妊娠糖尿病研究进展 课件.ppt

1、妊娠糖尿病妊娠糖尿病湘雅三医院内分泌科湘雅三医院内分泌科 莫朝晖莫朝晖妊娠期糖尿病定义妊娠期糖尿病定义o 妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常称为妊娠期糖尿病异常称为妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus GDM)流行病学调查流行病学调查o GDM发生率各家报道自发生率各家报道自1% 14%不等不等o 糖尿病孕妇中糖尿病孕妇中8090%以上为妊娠糖尿病以上为妊娠糖尿病o 美国美国GDM发生率发生率4%,每年约超过每年约超过135,000 GDM GDM4%Non-diabetes96%流行病学调查o 国内1997年调

2、查结果为2. 9%, 2004年北医大资料GDM与GIGT的总体发病率逐年升高,达61%o 波兰的研究显示, 1997年GDM的发生率为3. 7%o 墨西哥资料显示GDM的发生率为6. 9%o GDM发病率与种族相关,欧美白种人患病率较低,为0. 2% 2%,黑人或加勒比海地区为其3倍;o 经济状况、空腹血糖水平、GDM家族史、肥胖者体重指数超过25kg/m2、年龄超过35岁等方面对GDM发生率的影响均有显著性。o 妊娠糖耐量出现异常主要发生在妊娠未3个月GDM病因与发病机理o GDM是遗传因素与环境因素共同作用的结果是遗传因素与环境因素共同作用的结果 与与型糖尿病有许多类同点型糖尿病有许多类

3、同点 遗传因素遗传因素：GDM遗传易感性 候选基因如候选基因如:KCNJ11, Glucokinase GCK, Hepatocyte nuclear factor-1alpha HNF1A ，变异的MODY 等 环境因素环境因素: 年龄增加、肥胖、高脂饮食年龄增加、肥胖、高脂饮食 、妊娠妊娠p GDM产妇将来发生产妇将来发生型糖尿病的危险性增加型糖尿病的危险性增加,型糖尿型糖尿病的危险也增加病的危险也增加 o胎盘激素增加胎盘激素增加Placental hormones increase )胚胎胰腺内分泌发育胚胎胰腺内分泌发育 Pancreas Developmento首次检测到胰腺内分泌细胞

4、约在胚胎首次检测到胰腺内分泌细胞约在胚胎78 wk ( The first pancreatic endocrine cells are detected around 78 wk of human development )o胰岛形成约在周，周血管化胰岛形成约在周，周血管化(Islet formation begins at 12 wk and becomes vascularized from the 16th week) o孕中期，有神经支配，细胞种类分化，合成单一的激素孕中期，有神经支配，细胞种类分化，合成单一的激素(Innervation starts around half-ges

5、tation, and individual cell types differentiate to synthesize a single pancreatic hormone )o在孕未三月的早期出现成熟的胰岛，正常新生儿出生时在胰腺中占在孕未三月的早期出现成熟的胰岛，正常新生儿出生时在胰腺中占 (Mature islets are achieved by early third trimester and account for about 4% of the total pancreas in the normal human infant at birth). o孕晚期胎儿的孕晚期胎

6、儿的细胞能对糖和氨基酸水平迅速作出变化细胞能对糖和氨基酸水平迅速作出变化 During late gestation, the fetal -cells respond readily to changes in the glucose and amino acid levels 宫内糖尿病环境对胎儿胎儿发育的影响Abnormal organ development in offspring exposed to a diabetic intrauterine environmento新生儿并发症的程度依赖母亲发生糖尿病时胚胎细胞所处的分化时期。新生儿并发症的程度依赖母亲发生糖尿病时胚胎细胞所

7、处的分化时期。o孕前血糖水平与胎儿畸形、自然流产的发生率增高相关，孕前血糖水平与胎儿畸形、自然流产的发生率增高相关，HbA1CHbA1C接近接近10%时时,胎儿畸形发生率高达胎儿畸形发生率高达20% 25%20% 25%孕前血糖高可引起神经管缺陷、心、肾、胃肠畸形等。孕前血糖高可引起神经管缺陷、心、肾、胃肠畸形等。可有胰岛功能缺陷可有胰岛功能缺陷( -cell 减少很可能发生在妊娠中期，因为这期减少很可能发生在妊娠中期，因为这期是胰内分泌增殖分化的关键时期是胰内分泌增殖分化的关键时期)p影响血管发生影响血管发生 这可影响胰腺发育这可影响胰腺发育p高胰岛素血症高胰岛素血症 影响长期的代谢影响长期

8、的代谢 ,不同种系可能不同不同种系可能不同p亲本印记改变：代谢程序性控制亲本印记改变：代谢程序性控制（ The concept of metabolic programming ） 宫内改变和出生后环境在后来的生命中易发生某些异常宫内改变和出生后环境在后来的生命中易发生某些异常,也可能为代也可能为代谢程序性控制的结果谢程序性控制的结果GlucoseInsulinMotherFetusPlacentaFetalHyperglycemiaFetalHyperinsulinemiaStimulates fetal pancreas 25%85% 的的 GDM 患者会出现各种母婴并发症患者会出现各种母

