妇产科学-妊娠期高血压疾病课件.ppt

1、简介简介定义定义“妊高征妊高征” 发生于妊娠发生于妊娠20周后，临床上以高血压、蛋白尿为周后，临床上以高血压、蛋白尿为主要表现，可伴有水肿，严重者出现抽搐、昏迷，主要表现，可伴有水肿，严重者出现抽搐、昏迷，甚至死亡。孕产妇死亡四大病因之一。甚至死亡。孕产妇死亡四大病因之一。命名命名 国内外不一，妊高征、子痫前期子痫、孕毒症国内外不一，妊高征、子痫前期子痫、孕毒症等等发病率发病率 全国约全国约9.4%，上海约，上海约5.57%，农村约，农村约10病因病因“妊高征妊高征”好发因素好发因素1.年轻初产妇及高年初产妇。年轻初产妇及高年初产妇。2.体型矮胖者，体重指数体型矮胖者，体重指数0.24者。者。

2、3.营养不良，特别伴有中、重度贫血者。营养不良，特别伴有中、重度贫血者。4.精神紧张、运动过度者。精神紧张、运动过度者。5.有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠者。者。6.双胎、羊水过多、葡萄胎。双胎、羊水过多、葡萄胎。7.冬季及初春寒冷季节和气压升高时。冬季及初春寒冷季节和气压升高时。8.有有“妊高征妊高征”家族史者。家族史者。病因病因“妊高征妊高征”1.发病机理中的两个关键环节：发病机理中的两个关键环节： 滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤2.子宫胎盘缺血学说：子宫胎盘缺血学说： 某种因素（遗传某种因素（遗传/环

3、境）环境） 母胎免疫失调母胎免疫失调 滋养滋养细胞浸润异常细胞浸润异常 血管重铸异常和胎盘浅着床血管重铸异常和胎盘浅着床 胎盘缺血胎盘缺血 毒性因子释放毒性因子释放 过度炎症反应过度炎症反应 全全身血管内皮细胞损伤身血管内皮细胞损伤 子痫前期子痫前期/子痫子痫病因病因“妊高征妊高征”3.免疫学说：免疫学说： 胚胎是一种同种半移植抗原，可引起母体排胚胎是一种同种半移植抗原，可引起母体排斥反应。斥反应。1)HLA的相关性：的相关性：HLA-DR4夫妇共享率高，夫妇共享率高，等位基因等位基因0405基因频率高。基因频率高。2)细胞免疫的改变：细胞免疫的改变：TS 淋巴细胞数量减少，淋巴细胞数量减少，

4、TH/TS比值升高。比值升高。3)免疫复合物的影响：滋养细胞进入母血免疫复合物的影响：滋养细胞进入母血病因病因“妊高征妊高征”4.遗传学说：遗传学说： 遗传模式目前尚无定论，多认为是多基因遗传。遗传模式目前尚无定论，多认为是多基因遗传。也有认为单基因隐性遗传，线粒体遗传。也有认为单基因隐性遗传，线粒体遗传。5.其他学说：其他学说： 凝血与纤溶平衡失调，钙平衡失调，脂代谢异凝血与纤溶平衡失调，钙平衡失调，脂代谢异常等。常等。病理生理变化病理生理变化基本病理生理改变基本病理生理改变 全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛各脏器改变各脏器改变1.脑：脑： 血管源性脑水肿，甚至脑疝形成。脑电图可有癫痫血管源性脑

5、水肿，甚至脑疝形成。脑电图可有癫痫样放电表现。样放电表现。2.肾脏：肾脏： 肾小球肿胀，血管减少，肾血流量和肾小球滤过率肾小球肿胀，血管减少，肾血流量和肾小球滤过率均明显下降。均明显下降。3.肝脏：肝脏： 肝酶升高。肝酶升高。病理生理变化病理生理变化4.心脏：心脏： 冠状动脉痉挛，心脏前负荷和心脏输出量降低，冠状动脉痉挛，心脏前负荷和心脏输出量降低，左心室后负荷升高。左心室后负荷升高。5.血管系统：血管系统： 收缩和舒张平衡失调，收缩和舒张平衡失调，TXA/PGI2，内皮素，内皮素/NO。6.子宫胎盘血管：子宫胎盘血管： 血流灌注减少，急性动脉粥样硬化，导致血流灌注减少，急性动脉粥样硬化，导致

