产道异常和产后出血-妇产科学精品课件.ppt

1、Birth canal abnormalityBirth canal abnormality） 骨产道异常骨产道异常 软产道异常软产道异常（ 狭窄骨盆狭窄骨盆（pelvic contraction） 骨盆形态异常骨盆形态异常 骨盆经线异常骨盆经线异常n 分类分类 (classification)临床表现临床表现 (Clinical manifestation)诊断诊断 (diagnosis)母儿影响母儿影响（effect)处理处理（management) 骨盆径线过短或形骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍通过的限度，阻碍胎先露部下降

2、，影胎先露部下降，影响产程顺利进展响产程顺利进展骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆畸形骨盆 分级分级: : 级（临界性狭窄）级（临界性狭窄）: :骶耻外径骶耻外径18cm,18cm,入口前后径入口前后径10cm10cm，可可自然分娩自然分娩; ; 级（相对性狭窄）级（相对性狭窄）: :骶耻外径骶耻外径16.5 16.5 17.5cm,17.5cm,入口前入口前后径后径8.58.59.5 cm9.5 cm，可，可试产试产; ; 级（绝对性狭窄）级（绝对性狭窄）: :骶耻外径骶耻外径16.0cm,16.0cm,入

3、口前后径入口前后径8.0 cm,8.0 cm,必行必行剖宫产剖宫产。 单纯扁平骨盆单纯扁平骨盆（simple flat pelvis)： 佝偻病性扁平骨盆佝偻病性扁平骨盆(rachitic flat pelvis)(二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄 分级：分级： 级级( (临界性狭窄临界性狭窄):):坐骨棘间径坐骨棘间径10 cm,10 cm,坐骨结节间径坐骨结节间径7.5 7.5 cm; cm; 级级( (相对性狭窄相对性狭窄):):坐骨棘间径坐骨棘间径8.5 8.5 9.5cm, 9.5cm, 坐骨结坐骨结节间径节间径6.06.07.0 cm; 7.0 cm; 级级

4、( (绝对性狭窄绝对性狭窄):):坐骨棘间径坐骨棘间径8.0 cm, 8.0 cm, 坐骨结节间坐骨结节间径径5.5 cm5.5 cm。 男性骨盆男性骨盆 （漏斗骨盆（漏斗骨盆 ) ) funnel shaped pelvis 类人猿性骨盆类人猿性骨盆 （横径狭窄骨盆（横径狭窄骨盆) ) Transversely contracted pelvis特点：特点： 入口正常入口正常 中骨坐骨棘中骨坐骨棘10cm10cm 坐骨结节坐骨结节9cm9cm 耻骨弓耻骨弓9090度度 出口横径出口横径+ +后矢状径后矢状径15cm0.05（1）与（）与（3）相比，）相比，P0.01（2）与（）与（3）相比，

5、）相比，P0.01 1999.1 1999.12 4.4.早吸吮和乳头刺激早吸吮和乳头刺激胎儿娩出后用手指或电动振动器刺激双侧乳头胎儿娩出后用手指或电动振动器刺激双侧乳头胎儿娩出后早吸吮，吸吮乳头胎儿娩出后早吸吮，吸吮乳头3030分钟分钟 当哺乳或刺激乳头的时候，这种强效的刺激因素，当哺乳或刺激乳头的时候，这种强效的刺激因素，可反射性兴奋下丘脑的神经核而可反射性兴奋下丘脑的神经核而促使垂体后叶促使垂体后叶 Oxytocin的释放的释放；从而缩短第三产程、减少产；从而缩短第三产程、减少产后出血量及产后出血的发生率；后出血量及产后出血的发生率； Oxytocin又能使乳腺的肌上皮细胞收缩而促进又能

6、使乳腺的肌上皮细胞收缩而促进乳汁从腺泡及导管排出，又有利于母乳喂养。乳汁从腺泡及导管排出，又有利于母乳喂养。 4.早吸吮和乳头刺激早吸吮和乳头刺激 据对据对19921992年年8 8月至月至19921992年年1212月在辽宁省彰武县正常月在辽宁省彰武县正常分娩、非高危妊娠的分娩、非高危妊娠的300300例例产妇进行产后出血的前产妇进行产后出血的前瞻性研究。瞻性研究。 其中其中200200例为实验组例为实验组，当胎儿前肩娩出后刺激双侧，当胎儿前肩娩出后刺激双侧乳头以增强子宫收缩；另选条件相似的乳头以增强子宫收缩；另选条件相似的100100例产妇例产妇为对照，不作任何干预，对比第三产程时间及产为