9、婴并发症 macrosomiaGDM子代发生糖尿病危险性a greater risk of T2D present in offspring GDM妇女子代成年后妇女子代成年后, 出现肥胖、糖耐量异常及糖尿病的危险增加出现肥胖、糖耐量异常及糖尿病的危险增加Pima Indian中研究报告：中研究报告：o1519岁岁52%体重超过体重超过40%o 妊娠期妊娠期DM妇女子代妇女子代2024 岁患岁患DM约约 45%，相对，相对9%个体母亲妊娠后发生个体母亲妊娠后发生DM (At age 2024 yr, 45% of individuals whose mothers were diabetic

10、during pregnancy developed diabetes compared with 9% of subjects for whom the mothers became diabetic after pregnancy) o宫内糖尿病环境中出生者宫内糖尿病环境中出生者2534岁糖尿病发生率达岁糖尿病发生率达70% ，非糖尿病母亲的子代不到，非糖尿病母亲的子代不到o妊娠未个月的小时血糖（）与其子代的型糖尿病的危险性相关，既使为妊娠未个月的小时血糖（）与其子代的型糖尿病的危险性相关，既使为的母亲的母亲孕未个月的小时血糖水平与其子代型糖尿病的累积发病孕未个月的小时血糖水平与其子代型糖

11、尿病的累积发病率关系率关系Gestational Glucose Tolerance and Risk of Type 2 Diabetes in Young Pima Indian Offspring Diabetes 55:460-465, 2006Pima Indian Offspring 研究研究妊娠未个月的小时血糖水平与新生儿体重关系妊娠未个月的小时血糖水平与新生儿体重关系 Diabetes 55:460-465, 2006Pima Indian Offspring 研究研究血糖水平与发生巨大胎儿血糖水平与发生巨大胎儿macrosomia的风险的风险BG 1 hour after b

12、eginning the meal (mg/dL)% Risk of Macro-somiaJovanovic L et al. Maternal postprandial blood glucose levels and infant birth weight: The Diabetes in Early Pregnancy Study. Am J Obstet Gynecol. 1991;164:103.80901001101201301401501601701806050403020100体重与体重与2型糖尿病风险的关系型糖尿病风险的关系: The U-Shaped Curve05101

13、520251500250035004500Birthweight (grams)Percent宫内代谢因素在成年后糖尿病发生中的作用研究宫内代谢因素在成年后糖尿病发生中的作用研究成年后发生糖尿病除基因因素，宫内糖尿病环境成年后发生糖尿病除基因因素，宫内糖尿病环境增加了肥胖和型糖尿病的危险增加了肥胖和型糖尿病的危险o GDM妇女子代发生糖尿病危险较其母亲出现妇女子代发生糖尿病危险较其母亲出现之前出生的同胞增加之前出生的同胞增加3.7倍倍o 动物模型的研究动物模型的研究：Intrauterine growth-retarded (IUGR) rats develop diabetesGestati

14、onal Diabetes Leads to the Development of Diabetes in Adulthood in the RatDiabetes 51:1499-1506, 2002GDM动物模型研究o 妊娠天大鼠诱发子宫胎盘机能不全o 出生的子代生长迟缓，在周龄与雄鼠繁殖育种o 这些动物妊娠期渐渐出现高血糖、高胰岛素血症并糖耐量和胰岛素抵抗o 妊娠糖尿病的鼠崽 (IDMs)后来发展为糖尿病AC: Blood glucose levels during an intraperitoneal glucose tolerance test performed sequentia

15、lly at 1 week (A), 7 weeks (B), and 15 weeks (C) of age in IDM and control rats. Values are the means SE from eight animals from each group. *P 5. 8mmol/L未来发生未来发生2型糖尿病的危险是空腹血糖型糖尿病的危险是空腹血糖26. 4kg/m2、GDM发生的孕周早及孕期需要胰岛素发生的孕周早及孕期需要胰岛素治疗未来糖尿病的发生率增高治疗未来糖尿病的发生率增高oGDM孕妇的年龄和产次在与糖尿病发病的关系在不同的研究中显示孕妇的年龄和产次在与糖尿病发

16、病的关系在不同的研究中显示不同的结果不同的结果o 目前临床上,最广泛应用的GDM筛查方法为50 g GCTo ADA及第四届GDM国际会议均建议：lWHO 75g 葡萄糖葡萄糖 OGTT, FPG 7.0mmol / L 和和 / 或或OGTT2h 血浆葡萄糖血浆葡萄糖7.8mmol / L 即即DM、IGT可诊可诊断为断为 GDMl IDF 的的 诊诊 断断 标标 准准 与与WHO 相同相同l 中华糖尿病学会中华糖尿病学会 ( CDS) 建议使用建议使用 WHO 的诊断标的诊断标 目前常用的不同目前常用的不同OGTT标准标准 孕妇孕妇且有高危因素且有高危因素首次产前检查时筛选首次产前检查时筛