6、IUGR、胎盘早剥。胎盘早剥。分类标准分类标准 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy分类分类1.妊娠期高血压妊娠期高血压 gestational hypertension2.子痫前期子痫前期 preeclampsia （轻度、重度）（轻度、重度）3.子痫子痫 eclampsia 4.慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期 superimposed preeclampsia (on chronic hypertension) 5.妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压 chronic hypertensi

7、on诊断标准诊断标准妊娠期高血压妊娠期高血压 gestational hypertension诊断标诊断标准准1.妊娠期首次发现血压妊娠期首次发现血压140/90mmHg2.无蛋白尿无蛋白尿3.产后产后12周内血压恢复正常周内血压恢复正常4.只有在产后最终确诊只有在产后最终确诊5.可以伴有妊高征其他体征，如，上腹部不适或血小板减少可以伴有妊高征其他体征，如，上腹部不适或血小板减少 诊断标准诊断标准子痫前期子痫前期 preeclampsia 诊断标准诊断标准轻度轻度: :妊娠妊娠20周后周后 BP 140/90mmHg 尿蛋白尿蛋白0.3g/24h 或或 随机尿蛋白随机尿蛋白(+)。无子痫前期的

8、严重表现。无子痫前期的严重表现重度重度: 血压与尿蛋白持续升高血压与尿蛋白持续升高, 发生母体脏器功能不全或胎儿并发症发生母体脏器功能不全或胎儿并发症子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断重度子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断重度 BP 160/110mmHg 尿蛋白尿蛋白2g/24h 或或 随机蛋白随机蛋白+ 新发生的持续性头痛视觉障碍或其他脑神经症状新发生的持续性头痛视觉障碍或其他脑神经症状 持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状 ALT AST上升上升正常值正常值2倍倍 肾功能异常肾功能异常 少尿或血肌酐少尿或血肌酐 106umol/L

9、低蛋白伴胸腔、腹腔积液低蛋白伴胸腔、腹腔积液 血小板降低于血小板降低于100109/L,血钠血钠 溶血溶血 贫血贫血 黄疸黄疸 或或LDH升高升高 心衰心衰 肺水肿肺水肿 FGR或羊水过少或羊水过少 孕孕34周前发病周前发病诊断标准诊断标准子痫（子痫（eclampsia）诊断标准）诊断标准 先兆子痫患者发生的抽搐，而无法用其他原因来解释先兆子痫患者发生的抽搐，而无法用其他原因来解释 慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期superimposed preeclampsia (on chronic hypertension)诊断标准诊断标准1.妊娠妊娠20周前无蛋白尿的高血压患者，新近发现蛋

10、白尿周前无蛋白尿的高血压患者，新近发现蛋白尿300mg/24hours2.妊娠妊娠20周前有高血压和蛋白尿的患者，突然发生蛋白尿加周前有高血压和蛋白尿的患者，突然发生蛋白尿加剧或血压升高或血小板剧或血压升高或血小板0.5g为病理，为病理， 5g为重度。为重度。临床表现临床表现4.主诉：主诉： 头晕，头痛，眼花，恶心，胃区痛，右上腹痛。头晕，头痛，眼花，恶心，胃区痛，右上腹痛。5.子痫：子痫： 抽搐（类似癫痫大发作表现），昏迷抽搐（类似癫痫大发作表现），昏迷 产前子痫，产时子痫，产后子痫产前子痫，产时子痫，产后子痫辅助检查辅助检查1.血液检查：血液检查：1)血浆粘度、全血粘度及血球压积：了解有无

11、血血浆粘度、全血粘度及血球压积：了解有无血液浓缩。正常值：血浆粘度液浓缩。正常值：血浆粘度1.6，全血粘度，全血粘度 3.6，血球压积，血球压积1.020示尿液浓缩。示尿液浓缩。3.眼底检查：眼底检查： 有否动脉痉挛（有否动脉痉挛（A/V0.58）妊娠期高血压的门诊管理妊娠期高血压的门诊管理从孕从孕2020周起，对高危孕妇：周起，对高危孕妇： 以卧床休息为主，以卧床休息为主，l0-l2hl0-l2h天、提倡左侧卧位，天、提倡左侧卧位，不常规给利尿剂。不常规给利尿剂。 (1)(1)补充钙剂：孕中期可每日补钙摄入量补充钙剂：孕中期可每日补钙摄入量1-2g1-2g。 (2)(2)阿司匹林：血液粘稠者

