妊娠滋养细胞疾病- 课件.ppt

1、(gestational trophoblastic disease, GTD) 王丹青王丹青 四川大学华西第二医院妇产科四川大学华西第二医院妇产科病例摘要病例摘要v患者，患者，XX，女，女，27岁岁v停经停经43天，阴道不规则流血天，阴道不规则流血10天，加重伴天，加重伴头昏头昏6天天vLMP: 2010.12.20(入院时间：入院时间：2011.2.2)v平素月经规则平素月经规则v院外尿院外尿HCG（+）v个人史、家族史无特殊个人史、家族史无特殊v月经史：月经史：14 4/27v婚育史：婚育史：G1P0查查 体体vT:36.5，P:94次次/分，分，R:20次次/分，分，BP:121/68

2、mmHgv内科查体：心肺肝脾（内科查体：心肺肝脾（-）v妇科查体：外阴、阴道（妇科查体：外阴、阴道（-）；宫颈：轻度糜烂，）；宫颈：轻度糜烂，无触血；子宫：前位，约无触血；子宫：前位，约3月孕大小，质软，表面月孕大小，质软，表面光滑，无压痛；附件光滑，无压痛；附件:(-)请请 讨讨 论论v尚需完善的检查尚需完善的检查? ?v诊断？诊断？v处理？处理？v分类分类葡萄胎葡萄胎侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌（绒癌）绒毛膜癌（绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤(Hydatidiform Mole)v病理病理v临床表现临床表现v自然转归自然转归v诊断诊断v

3、鉴别诊断鉴别诊断v处理处理v随访随访v定义：也称水泡状胎块（定义：也称水泡状胎块（hydatidiform hydatidiform molemole）因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名串，形如葡萄得名 v分类分类完全性葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎部分性葡萄胎v完全性葡萄胎完全性葡萄胎地域差异（种族因素）地域差异（种族因素）:亚洲、拉丁美洲相对较高亚洲、拉丁美洲相对较高（1/400-500次），北美和欧洲较低（次），北美和欧洲较低（0.6-1.1/1000

4、次），我国浙江最高次），我国浙江最高1.39/1000次，山西次，山西0.29/1000次次营养状况与社会经济因素：营养状况与社会经济因素：VitA、胡萝卜素和动物、胡萝卜素和动物脂肪缺乏脂肪缺乏年龄：年龄：40岁（岁（ 35岁，岁，2倍；倍；40岁，岁，7.5倍；倍； 50岁，岁，1/3），），20岁岁前次妊娠有葡萄胎史：前次妊娠有葡萄胎史：1%，1520%v部分性葡萄胎部分性葡萄胎传统认为部分性葡萄胎的发生率低于完全性葡萄胎，传统认为部分性葡萄胎的发生率低于完全性葡萄胎，但近年来发现，两者发生比例相当甚至更高但近年来发现，两者发生比例相当甚至更高尚不完全清楚尚不完全清楚: :可能与避孕药和

5、月经不规则有关，与可能与避孕药和月经不规则有关，与母亲的年龄和饮食习惯无关母亲的年龄和饮食习惯无关This is a hydatidiform mole. Molar pregnancies are uncommon and occur when there is fertilization of an ovum by a sperm but loss of maternal chromosomes, leaving a 46XX karyotype composed only of paternal chromosomes, enough to form a placenta, but no

6、t a fetus. The result is a mass of tissue with grape-like swollen villi.Histologically, the hydatidiform mole has large avascular villi and areas of trophoblastic proliferation. Of course, ultrasound confirms the diagnosis before currettage is done to evacuate this tissue seen here.The grape-like vi

7、lli of a hydatidiform mole are seen here. With molar pregnancy, the uterus is large for dates, but no fetus is present. HCG levels are markedly elevated. Patients with a hydatidiform mole are often large for dates and have hyperemesis gravidarum more frequently. Patients may present with bleeding, a

8、nd may pass some of the grape-like villi.特征特征完全性葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎部分性葡萄胎核型核型4646，XXXX（90%90%）和和4646，XYXY三倍体，常为三倍体，常为6969，XXXXXX和和6969，XXYXXY胚胎或胎儿组织胚胎或胎儿组织缺乏缺乏存在存在绒毛水肿绒毛水肿弥漫弥漫局限局限滋养细胞增生滋养细胞增生弥漫弥漫局限局限绒毛呈扇形绒毛呈扇形缺乏缺乏存在存在滋养层基质内陷滋养层基质内陷缺乏缺乏存在存在羊膜、胎儿红细胞羊膜、胎儿红细胞缺乏缺乏存在存在v随着超声检查和随着超声检查和HCGHCG测定的广泛应用，测定的广泛应用，典型症状

