妊娠合并心脏病、肝病 精要课件.ppt

1、妊妊娠娠合合并并心心脏脏病病华中科技大学同济医华中科技大学同济医学院协和医院妇产科学院协和医院妇产科 邹邹 丽丽l产科出血（产科出血（54.3%）l妊娠高血压并发症（妊娠高血压并发症（12.6%）l羊水栓塞（羊水栓塞（6.8%）l妊娠合并心脏病（妊娠合并心脏病（5.3%）l产褥感染（产褥感染（2.6%）l7 3 7例孕产妇死亡状况及相关因素分析；例孕产妇死亡状况及相关因素分析； 中国妇幼保中国妇幼保健健2 0 0 7年第年第2 2卷卷2008年某市全口径孕产妇死亡死因构成年某市全口径孕产妇死亡死因构成l在美国近六年的在美国近六年的95名死亡孕产妇中，名死亡孕产妇中，有有10名（名（11%）与心

2、脏疾病相关。）与心脏疾病相关。在某些地区，心脏相关疾病的孕妇在某些地区，心脏相关疾病的孕妇死亡率甚至高达死亡率甚至高达19.1%，其中又有，其中又有30.7%为猝死，绝大部分发生在围生为猝死，绝大部分发生在围生期期lSteven L. Clark, MD; Maternal death in the 21st century: causes, prevention, and relationship to cesarean deliverylAmerican Journal of Obstetrics & Gynecology JULY 2008 l围生期由于心脏相关疾围生期由于心脏相关疾病猝

3、死的最常见机制为病猝死的最常见机制为室性心律失常。国外有室性心律失常。国外有机构研究发现，孕产妇机构研究发现，孕产妇围生期每年直接死于心围生期每年直接死于心律失常的约为律失常的约为0.6%-1.2%l陈灏珠 主译 ， B r a u n Wa l d主编心脏病学 ， 第 5版 北京 ： 人 民卫生出版社 ， 2 0 0 1， 6 7 5l猝死病例猝死病例l余某，女，余某，女，23岁，已婚岁，已婚l主诉：孕主诉：孕35+1周，周，发现心脏病发现心脏病4月月，气喘加重，气喘加重一月，下腹坠胀一月，下腹坠胀1小时。急诊入院小时。急诊入院l入院后立即完善相关检查，心脏彩超入院后立即完善相关检查，心脏彩

4、超“心脏心脏大室间膈缺损（大室间膈缺损（2.5cm），肺动脉扩张并肺动），肺动脉扩张并肺动脉高压，艾森曼格综合征脉高压，艾森曼格综合征”l产科产科B超示超示“晚孕，胎儿发育小于孕周晚孕，胎儿发育小于孕周”。血。血常规示血液浓缩（血球压积常规示血液浓缩（血球压积48%），血），血PT+APTT，肝肾功能正常，肝肾功能正常l分娩方式分娩方式:子宫下段剖宫产术子宫下段剖宫产术l术后术后ICU观察，观察，36小时后患者突感心慌、烦小时后患者突感心慌、烦燥，心电监护示燥，心电监护示SPO2突然下降，面罩持续给突然下降，面罩持续给氧下氧下SPO2为为20%30%，心率，心率134bpm，血，血压压130/

5、85mmHg，R：35-50bpm，抢救，抢救20分分钟后，宣布患者死亡钟后，宣布患者死亡l死亡原因：死亡原因：1、产科猝死；、产科猝死；2、妊娠合并、妊娠合并先天性心脏病（室间膈巨大缺损，肺动先天性心脏病（室间膈巨大缺损，肺动脉高压，艾森曼格综合征）脉高压，艾森曼格综合征）l根本救治措施：心肺移植根本救治措施：心肺移植l加强产前教育及检查加强产前教育及检查l加强孕期检查及指导加强孕期检查及指导l早期发现及时处理危及情况早期发现及时处理危及情况v 产前检查不常规听心脏产前检查不常规听心脏v 对心脏病缺乏常识对心脏病缺乏常识v 处理时消极等待心内外科会诊处理时消极等待心内外科会诊v 对疑难危重心