12、、可给予小剂量阿司匹阿司匹林：血液粘稠者、可给予小剂量阿司匹 林每日林每日4080mg4080mg，至分娩前二周。，至分娩前二周。 监测血象，血小板者不用或血液系统疾病患监测血象，血小板者不用或血液系统疾病患者不用。有活动出血灶如溃疡、结核不用，阿斯者不用。有活动出血灶如溃疡、结核不用，阿斯匹林等过敏者不用。匹林等过敏者不用。妊娠期高血压的门诊管理妊娠期高血压的门诊管理(3)(3)抗氧化剂：抗氧化剂：2020周后可每日给周后可每日给V-E100mgV-E100mg，Vit C Vit C 0.20.3 g0.20.3 g日。日。(4)(4)饮食方面：多食高蛋白、高维生素、低盐低饮食方面：多食高

13、蛋白、高维生素、低盐低脂肪低糖食品。脂肪低糖食品。(5)(5)注意休息，左侧卧位。注意休息，左侧卧位。 妊娠期高血压的门诊管理妊娠期高血压的门诊管理 病情较轻者可一周复查如有症状随时复诊，病情较轻者可一周复查如有症状随时复诊，如治疗二周以上无效或病情加重收住院治疗。如治疗二周以上无效或病情加重收住院治疗。治疗治疗治疗目的治疗目的 防止子痫发生，减少母婴并发症，降低围产儿防止子痫发生，减少母婴并发症，降低围产儿死亡率死亡率治疗原则治疗原则1.镇静休息镇静休息2.以解痉为主以解痉为主3.有指征地降压、利尿，（扩容）有指征地降压、利尿，（扩容）4.适时终止妊娠适时终止妊娠治疗治疗一般处理一般处理1.

14、左侧卧位休息：左侧卧位休息： 维持正常的子宫动脉灌注量，减轻下腔静脉受维持正常的子宫动脉灌注量，减轻下腔静脉受压，尿量增加压，尿量增加2.饮食管理：饮食管理： 无需限盐饮食无需限盐饮食治疗治疗子痫前期的治疗子痫前期的治疗1.镇静：安定，度非等药物镇静：安定，度非等药物2.解痉：硫酸镁解痉：硫酸镁1)作用机理：作用机理： 降低神经肌肉交接处乙酰胆碱释放降低神经肌肉交接处乙酰胆碱释放 降低脑细胞耗氧量降低脑细胞耗氧量 提高血红蛋白对氧的亲和力提高血红蛋白对氧的亲和力 增加子宫胎盘血流量增加子宫胎盘血流量 降低机体对血管紧张素的敏感性降低机体对血管紧张素的敏感性治疗治疗2)用法：用法： 首次负荷量：

15、首次负荷量：25硫酸镁硫酸镁16ml（4g）20GS静推，静推，5分钟。分钟。 维持量：维持量：25硫酸镁硫酸镁405GS 500ml静滴，静滴，维持维持1.5g/h。 第一个第一个24小时用量：小时用量：2025g 第二天用量：第二天用量：15g治疗治疗3)注意事项：注意事项： 膝反射，呼吸，尿量，葡萄糖酸钙膝反射，呼吸，尿量，葡萄糖酸钙 有条件者心电监护（传导阻滞）有条件者心电监护（传导阻滞） 同时慎用呼吸抑制药同时慎用呼吸抑制药 心肌病或瓣膜病者慎用心肌病或瓣膜病者慎用 注意体重与剂量关系注意体重与剂量关系 注意出入量记录注意出入量记录治疗治疗3.降压药：降压药： 舒张压舒张压110mm

16、Hg，应用快速降压药。，应用快速降压药。 血压轻度升高者，口服降压药尚无定论。血压轻度升高者，口服降压药尚无定论。1)肼屈嗪：肼屈嗪： 周围血管扩张剂，降低外周阻力，增加心排量、周围血管扩张剂，降低外周阻力，增加心排量、肾血流量和子宫胎盘血流量。肾血流量和子宫胎盘血流量。 用法：用法：12.5mg5GS 500ml静滴，监测血压。静滴，监测血压。2)钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂： 硝苯啶硝苯啶10mg tid po。尼莫地平（国外）。尼莫地平（国外）治疗治疗3)柳氨苄心定：柳氨苄心定： 、受体阻滞剂受体阻滞剂 用法：用法：100mg tid po 或或 100mg 静滴静滴4)受体阻滞剂：受体阻