7、对照，不作任何干预，对比第三产程时间及产后后2 2小时和产后小时和产后2424小时的出血量小时的出血量 结果证明：胎儿前肩娩出后刺激乳头结果证明：胎儿前肩娩出后刺激乳头能减少产后能减少产后出血发生率出血发生率，对照组产后出血发生率为，对照组产后出血发生率为20%20%，刺激，刺激乳头组产后出血率仅为乳头组产后出血率仅为10.51%10.51%，二组差异显著，二组差异显著，P0.05P0.05。 5. 5.补充钙剂补充钙剂机理：机理：子宫收缩靠收缩蛋白，收缩蛋子宫收缩靠收缩蛋白，收缩蛋白由肌凝蛋白和肌纤蛋白结合而成，白由肌凝蛋白和肌纤蛋白结合而成，其结合靠肌凝蛋白轻链激酶，它由其结合靠肌凝蛋白轻

8、链激酶，它由钙激活钙激活，从而导致肌凝蛋白和肌纤，从而导致肌凝蛋白和肌纤蛋白结合。蛋白结合。方法：方法：在使用宫缩剂的同时可用在使用宫缩剂的同时可用10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml静脉注射。静脉注射。 6.一氧化氮合酶（一氧化氮合酶（NOSNOS）抑制剂）抑制剂 机理：机理： NO是血管舒张因子，是血管舒张因子，NO和和NOS的增高与子宫平滑肌收缩的增高与子宫平滑肌收缩弛缓呈正相关弛缓呈正相关 方法：方法： 地塞米松地塞米松 10mg iv10mg iv 七、处理（七、处理（ management ） 治疗原则：治疗原则： 1.1.补充血容量及纠正休克补充血容量及纠正休克 2.

9、2.制止出血制止出血 3.3.预防感染预防感染 治疗方法：治疗方法：（一）（一）补充血容量及纠正休克补充血容量及纠正休克 保持静脉通路保持静脉通路 补充新鲜血补充新鲜血 补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐 根据中心静脉压进行补液根据中心静脉压进行补液 应用调节血管紧张度的药物：多巴胺应用调节血管紧张度的药物：多巴胺 纠正酸中毒纠正酸中毒 （二）制止出血方法（二）制止出血方法 针对出血原因：针对出血原因：1.1.子宫收缩乏力：子宫收缩乏力： 2.2.胎盘因素：胎盘因素： 3.3.软产道损伤：软产道损伤： 4.4.凝血机制障碍：凝血机制障碍： 剖宫产术中大出血：剖宫产

10、术中大出血： 晚期产后出血：晚期产后出血： 1. 1.子宫收缩乏力子宫收缩乏力 手法按摩子宫手法按摩子宫 应用应用宫缩剂宫缩剂 宫腔填塞纱布宫腔填塞纱布 血管结扎术血管结扎术 纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶） 介入栓塞介入栓塞 子宫切除子宫切除（1）手法按摩子宫）手法按摩子宫 （2）宫缩剂）宫缩剂不同途径给缩宫素（不同途径给缩宫素（Oxytocin) )：iv、 ivdrop 、宫体宫体im麦角新碱和缩宫素的联合应用：宫体麦角新碱和缩宫素的联合应用：宫体im前列腺素前列腺素的应用：的应用：PG05（肛塞、阴道、口含（肛塞、阴道、口含米索前列醇米索前列醇 宫腔纱布填塞宫腔

11、纱布填塞术术（3） （4）血管结扎术）血管结扎术 子宫动脉结扎术子宫动脉结扎术 子宫动脉上行支结扎术子宫动脉上行支结扎术 子宫卵巢动脉吻合支结扎术子宫卵巢动脉吻合支结扎术 髂内动脉结扎术髂内动脉结扎术 盆腔血管结扎盆腔血管结扎术术 子宫动脉上行支缝扎术子宫动脉上行支缝扎术 髂内动脉结扎髂内动脉结扎术术 （5 5）纤维蛋白封闭剂（）纤维蛋白封闭剂（FGFG、医用生物蛋白胶）、医用生物蛋白胶）机理：机理：模拟人体自身凝血反应的最后阶段模拟人体自身凝血反应的最后阶段而起作用的一种现代生物产品，当各成而起作用的一种现代生物产品，当各成分混合后，凝血酶将纤维蛋白原水解成分混合后，凝血酶将纤维蛋白原水解成