9、的葡萄胎越来越少见典型症状的葡萄胎越来越少见v典型症状典型症状停经后阴道流血停经后阴道流血:80%:80%；伴贫血和感染；伴贫血和感染子宫子宫异常异常增大、变软伴增大、变软伴血清血清HCGHCG异常异常 妊娠呕吐妊娠呕吐, ,可致电解质紊乱可致电解质紊乱子痫前期子痫前期征象征象甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进征象：征象：7%7%卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿 腹痛腹痛, ,可出现可出现急腹症急腹症 v首次降至阴性的平均时间大约为首次降至阴性的平均时间大约为9周周v最长不超过最长不超过14周周 v葡萄胎排空后葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋养细持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤胞肿瘤 vHCG100

10、,000U/Lv子宫明显大于相应孕周子宫明显大于相应孕周v卵巢黄素化囊肿直径卵巢黄素化囊肿直径6cmv年龄年龄40岁岁v重复葡萄胎重复葡萄胎v症状症状 v体征体征v辅助检查辅助检查超声检查超声检查:可靠，敏感可靠，敏感绒毛膜促性腺激素（绒毛膜促性腺激素（HCG）测定）测定根据动态变化或结合超声作出诊断根据动态变化或结合超声作出诊断v流式细胞测定流式细胞测定确定二倍体或三倍体确定二倍体或三倍体v其他其他胸部胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等功能等v组织学诊断组织学诊断是葡萄胎的确诊方法是葡萄胎的确诊方法v流产流产v双胎妊娠双胎妊娠v羊水过

11、多羊水过多v 一经确诊，应及时一经确诊，应及时清宫清宫有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情首选吸刮术首选吸刮术 ，在手术室内由有经验的医生操作，避免，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔穿孔在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素每次刮出物，必须送每次刮出物，必须送组织学组织学检查检查 v卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿 一般不作处理一般不作处理v预防性化疗预防性化疗不作常规推荐，不能替代随访不作常规推荐，不能替代随访 适用于有高危因素且随访困难者适用于有高危因素且随访困难者v子宫切除术子宫切除术适用于年龄较大、

12、无生育要求者适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访不能预防子宫外转移和替代随访v对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义v随访内容随访内容HCG定量测定定量测定注意有无异常阴道流血等症状注意有无异常阴道流血等症状妇科检查妇科检查定期或必要时作定期或必要时作B型超声、胸部型超声、胸部X线摄片或线摄片或CTv避孕：时间一年；避孕套或口服避孕药避孕：时间一年；避孕套或口服避孕药HCGHCG随访随访v葡萄胎清宫后每周一次，直至连续葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3 3次正常；次正常；然后每个月一次持续至少半年；此后可每然后每个月一次持续至少半年；此后可每半年一

13、次，共随访半年一次，共随访2 2年年v国外也推荐每国外也推荐每2 2个月一次，共随访个月一次，共随访1 1年年()v病理病理v临床表现临床表现v诊断诊断v治疗治疗v随访随访v60%继发于葡萄胎继发于葡萄胎v30%继发于流产继发于流产v10%继发于足月妊娠或异位妊娠继发于足月妊娠或异位妊娠v大体观大体观 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织状组织v镜下镜下侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见可见绒毛结构绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良及滋养细胞增生和分化不良但绒毛结构也可退化但绒毛结构也可退化, ,仅见绒毛

14、阴影仅见绒毛阴影绒癌病理特征绒癌病理特征v大体观大体观肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死血坏死 绒癌病理特征绒癌病理特征v镜下镜下细胞滋养细胞和合体滋养细胞成片高度增生，细胞滋养细胞和合体滋养细胞成片高度增生，明显异型，大片出血坏死明显异型，大片出血坏死不形成绒毛或水泡状结构，不形成绒毛或水泡状结构，v不规则阴道流血不规则阴道流血 v子宫复旧不全或不均匀性增大子宫复旧不全或不均匀性增大 v卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿 v腹痛腹痛 v假孕症状假孕症状 v原发灶症状原发灶症状v转移灶症状转移灶症状 肺转移肺转移 常见（常见（80%）阴道转移阴道转移