17、滞剂： 对胎儿有一定影响，如神经系统发育，慎用对胎儿有一定影响，如神经系统发育，慎用5)血管紧张素转化酶抑制剂：血管紧张素转化酶抑制剂： 导致新生儿少尿和无尿，引起死亡，已禁用。导致新生儿少尿和无尿，引起死亡，已禁用。治疗治疗4.利尿剂利尿剂 指征：心力衰竭，全身水肿，血容量过高，伴指征：心力衰竭，全身水肿，血容量过高，伴有潜在肺水肿危险者。有潜在肺水肿危险者。 用药：速尿，甘露醇等用药：速尿，甘露醇等5.扩容剂（不主张使用）扩容剂（不主张使用） 指征：血液浓缩指征：血液浓缩 用药：以胶体为主，如白蛋白、血浆或全血等。用药：以胶体为主，如白蛋白、血浆或全血等。配合利尿，有利于消除水肿。配合利尿

18、，有利于消除水肿。治疗治疗6.适时终止妊娠：适时终止妊娠：1)时机：时机： 重度子痫前期患者治疗重度子痫前期患者治疗2448小时不见好转小时不见好转 重度子痫前期患者已达重度子痫前期患者已达34周周 未达未达34周，但已提示成熟者周，但已提示成熟者 子痫控制子痫控制 2 小时。小时。2)方式：方式： 引产、剖宫产引产、剖宫产妊高征的管理妊高征的管理 - -产后访视产后访视产后产后2424小时内严防产后子痫的发生，循环衰竭小时内严防产后子痫的发生，循环衰竭的发生，应持续观察血压、阴道出血、脉搏及的发生，应持续观察血压、阴道出血、脉搏及一般情况，给足量止痛药，避免疼痛刺激，治一般情况，给足量止痛药

19、，避免疼痛刺激，治疗应同产前，不可松懈。疗应同产前，不可松懈。产后访视：注意有无高血压，尿蛋白，必须时产后访视：注意有无高血压，尿蛋白，必须时查眼底，如半年血压降不到正常，尿蛋白不消查眼底，如半年血压降不到正常，尿蛋白不消失、可能是慢高或慢性肾病。失、可能是慢高或慢性肾病。 基本概述基本概述HELLPHELLP综合征（综合征（h hemolysis, emolysis, e elevated levated l liver iver enzymes, and enzymes, and l low ow p platelet syndrome, latelet syndrome, HELLP s

20、yndromeHELLP syndrome）是妊娠期高血压疾病的严重）是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。国内报道重度子痫为特点，常危及母儿生命。国内报道重度子痫前期患者前期患者HELLPHELLP综合征的发病率约综合征的发病率约2.7%2.7%，国外，国外为为416%416%，多见于经产妇及，多见于经产妇及2525岁以上者。岁以上者。一旦发生一旦发生HELLPHELLP综合征，孕产妇病死率综合征，孕产妇病死率3.424.2%3.424.2%，围生儿死亡率，围生儿死亡率7.760%7.760%。对母儿的

21、影响对母儿的影响孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、弥散性血管内凝血（后出血、弥散性血管内凝血（DICDIC）、肾功能）、肾功能衰竭、肝破裂等，剖宫产率高，死亡率明显增衰竭、肝破裂等，剖宫产率高，死亡率明显增高。高。对胎儿的影响因胎盘供血、供氧不足、胎盘功对胎儿的影响因胎盘供血、供氧不足、胎盘功能减退、导致胎儿生长受限、死胎、死产、早能减退、导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产。产。发病机制发病机制本病的主要病理改变与妊娠期高血压疾病相同，本病的主要病理改变与妊娠期高血压疾病相同，如小血管痉挛、红细胞难以通过而变形及破碎如小血管痉挛、红细胞难以

22、通过而变形及破碎发生溶血；血管内皮受损，血管膜暴露，血小发生溶血；血管内皮受损，血管膜暴露，血小板黏附、聚集与消耗，造成血小板数量下降，板黏附、聚集与消耗，造成血小板数量下降，在门脉周围和肝实质形成局灶性肝细胞坏死、在门脉周围和肝实质形成局灶性肝细胞坏死、出血和玻璃样物质沉积，甚至出血包膜下或肝出血和玻璃样物质沉积，甚至出血包膜下或肝实质内出血，引起肝酶升高和肝区疼痛。实质内出血，引起肝酶升高和肝区疼痛。临床表现临床表现症状症状：重度妊娠期高血压疾病，如重度子痫前：重度妊娠期高血压疾病，如重度子痫前期或子痫患者出现右上腹或上腹部不适、乏力伴期或子痫患者出现右上腹或上腹部不适、乏力伴恶心、呕吐及

