U10 U肌内注射或肌内注射或5 U 5 U 稀释稀释后静脉滴入，也可后静脉滴入，也可10 U10 U加入加入500 ml500 ml液体中，以液体中，以100-150ml/h100-150ml/h静脉滴注。静脉滴注。（2 2）胎儿娩出后（）胎儿娩出后（45-90 s45-90 s）及时钳夹并切断脐带，有控制的牵拉脐带协助胎盘）及时钳夹并切断脐带，有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出；（娩出；（3 3）胎盘娩出后按摩子宫。产后）胎盘娩出后按摩子

11、宫。产后2 h2 h是发生产后出血的高危时段，密切观是发生产后出血的高危时段，密切观察子宫收缩情况和出血量变化，应及时排空膀胱。察子宫收缩情况和出血量变化，应及时排空膀胱。胎盘娩出后按摩子宫。产后胎盘娩出后按摩子宫。产后2 h2 h是发生产后出血的高危时段，密切观察子宫收缩情是发生产后出血的高危时段，密切观察子宫收缩情况和出血量变化，应及时排空膀胱。况和出血量变化，应及时排空膀胱。产后出血的处理流程产后出血的处理流程o产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级抢救方案。产后、二级和三级抢救方案。产后2h2h出血量

12、出血量400 ml400 ml为预警线，应迅速为预警线，应迅速启动一级急救处理，包括迅速建立两条畅通的静脉通道、吸氧、启动一级急救处理，包括迅速建立两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员呼救、交叉配血，同时积监测生命体征和尿量、向上级医护人员呼救、交叉配血，同时积极寻找原因并进行处理；如果继续出血，应启动相应的二、三级极寻找原因并进行处理；如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。病因治疗是产后出血的最重要治疗，同时兼顾抗休克急救措施。病因治疗是产后出血的最重要治疗，同时兼顾抗休克治疗，并可呼救麻醉科、治疗，并可呼救麻醉科、ICUICU、血液科医师等协助抢救。在抢救产、

13、血液科医师等协助抢救。在抢救产后大出血时，团体协作十分重要。后大出血时，团体协作十分重要。积极处理第三产程按摩子宫宫缩剂使用宫腔水囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝合术子宫血管结扎缝合裂伤清除直径3cm血肿恢复子宫解剖位置人工剥离刮宫等补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等出血量：1500ml求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征和尿量检查血常规、凝血功能，交叉配血积极寻找原因并处理产后2 h内出血400ml预警线：一级急救处理出 血 量 ： 5 0 0 1500ml抗休克治疗扩容给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等宫缩乏力产道损伤胎盘因素凝血功

14、能障碍病因治疗处理线：二级急救处理危重线：三级急救处理继续抗休克和病因治疗呼吸管理容量治疗DIC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等 产后出血的处理原则产后出血的处理原则o一般处理一般处理 应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、产应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、产科上级医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做科上级医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好准备；建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量；进行呼吸好准备；建立静脉双通道维持

15、循环，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查、肝肾功能等）并行动态监测。、凝血功能检查、肝肾功能等）并行动态监测。o针对产后出血原因的特殊处理针对产后出血原因的特殊处理 病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血机病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血机制，针对原因进行积极处理。制，针对原因进行积极处理。l宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理子宫压迫/按

16、摩法应用宫缩剂应用宫缩剂缩宫素：缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物为预防和治疗产后出血的一线药物 缩宫素缩宫素10 U10 U肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后10U10U20U20U加加入入500 ml500 ml晶体液静脉滴注，给药速度应根据患者的反应调整，常规速度晶体液静脉滴注，给药速度应根据患者的反应调整，常规速度为为250ml/h250ml/h，约，约80mU/min80mU/min。 静脉滴注能立即起效，但半衰期短静脉滴注能立即起效，但半衰期短(1(16 min)6 min)，故需持续静脉滴注，故需持续静脉滴注缩官素应用相对安全，大剂最应用可引

17、起高血压、水钠潴留和心血缩官素应用相对安全，大剂最应用可引起高血压、水钠潴留和心血管系统副作用；快速静脉注射未稀释的缩官素，可导致低血压、心动管系统副作用；快速静脉注射未稀释的缩官素，可导致低血压、心动过速和过速和( (或或) )心律失常。心律失常。缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，故缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，故24 h24 h总总量应控制在量应控制在60 u60 u内内l卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇为前列腺素为前列腺素F F22衍生物衍生物(15-(15-甲基甲基FGFFGF22) )引起全子宫协调强有力的收缩引起全子宫协调强有力的收缩用法为用法为