6、脏病人失去信心对疑难危重心脏病人失去信心v 加强监护措施，如加强监护措施，如ICUICU、CCUCCU目前存在的问题目前存在的问题 一、妊娠期变化 妊娠对心脏的影响l1 1、血容量、血容量: : 自自6 6孕周起增加，孕周起增加，32323434孕周孕周达高峰，可增加达高峰，可增加303045%45%（生理性贫血）（生理性贫血）2 2、心排出量、心排出量: : 全孕期增加全孕期增加303050%50%，自孕，自孕2020周开始，周开始，20202424周显著，周显著，28283232周高周高峰峰（仰卧位低血压综合症）（仰卧位低血压综合症）3 3、心率、心率: : 从从1414周起增加周起增加1

7、01015bpm15bpm，平均，平均858595bpm95bpm4 4、末梢血管阻力、末梢血管阻力: : 降低，降低，MAPMAP到孕到孕202026w26w达低谷，脉压差增大达低谷，脉压差增大5 5、氧耗量、氧耗量: : 从从16w16w起增加，至足月增加起增加，至足月增加151530% 30% 二、分娩期变化1 1、每次宫缩约有、每次宫缩约有250-500ml250-500ml血液进入血液进入体循环体循环: :l心房压心房压15%15%，每搏出量，每搏出量30%30%，心，心排出量排出量60%60%，动脉压，动脉压101020mmHg20mmHg三、产褥期变化 1 1、子宫缩复使部分血液

8、进入体循、子宫缩复使部分血液进入体循环环2 2、孕期组织间潴留的液体也回到、孕期组织间潴留的液体也回到体循环体循环妊娠、分娩对心脏病影响妊娠、分娩对心脏病影响v妊娠期：妊娠期：前负荷（血容量）增多是主要前负荷（血容量）增多是主要因素因素v分娩期：分娩期：前后负荷均增加并可出现右向前后负荷均增加并可出现右向左分流左分流v产褥期：产褥期：前负荷（组织间液回流）增多前负荷（组织间液回流）增多 由此可见，妊娠3234周及以后，分娩期及产后3日内是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时机，临床上应给予密切监护 1 1、先天性心脏病、先天性心脏病 2 2、风湿性心脏病、风湿性心脏病 3 3、妊高病心脏病、妊高

9、病心脏病 4 4、围生期心肌病、围生期心肌病 5 5、病毒性心肌炎、病毒性心肌炎 6 6、各种心律失常、贫血性心脏病等、各种心律失常、贫血性心脏病等 一、先天性心脏病l房间隔缺损房间隔缺损l室间隔缺损室间隔缺损l动脉导管未闭动脉导管未闭法洛四联征及艾森曼格综合征（孕妇和胎儿死亡率高达3050%)占风心病的占风心病的2/3 3/4左室充盈时间缩短左室充盈时间缩短左房压力增高左房压力增高诱发急性肺水肿及充血性心力衰竭诱发急性肺水肿及充血性心力衰竭分娩期和产后死亡率更高分娩期和产后死亡率更高冠状动脉痉挛，心肌缺血周围小动脉阻力增加水、钠潴留及血粘度增加发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的扩张型心肌

10、病胎儿死亡率10%-30%再次妊娠可能复发 主要表现主要表现: :既往无心瓣膜病、冠心病或先心病在病毒感染后1-3周内出现乏力、心 悸、呼吸困难和心前区不适等 l妊娠前有风湿热病史及心脏病病史妊娠前有风湿热病史及心脏病病史l出现劳力性呼吸困难、经常性夜间端出现劳力性呼吸困难、经常性夜间端 坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等心功坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等心功能异常症状能异常症状l紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张l心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音缩期杂音 v 级及以上收缩期杂音v 舒张期杂音v 各种恶性心律失常v 心脏扩大妊娠期心衰诊

11、断（1 1）体重增加迅速（）体重增加迅速（0.5kg/w0.5kg/w），下肢），下肢水肿水肿（2 2）轻微活动后有胸闷、气急、心悸）轻微活动后有胸闷、气急、心悸（3 3）休息状态时心率）休息状态时心率110110次次/ /分钟。呼吸分钟。呼吸2020次次/ /分钟分钟（4 4）夜间不能平卧，需坐起或需在窗前呼）夜间不能平卧，需坐起或需在窗前呼吸新鲜空气始能缓解吸新鲜空气始能缓解（5 5）肺底部有持续性少量湿罗音，咳嗽后）肺底部有持续性少量湿罗音，咳嗽后不消失不消失症状：症状：呼吸困难呼吸困难 ；急性肺水肿；急性肺水肿；紫绀（气喘比紫绀明显）紫绀（气喘比紫绀明显）体征：体征：左心增大、左心增大