23、全身不适等非特异性症状。脉压增恶心、呕吐及全身不适等非特异性症状。脉压增宽，收缩压宽，收缩压140mmHg140mmHg，舒张压，舒张压90mmHg90mmHg。近期可。近期可有轻度黄疸、视力减退、视物模糊。也可有血尿、有轻度黄疸、视力减退、视物模糊。也可有血尿、上消化道出血及（或）便血等。上消化道出血及（或）便血等。体征体征：大多数患者有重度子痫前期的基本特征：大多数患者有重度子痫前期的基本特征（高血压、水肿、蛋白尿），也有少数患者血压（高血压、水肿、蛋白尿），也有少数患者血压并未明显升高及尿蛋白阴性患者。并未明显升高及尿蛋白阴性患者。诊断诊断本病表现多为非特异性症状，诊断关键：本病表现多为

24、非特异性症状，诊断关键：右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐的妊娠期高右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐的妊娠期高血压疾病患者保持高度警惕，通过实验室检查血压疾病患者保持高度警惕，通过实验室检查确诊：确诊：1 1）血管内溶血：）血管内溶血：Hb 6090g/LHb 6090g/L，外周血图片可，外周血图片可见红细胞变形、破碎或见三角形、头盔形红细见红细胞变形、破碎或见三角形、头盔形红细胞，血清胞，血清TBIL20.5mol/LTBIL20.5mol/L，以，以DBILDBIL为主为主2 2）肝酶升高：）肝酶升高：ALTALT、ASTAST及及LDHLDH均升高均升高3 3）血小板减少：）血小板减少：PL

25、T100PLT40PLT4010109 9/L/L时不易出血，时不易出血，202010109 9/L/L或有出血时应输注血小板。但预防性输或有出血时应输注血小板。但预防性输注注PLTPLT并不能预防产后出血。并不能预防产后出血。4 4、输注血浆：新鲜冰冻血浆。、输注血浆：新鲜冰冻血浆。二、产科处理二、产科处理1 1、适时终止妊娠：妊娠、适时终止妊娠：妊娠3232周或胎肺已周或胎肺已成熟、胎儿宫内窘迫、先兆肝破裂及病成熟、胎儿宫内窘迫、先兆肝破裂及病治疗方法治疗方法情恶化趋势者应立即终止妊娠；情恶化趋势者应立即终止妊娠；3232周、胎周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者可考虑对症处肺不成熟及胎儿情况良

26、好者可考虑对症处理、延长孕周，一般期待治疗理、延长孕周，一般期待治疗4 4日内终止。日内终止。2 2、分娩方式：、分娩方式：HELLPHELLP综合征不是剖宫产指综合征不是剖宫产指征，根据产科情况决定分娩方式。征，根据产科情况决定分娩方式。3 3、麻醉选择：、麻醉选择：PLTPLT减少是阴部阻滞麻醉及减少是阴部阻滞麻醉及硬脊膜外麻醉的禁忌症，故阴道分娩采用硬脊膜外麻醉的禁忌症，故阴道分娩采用局部浸润麻醉，剖宫产局部浸润麻醉或全局部浸润麻醉，剖宫产局部浸润麻醉或全麻。麻。治疗方法治疗方法原发疾病处理原发疾病处理：治疗：治疗HELLPHELLP综合征同时，综合征同时，积极治疗原发疾病，如妊娠期高血压疾积极治疗原发疾病，如妊娠期高血压疾病等。病等。疾病预防疾病预防HELLPHELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，要预防并发症，要预防HELLPHELLP综合征首先要预防综合征首先要预防妊娠期高血压疾病：加强妊娠早期健康妊娠期高血压疾病：加强妊娠早期健康教育，促使孕妇自觉做产前定期检查。教育，促使孕妇自觉做产前定期检查。同时指导孕妇合理饮食。此外，保持心同时指导孕妇合理饮食。此外，保持心情愉悦也有助于妊娠期高血压的预防。情愉悦也有助于妊娠期高血压的预防。谢谢 谢谢