15、第二常见（第二常见（30%）肝，脑转移肝，脑转移 主要致死原因主要致死原因其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等v症状和体征症状和体征葡萄胎排空后或流产后葡萄胎排空后或流产后足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征和（或）转移灶及其相应症状和体征 应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能v血血HCG测定：葡萄胎后测定：葡萄胎后GTN主要的诊断依主要的诊断依据据 葡萄胎后诊断标准葡萄胎后诊断标准 HCG测定测定4次呈平台次呈平台状态（状态（ 10），并），并持续持续3周或更长时间，即周或更长

16、时间，即1，7，14，21日日 HCG测定测定3次升高（次升高（10），并至少持续），并至少持续2周或更长时间，即周或更长时间，即1，7，14日日 HCG水平持续异常达水平持续异常达6个月或更长个月或更长 排除妊娠物残留或再次妊娠排除妊娠物残留或再次妊娠非葡萄胎后非葡萄胎后GTNGTN诊断标准诊断标准 足月产、流产和异位妊娠后足月产、流产和异位妊娠后4 4周以上血周以上血HCGHCG仍持仍持续高水平，或一度下降后又上升续高水平，或一度下降后又上升 排除妊娠物残留或再次妊娠排除妊娠物残留或再次妊娠v超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移v胸部胸部X X线摄片：肺转移线摄

17、片：肺转移vCT CT ：较小病灶的肺转移、脑转移：较小病灶的肺转移、脑转移v磁共振检查：肝、脑转移磁共振检查：肝、脑转移v侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影绒毛或退化的绒毛阴影v绒癌绒癌成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构结构组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的不是必需的 I I期期病变局限于病变局限于子宫子宫II II期期病变扩散病变扩散, ,但仍局限于但仍局限于生殖器官生殖器官( (附件、阴道、阔韧带附件、阴道

18、、阔韧带) )IIIIII期期病变转移至病变转移至肺肺, ,有或无生殖系统病变有或无生殖系统病变期期所有其他转移所有其他转移改良改良FIGOFIGO预后评分系统预后评分系统 (FIGO, 2000(FIGO, 2000年年) )评分评分0 01 12 24 4年龄年龄( (岁岁) )40404040- - -前次妊娠前次妊娠葡萄胎葡萄胎流产流产足月产足月产- -距前次妊娠时间距前次妊娠时间( (月月) )4 44 46 67 712121313治疗前血治疗前血HCG(mIU/ml)HCG(mIU/ml)101010101010 10101010 1010最大肿瘤大小最大肿瘤大小( (包括子包括

19、子宫宫) )3 34 cm 4 cm 5cm5cm- -转移部位转移部位肺肺脾、肾脾、肾胃肠道胃肠道肝、脑肝、脑转移病灶数目转移病灶数目1 14 45 58 88 8先前失败化疗先前失败化疗单药单药二种或二种以上联合二种或二种以上联合化疗化疗 v以以化疗化疗为主、为主、手术手术和和放疗放疗为辅的综合治疗为辅的综合治疗v根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗到分层和个体化治疗v化疗化疗低危：首选单一药物化疗低危：首选单一药物化疗: : MTX， Act-D， 5-Fu高危：

20、首选联合化疗：高危：首选联合化疗：5-Fu+KSM5-Fu+KSM，EMA-EMA-COCOv每一疗程结束后每一疗程结束后v每周一次测定血每周一次测定血HCGHCG，结合妇科检查、超声、，结合妇科检查、超声、胸片、胸片、CTCT等检查等检查v在每疗程化疗结束至在每疗程化疗结束至1818日内，血日内，血HCGHCG下降至少下降至少1 1个对数称为有效个对数称为有效v毒副反应：毒副反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等肾功能损害及脱发等v防治防治化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查等检查

21、了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理注意随访及时处理vHCGHCG每周测定一次，连续每周测定一次，连续3 3次阴性后至次阴性后至少给予一个疗程化疗少给予一个疗程化疗v对于化疗过程中对于化疗过程中HCGHCG下降缓慢和病变广下降缓慢和病变广泛者通常给予泛者通常给予2 23 3个疗程的化疗个疗程的化疗v首选推荐首选推荐持续到持续到HCGHCG阴性、症状体征消失和原发和转阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失移灶消失再巩固再巩固2 23 3个疗程方可停药个疗程方可停药v对有良好依从性的患者，在充分知情前提对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推