17、选 孕妇孕妇无高危因素无高危因素妊娠妊娠 24 - 28周间筛选周间筛选 筛选试验筛选试验50克葡萄糖激惹试验异常？克葡萄糖激惹试验异常？ 24 - 28周间周间 再次筛选再次筛选无需进一步检查无需进一步检查 如正常如正常无需进一步检查无需进一步检查 如异常如异常作作75克克OGTT一项值异常一项值异常或任何一项高限或任何一项高限 监测血糖监测血糖并进行饮食计划并进行饮食计划平均平均 FBG 5.5mmol/L平均平均 2hrPPBG 7mmol/L一项值异常一项值异常或任何一项高限或任何一项高限 监测血糖监测血糖并进行饮食计划并进行饮食计划平均平均 FBG 5.5mmol/L平均平均 2hr

18、PPBG 7mmol/L确诊妊娠期糖尿病确诊妊娠期糖尿病 诊断诊断筛选试验阳性者于筛选试验阳性者于3天内天内 作作 75克克OGTT 2项值异常？项值异常？年龄年龄25岁岁孕前孕前BMI25无糖尿病家族史无糖尿病家族史无大于胎龄儿分娩史无大于胎龄儿分娩史否否否否否否否否否否否否否否是是是是是是是是是是是是GDM的分类o A1级:FBG58 mmol/L,经饮食控制,餐后2 h血糖67 mmol/L。o A2级:经饮食控制,FBG58 mmol/L,餐后2 h血糖67 mmol/L,妊娠期需加用胰岛素控制血糖。o GDM A1级者,母儿合并症较低,产后糖代谢异常多能恢复正常。GDM A2级孕妇,

19、母儿并发症的发生率较高,胎儿畸形发生率增加 oWhen more than 20% of postprandial blood glucose levels exceed 130 mg/dL, When more than 20% of postprandial blood glucose levels exceed 130 mg/dL, administer lispro insulin (4-8 U SC initially) before meals. If more than 10 U administer lispro insulin (4-8 U SC initially) bef

20、ore meals. If more than 10 U of regular insulin is needed before the noon meal, adding 8-12 U of NPH of regular insulin is needed before the noon meal, adding 8-12 U of NPH insulin before breakfast helps achieve control. When more than 10% of fasting insulin before breakfast helps achieve control. W

21、hen more than 10% of fasting glucose levels exceed 95 mg/dL, initiate 6-8 U NPH insulin hs. Titrate doses glucose levels exceed 95 mg/dL, initiate 6-8 U NPH insulin hs. Titrate doses as needed according to blood glucose levels.as needed according to blood glucose levels. Oral hypoglycemic agents Gly

22、buridel许多研究提示格列本脲安全、有效，涉及许多研究提示格列本脲安全、有效，涉及775例妊娠者前瞻性及回顾性研究例妊娠者前瞻性及回顾性研究均显示格列本脲与胰岛素同样安全、有效均显示格列本脲与胰岛素同样安全、有效（All studies comparing glyburide to traditional insulin have demonstrated similar levels of glycemic control. Most studies show no differences in maternal or neonatal outcomes with glyburide ）

23、。l格列本脲很少通过胎盘，可能因为其与血浆蛋白结合格列本脲很少通过胎盘，可能因为其与血浆蛋白结合（Glyburide is minimally transported across the human placenta）l格列本脲使血糖成功控制比率格列本脲使血糖成功控制比率79-86%. 存在下例情况不易控制存在下例情况不易控制：advanced advanced maternal age, earlier gestational age at diagnosis, higher gravidity and parity, and higher mean maternal age, earli

24、er gestational age at diagnosis, higher gravidity and parity, and higher mean fasting glucosefasting glucose l格列本脲即便用，不建议格列本脲即便用，不建议妊娠妊娠前三个月使用。前三个月使用。Glyburide should not be used in the first trimester because its effects, if any, on the embryo are unknown. Research in this area, though needed, has

25、been difficult given the known teratogenic effects of the first generation agents, which readily crossed the placenta. l不进入到乳汁，人乳喂养时安全不进入到乳汁，人乳喂养时安全Glyburide has been shown to be safe in breastfeeding, with no transfer into human milk Metformin o 二甲双胍可 通过胎盘（crosses the placenta and cord levels have

26、demonstrated even higher levels than maternal levels）o 除初期一项研究，其他研究显示二甲双瓜对母子均安全、有效，不增加先兆子痫、围产期死亡率Prepregnancy management of women with preexisting diabet oPatients should take a prenatal vitamin containing at least 1.0 mg of folic acid daily for at least 3 months prior to conception to minimize the risk of neural tube defects in the fetus.oA smooth glucose profile throughout the day, with no hypoglycemic reactions , HbA1C 6.5%. 新生儿的处理:o 针对胎儿出生后易发生低血糖、肺发育不成熟、NRDS等情况,生后1小时内喂50%葡萄糖水数滴, 12h后再给数毫升,以后每小时给5%葡萄糖水1530m,l并及早开始母乳喂养及按需补乳,检测血糖防止发生低血糖,同时注意密切观察肺功能,出现NRDS征象及早给予肺表面活性物质及辅助呼吸。妊娠糖尿病的恢复