12、纤维蛋白单体，并在纤维蛋白单体，并在因子、因子、CaCa2+2+的的作用下聚集形成稳定的作用下聚集形成稳定的纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体作用：作用：生物止血、封闭组织创面生物止血、封闭组织创面方法：方法：快速喷注入宫腔，并将喷快速喷注入宫腔，并将喷 有有FG的湿纱布迅速填塞宫腔的湿纱布迅速填塞宫腔（6 6）选择性血管造影栓塞术）选择性血管造影栓塞术 选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术，代替了传统的开腹手术（髂内动脉技术，代替了传统的开腹手术（髂内动脉结扎术和子宫切除术），可以结扎术和子宫切除术），可以避免开腹手避免开腹手术创伤术创伤 保留再生育保留再生

13、育能力的丧失，保留了生育功能能力的丧失，保留了生育功能及子宫的内分泌功能，及子宫的内分泌功能， 还能减少孕产妇由于输血所造成的经济负还能减少孕产妇由于输血所造成的经济负担，同时还具有担，同时还具有微创、迅速、安全、高效微创、迅速、安全、高效和并发症少和并发症少等优点是近年来治疗产等优点是近年来治疗产 后大出血的一种较为理想的新方法。后大出血的一种较为理想的新方法。 定定 义义 应用导管等器材在血管内实施一系列的应用导管等器材在血管内实施一系列的治疗措施，如药物灌注、血管栓塞等从治疗措施，如药物灌注、血管栓塞等从而对疾病进行治疗的一种方法。而对疾病进行治疗的一种方法。 Seldinger于于19

14、531953年年所创立的经皮血管所创立的经皮血管穿刺技术是现代血管性介入诊疗技术的穿刺技术是现代血管性介入诊疗技术的基石。基石。 适应证适应证各种原因致子宫出血经保守治疗无效者各种原因致子宫出血经保守治疗无效者 各种原因引起的各种原因引起的难治性产后出血难治性产后出血 妇科恶性肿瘤所致出血妇科恶性肿瘤所致出血及放疗后并发出血及放疗后并发出血 宫颈妊娠宫颈妊娠所致妊娠病灶出血所致妊娠病灶出血 妇科手术后出血、外伤出血妇科手术后出血、外伤出血 禁忌证禁忌证 穿刺部位感染穿刺部位感染 严重凝血机制异常严重凝血机制异常 妇科急、慢性炎症未能控制妇科急、慢性炎症未能控制 心、肝、肾等重要器官严重功能障碍

15、心、肝、肾等重要器官严重功能障碍 恶性肿瘤全身转移等恶性肿瘤全身转移等 术术 式式 经皮经皮双髂内动脉双髂内动脉动脉栓塞动脉栓塞/ /灌注化疗栓塞术灌注化疗栓塞术 经皮经皮双子宫动脉双子宫动脉动脉栓塞动脉栓塞/ /灌注化疗栓塞术灌注化疗栓塞术 经皮经皮双卵巢动脉双卵巢动脉动脉栓塞动脉栓塞/ /灌注化疗栓塞术灌注化疗栓塞术 栓塞剂的种类栓塞剂的种类短效栓塞剂：短效栓塞剂：在在4848小时内吸收，如自体凝小时内吸收，如自体凝血块、自体组织（肌肉，皮下组织等）。血块、自体组织（肌肉，皮下组织等）。中效栓塞剂：中效栓塞剂：在在4848小时小时-1-1个月内吸收，如个月内吸收，如明胶海绵等。明胶海绵等。

16、长效栓塞剂：长效栓塞剂：在在1 1个月以上吸收，如聚乙烯个月以上吸收，如聚乙烯醇、不锈钢圈、碘油乳剂等醇、不锈钢圈、碘油乳剂等。经皮经皮子宫动脉子宫动脉造造影影经皮经皮双子宫动脉双子宫动脉动脉栓动脉栓塞塞经皮经皮双子宫动脉双子宫动脉动脉栓动脉栓塞塞 （7）子宫切除子宫切除 子宫次全切除子宫次全切除 子宫全切除子宫全切除子宫次切子宫全切 2. 2.胎盘因素胎盘因素 若胎盘已剥离未排出，应若胎盘已剥离未排出，应导尿导尿，按摩子宫，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出。轻拉脐带协助胎盘取出。 胎盘剥离不全或粘连应胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘人工徒手剥离胎盘 胎盘胎膜残留，胎盘胎膜残留，清宫清宫 胎