12、、SMSM、DMDM、P2P2；肺底湿罗音；肺淤血肺底湿罗音；肺淤血l右心衰右心衰l症状症状：食欲不振，恶心、呕吐，少尿，食欲不振，恶心、呕吐，少尿，水肿，肝区不适等（紫绀较气喘明显）水肿，肝区不适等（紫绀较气喘明显）l体征体征：颈静脉怒张，肝肿大，黄疸出现，颈静脉怒张，肝肿大，黄疸出现，心界扩大，奔马律等心界扩大，奔马律等并发症并发症v心衰v亚急性细菌性心内膜炎v静脉栓塞和肺栓塞常见类型心脏病合并妊娠处理常见类型心脏病合并妊娠处理v 心衰时慎用洋地黄类 可先降低前负荷再强心 过快输液扩容是诱因过快输液扩容是诱因血浆蛋白低，易发生肺水肿血浆蛋白低，易发生肺水肿治疗以扩管为主，强心为辅治疗以扩管

13、为主，强心为辅 与其他心肌病相鉴别强调卧床休息心衰时利尿扩管为主洋地黄易中毒 室上性阵发性心动过速 功能性居多 室性心动过速 多为器质性窦性心动过缓 无紫绀型：均能较好耐受分娩 紫 绀 型：不宜妊娠 艾生曼格综合征：母胎死亡率高达85% 1 1、心功能、心功能级或以上，射血分数级或以上，射血分数6060分分 2 2、房颤、心室肥大、心肌明显损害者、房颤、心室肥大、心肌明显损害者 4 4、心脏扩大，心胸比例）、心脏扩大，心胸比例）55%55%，合并肺淤，合并肺淤 血、肺水肿、肺动脉高压血、肺水肿、肺动脉高压 5 5、青紫型心脏病、青紫型心脏病1 1、剖宫产：、剖宫产：心功心功级及以上或有产级及以

14、上或有产科并发症科并发症2 2、阴道分娩、阴道分娩：减轻产痛，缩短二程，减轻产痛，缩短二程，胎儿娩出后防心衰胎儿娩出后防心衰3 3、预防产后出血：预防产后出血：出血多时可用子出血多时可用子宫按摩，催产素宫按摩，催产素5u5u肌注过宫底注射肌注过宫底注射4 4、预防感染、预防感染l消除产妇紧张情绪消除产妇紧张情绪l密切注意血压、脉搏、呼吸、心率密切注意血压、脉搏、呼吸、心率 l预防心衰预防心衰l预防感染预防感染 避免屏气加腹压，行会阴后避免屏气加腹压，行会阴后- -斜斜切开、胎头吸引或产钳助产术，切开、胎头吸引或产钳助产术，缩短第二产程缩短第二产程* * 腹部放置砂袋腹部放置砂袋* * 防止产后

15、出血防止产后出血* * 禁用麦角新碱，以防静脉压增高禁用麦角新碱，以防静脉压增高三、产褥期处理 1 1、产后观察、产后观察 2 2、监测心功能、警惕心衰、监测心功能、警惕心衰 3 3、抗生素预防感染、抗生素预防感染 4 4、心功能、心功能级以上不哺乳级以上不哺乳 心脏病孕产妇的主要死亡原因是心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭心力衰竭和和严重感染严重感染v定期产前检查定期产前检查 v每日睡眠每日睡眠1010小时以上小时以上v防治引起心衰的各种诱因防治引起心衰的各种诱因 v多不主张预防性应用洋地黄多不主张预防性应用洋地黄v按高危妊娠转诊按高危妊娠转诊 预防心衰预防心衰发生是降低心脏病人死亡的关键

16、发生是降低心脏病人死亡的关键五、心衰预防五、心衰预防心衰的治疗原则l减轻心脏负荷，减少肺循环血量及回心减轻心脏负荷，减少肺循环血量及回心血量血量l减少血容量，减轻水钠潴留减少血容量，减轻水钠潴留l增加心搏量增加心搏量l减少肺泡内渗出，保证呼吸道通畅减少肺泡内渗出，保证呼吸道通畅妊娠期新陈代谢明显增加妊娠期新陈代谢明显增加妊娠期产生多量雌激素等妊娠期产生多量雌激素等胎儿代谢产物需在母体肝内解毒胎儿代谢产物需在母体肝内解毒并发妊娠高血压疾病并发妊娠高血压疾病分娩时体力消耗分娩时体力消耗 对母体的影响对母体的影响 妊娠早期-加重早孕反应妊娠晚期-易患妊娠高血压疾病分娩时-产后出血率增高 流产、早产、