22、荐下，推荐FIGOFIGO建议：建议： HCGHCG阴性后继续化疗阴性后继续化疗3 3个疗程，其中第一疗程个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗必须为联合化疗 v主要作为辅助治疗主要作为辅助治疗v对对控制大出血控制大出血等各种并发症、等各种并发症、消除耐药病消除耐药病灶灶、减少肿瘤负荷和、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程缩短化疗疗程等方面等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用有一定作用，在一些特定的情况下应用 v全子宫切除术：全子宫切除术：对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗对于大病灶、耐药病灶或病

23、灶穿孔出血时在对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术化疗的基础上手术v病灶剜出术：病灶剜出术：适用有生育要求的年轻妇女，血适用有生育要求的年轻妇女，血HCGHCG水平不水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶v肺切除术：肺切除术：多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶 v放射治疗放射治疗主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶v严密随访，内容同葡萄胎严密随访，内容同葡萄胎第第1 1次在出院后次在出院后3 3个月，然后每个月，然后每6 6个月个月1 1次次至至3 3年，年， 此后每年此后每年1 1次直

24、至次直至5 5年，以后可年，以后可每每2 2年年1 1次次vFIGOFIGO推荐推荐I IIIIIII期随访期随访1 1年，年，IVIV期期2 2年年随访期间应严格避孕，一般于化疗停止随访期间应严格避孕，一般于化疗停止1212个月才可妊娠个月才可妊娠 辅助检查辅助检查v血常规：血常规：WBC8.910*9/L， HB 103g/L, PLT24110*9/Lv凝血功能：正常凝血功能：正常v血血HCG（2/2）：）：266488mIU/mlvB超：子宫前位，宫体超：子宫前位，宫体10.5*12.6*11cm，宫，宫腔内充满蜂窝状及无回声暗区，未探及明腔内充满蜂窝状及无回声暗区，未探及明显血流信号

25、显血流信号v胸片：心肺（胸片：心肺（-）vCT:左肺下叶后基底段小结节影左肺下叶后基底段小结节影诊诊 断断v葡萄胎葡萄胎处处 理理v清宫术：清宫术：B超检查下清宫术，清出小葡萄超检查下清宫术，清出小葡萄样组织约样组织约500ml，陈旧性出血，陈旧性出血300ml。v术后病检：大量水肿胎盘绒毛，部分绒毛术后病检：大量水肿胎盘绒毛，部分绒毛中央水池形成伴滋养细胞轻中央水池形成伴滋养细胞轻-中度增生，考中度增生，考虑为部分性葡萄胎虑为部分性葡萄胎下一步处理？下一步处理？随随 访访vHCG： 266488（ 2/2）清宫术（清宫术（10/2）107770（12/2）3355.6（23/2）vB超：宫腔

26、分离超：宫腔分离1.5cm，内见网絮状回声及，内见网絮状回声及多个点状强回声多个点状强回声v行第二次清宫术行第二次清宫术v术后病检：大部分为出血坏死组织，少许术后病检：大部分为出血坏死组织，少许宫内膜呈分泌期组织相，其内见一根水肿宫内膜呈分泌期组织相，其内见一根水肿之胎盘绒毛及少量轻度增生的滋养细胞之胎盘绒毛及少量轻度增生的滋养细胞 vHCG： 3355.6（ 23/2）7792.4（9/3） 11254.6（16/3）vB超：子宫后壁肌壁间占位，后壁肌壁血超：子宫后壁肌壁间占位，后壁肌壁血管扩展，后壁肌壁间查见强回声管扩展，后壁肌壁间查见强回声v诊断？诊断？v处理？处理？葡萄胎后滋养细胞肿瘤

27、诊断葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断v葡萄胎排空后葡萄胎排空后4次测定血清次测定血清HCG呈平台（呈平台（10%），至少维持），至少维持3周周v葡萄胎排空后连续葡萄胎排空后连续3次测定血清次测定血清HCG上升上升（10%），并），并2周周v葡萄胎排空后葡萄胎排空后HCG水平持续异常水平持续异常 6月月v组织学诊断组织学诊断非葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断非葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断v流产、足月产、异位妊娠后流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血周以上，血HCG持续高水平，或一度下降后又上升，持续高水平，或一度下降后又上升，排除妊娠物残留或再次妊娠排除妊娠物残留或再次妊娠v组织学诊断组织学诊断诊诊 断断v妊娠滋养细胞肿瘤，妊娠滋养细胞肿瘤，I I：3 3处处 理理v化疗化疗谢谢 谢谢 ！