17、盘嵌顿，胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘麻醉后取出胎盘 胎盘植入，胎盘植入，切除子宫切除子宫 3.软产道损伤及时、准确地修补、缝及时、准确地修补、缝合裂伤合裂伤n宫颈裂伤宫颈裂伤n阴道裂伤阴道裂伤n会阴裂伤会阴裂伤 4.凝血机制障碍 妊娠早期：妊娠早期： 人工流产人工流产 妊娠中、晚期：妊娠中、晚期： 积极治疗祛除病因积极治疗祛除病因 分娩期：分娩期：1.1.针对病因治疗：针对病因治疗：成分输血成分输血 2.2.补充凝血因子：补充凝血因子：输新鲜血输新鲜血 凝血酶原复合物凝血酶原复合物 纤维蛋白原纤维蛋白原 3.3.积极止血：积极止血：宫缩剂宫缩剂 介入介入 子宫切除子宫切除 5. 5.剖宫产术中大出

18、血的处理剖宫产术中大出血的处理n按摩子宫按摩子宫n宫缩剂宫缩剂n子宫局部缝扎止血子宫局部缝扎止血n纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）n宫腔填塞纱布宫腔填塞纱布n血管结扎血管结扎n子宫切除子宫切除 （1 1）子宫局部缝扎止血）子宫局部缝扎止血n子宫子宫浆肌层浆肌层缝合术缝合术n子宫子宫粘肌层粘肌层缝合术缝合术n剖宫产剖宫产切口撕裂切口撕裂缝合术缝合术 子宫粘肌层缝合子宫粘肌层缝合n适应证：适应证：适合子宫迟缓出血适用于前置适合子宫迟缓出血适用于前置 胎盘剥离面出血胎盘剥离面出血n方法：方法： 2号铬制肠线或号铬制肠线或1号可吸收线于号可吸收线于 出血处黏膜层进针，全粘肌层出

19、血处黏膜层进针，全粘肌层 8字缝合字缝合子宫粘肌层缝合子宫粘肌层缝合 适应证：适应证：适合于胎盘附着于子宫体部的适合于胎盘附着于子宫体部的 胎盘早剥、植入性胎盘剥离面胎盘早剥、植入性胎盘剥离面 出血。出血。 方法：方法： 2号铬制肠线或号铬制肠线或1号可吸收线于号可吸收线于 出血处黏膜层进针，全粘肌层出血处黏膜层进针，全粘肌层8 字缝合。字缝合。n胎盘植入者胎盘植入者: :全部性植入者，切除子宫备全部性植入者，切除子宫备血；部分性植入者剥离或切除植入部分，血；部分性植入者剥离或切除植入部分，止血，不能剥离者可保守治疗，约在产止血，不能剥离者可保守治疗，约在产后后50-6050-60天排出辅以超

20、声监测天排出辅以超声监测n切口撕裂者：切口撕裂者：钳夹切口缘，辨清部位，钳夹切口缘，辨清部位，恢复解剖部位，确实缝扎止血。恢复解剖部位，确实缝扎止血。子宫浆肌层缝合子宫浆肌层缝合 6. 6.晚期产后出血的处理晚期产后出血的处理n胎盘胎膜残留：胎盘胎膜残留：大量出血时马上刮宫；术大量出血时马上刮宫；术 中术后抗炎缩宫；血量不大时可先抗炎中术后抗炎缩宫；血量不大时可先抗炎 再清宫。再清宫。n胎盘附着部位复旧不全：胎盘附着部位复旧不全：缩宫抗炎辅以中缩宫抗炎辅以中 药药n剖宫产切口裂开：剖宫产切口裂开：先保守（宫缩剂、抗素）先保守（宫缩剂、抗素） 血量大应及时介入治疗或子宫切除。血量大应及时介入治疗或子宫切除。 （三）预防感染（三）预防感染n原因：原因：产后出血患者机体抗力低下，产后出血患者机体抗力低下， 易合并感染易合并感染n方法：方法：应用广谱抗生素应用广谱抗生素n定义定义 (definition)n病因病因 (etiology)n临床表现临床表现 (Clinical manifestation)n诊断诊断 (diagnosis)n预测预测 n处理处理（management)n预防预防 (prevention)小小 结结 重重 点点n掌握产后出血的掌握产后出血的病因、诊断、预防病因、诊断、预防n熟悉熟悉预测预测和和处理处理