18、250ug(1250ug(1支支) )，深部肌内注射或子官肌层注射，深部肌内注射或子官肌层注射3 min3 min起作用，起作用，30 min30 min达作用高峰，可维持达作用高峰，可维持2 h2 h必要时重复使用，总量不超过必要时重复使用，总量不超过2mg(82mg(8支支) )副反应轻微，偶尔有暂时性的恶心、呕吐等副反应轻微，偶尔有暂时性的恶心、呕吐等l米索前列醇米索前列醇系前列腺素系前列腺素ElEl的衍生物，可引起全子宫有力收缩的衍生物，可引起全子宫有力收缩应用方法：米索前列醇应用方法：米索前列醇200200600 pug600 pug顿服或舌下给药顿服或舌下给药副作用：恶心、呕吐、腹

19、泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动副作用：恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾脏病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过性心、肝、肾脏病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。敏体质者禁用。手术治疗：上述处理效果不佳时，可根据患者情况，医师的熟练手术治疗：上述处理效果不佳时，可根据患者情况，医师的熟练程度选用下列手术方法。程度选用下列手术方法。l宫腔填塞：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选宫腔填塞：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中选用纱条填塞。宫腔填塞后应密切观察出血量用水囊压迫

20、，剖宫产术中选用纱条填塞。宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能的状况、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置2448 h2448 h取出，要注意预防感染。取出，要注意预防感染。 lB-LynchB-Lynch缝合：适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，缝合：适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压观察手法按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压观察出血量是否减少以估计出血

21、量是否减少以估计B-LynchB-Lynch缝合成功止血的可能性，应用可吸收线缝缝合成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。合。B-LynchB-Lynch术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。如合并止血功能异常，除手术外，需补充凝血因子应掌握手术适应证。如合并止血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。等。l盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。子宫血管结扎适用盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。子宫血管结扎适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经于难治性产后出血，尤其是

22、剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐五步宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐五步血管结扎法：单侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉上行支结扎；子血管结扎法：单侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉上行支结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢子宫血管吻合支结扎；双侧卵巢子宫血管宫动脉下行支结扎；单侧卵巢子宫血管吻合支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇吻合支结扎。髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血产科

23、医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉，必须肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。1 1：单侧子宫动脉上行支结扎；：单侧子宫动脉上行支结扎；2 2：双侧子宫动脉上行支结扎；：双侧子宫动脉上行支结扎；3 3：子宫动脉下行支结扎：子宫动脉下行支结扎 图图2 2 子宫血管结扎步骤示意图子宫血管结扎步骤示意图l经导管动脉栓塞术（经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolizatio

24、n, TAEtranscatheter arterial embolization, TAE）：）：适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括宫缩乏力、产道适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括宫缩乏力、产道裂伤和胎盘因素等），生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜裂伤和胎盘因素等），生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的搬动的患者；合并有其他脏器出血的DICDIC；严重的心、肝、肾和凝血功能；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。障碍；对造影剂过敏者。 l子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次全子宫切除子宫切除术

25、：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。操作注意事项：由，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移钳夹、切断、下移”, ,直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。子宫切除后如盆腔广泛渗血，用纱条填塞止血并积极纠正凝血功能。子宫切除后如盆腔广泛渗血，用纱条填塞止血并积极纠正凝血功能。l产道损伤的处理：应在良好的照明下产道损伤的处理：应

26、在良好的照明下, ,查明损伤部位查明损伤部位, ,注意有无多注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过撕裂顶端处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过撕裂顶端0.5 cm0.5 cm缝合。血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿压迫缝合。血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿压迫止血，止血，242448 h48 h后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。保守治疗。子宫内翻：如子宫内翻及时发现，产妇无严重性休克或出血，子宫颈环子宫内翻：如子宫内翻及时发现，产妇无严重性休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还

27、纳（必要时可麻醉后还纳），还纳后尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时可麻醉后还纳），还纳后静脉点滴缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改静脉点滴缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹部子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。为经腹部子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。子宫破裂：立即开腹行手术修补术或行子宫切除术。子宫破裂：立即开腹行手术修补术或行子宫切除术。l3 3胎盘因素的处理：胎盘因素的处理：胎盘未娩出活动出血可立即行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法胎盘未娩出活动出血可立即行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要

28、正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。胎盘胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。胎盘胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。植入性胎盘：胎盘植入伴活动性出血者采用子宫局部楔形切除或子宫切植入性胎盘：胎盘植入伴活动性出血者采用子宫局部楔形切除或子宫切除术。除术。l 凝血功能障碍的处理：一旦确诊应迅速补充凝血功能障碍的处理：一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子。相应的凝血因子。血小板：血小板低于（血小板：血小板低于（20205050）109/L109/L或血小板降低出现不可控制渗血或血小板降低出现不可

29、控制渗血时使用。时使用。新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于68 h68 h内分离血浆并快速冰冻，几乎保内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量1015ml/kg1015ml/kg。冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于高于150mg/dl150mg/dl不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为11.5U/1011.5U/10体重。体重。纤维蛋白原：输入纤维蛋白原纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g1g可提升血液中纤维蛋白原可提升血液中纤维蛋白原25g/L25g/L，1 1 次可次可输入纤维蛋白原输入纤维蛋白原24g24g。