17、死胎、死产和新生儿流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡死亡 肝功能异常孕产妇的围生儿死亡率肝功能异常孕产妇的围生儿死亡率高达高达4646 发生儿畸形发生儿畸形主要经粪主要经粪- -口传播口传播分娩期前后对胎儿有威胁分娩期前后对胎儿有威胁母婴垂直传播母婴垂直传播宫内经胎盘传播宫内经胎盘传播分娩时经软产道接触母血及羊水传播分娩时经软产道接触母血及羊水传播40-60%40-60%产后接触母亲唾液或母乳传播产后接触母亲唾液或母乳传播妊娠晚期妊娠晚期-胎儿感染率高（胎儿感染率高（70%70%）孕妇孕妇HBeAgHBeAg阳性阳性-胎儿感染率高胎儿感染率高 母婴传播尤其妊娠晚期患丙型肝母婴传播尤其妊娠晚期患

18、丙型肝炎时，约炎时，约2/32/3发生母婴传播发生母婴传播是一种缺陷性负链是一种缺陷性负链RNARNA病毒，需病毒，需同时有乙肝病毒感染。母婴传播同时有乙肝病毒感染。母婴传播较少见较少见 传播途径及临床表现类似甲肝，传播途径及临床表现类似甲肝，但孕妇易感性强，易为重症，但孕妇易感性强，易为重症，死亡率较高死亡率较高1. 1.病史病史 ：接触史 2.2.病毒性肝炎的潜伏期病毒性肝炎的潜伏期 甲型肝炎为27周（平均30日）；乙型肝炎为1.55个月（平均60日）；丙型肝炎为226周（平均7.4周）；丁型肝炎为420周；戊型肝炎为28周（平均6周）。消化系统症状消化系统症状皮肤巩膜黄染、尿色深黄皮肤巩

19、膜黄染、尿色深黄肝肿大，肝区有叩击痛肝肿大，肝区有叩击痛辅助检查 1 1、肝功能检查、肝功能检查 血清血清ALTALT增高。血清胆增高。血清胆红素在红素在17mol/L17mol/L（1mg/dl1mg/dl）以上，尿胆）以上，尿胆红素阳性红素阳性 2 2、病原学检查、病原学检查 相应肝炎病毒血清学抗相应肝炎病毒血清学抗原抗体检测出现阳性原抗体检测出现阳性l黄疸较轻，黄疸较轻，ALTALT轻度升高，尿酮体阳轻度升高，尿酮体阳性性l纠正酸碱失衡与水、电解质紊乱后，纠正酸碱失衡与水、电解质紊乱后，病情迅速好转病情迅速好转l肝炎病毒抗原系统血清学标志有助肝炎病毒抗原系统血清学标志有助于鉴别于鉴别*

20、* 在高血压、蛋白尿和水肿基础上伴在高血压、蛋白尿和水肿基础上伴轻度或中度轻度或中度ALTALT、AKPAKP升高升高* * 胃肠道症状不明显胃肠道症状不明显* * 结束妊娠后迅速恢复结束妊娠后迅速恢复临床表现临床表现 全身瘙痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，再次全身瘙痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，再次妊娠常复发妊娠常复发常有家族史或口服避孕药后发生上述症状的病史常有家族史或口服避孕药后发生上述症状的病史易导致胎儿窘迫、早产、死胎，围生儿死亡率增易导致胎儿窘迫、早产、死胎，围生儿死亡率增高高 辅助检查血清胆酸明显升高是本病的特征血清胆酸明显升高是本病的特征 * 为妊娠晚期特有的疾病为妊娠晚期特

21、有的疾病* * 初产妇及妊高病居多，病因不明初产妇及妊高病居多，病因不明* * 临床症状与重症肝炎相似易误诊为急性重症肝炎临床症状与重症肝炎相似易误诊为急性重症肝炎* * 黄疸明显，但尿胆红素多为阴性黄疸明显，但尿胆红素多为阴性* * B B型超声显示强回声的型超声显示强回声的“亮肝亮肝”* * 肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性l 妊娠早期妊娠早期-行人工流产行人工流产l 妊娠中、晚期给予维生素妊娠中、晚期给予维生素C C、K K，并积极治疗妊高征，并积极治疗妊高征l 有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理l 对重症肝炎，经积极控制

22、对重症肝炎，经积极控制2424小时后迅速终止妊娠小时后迅速终止妊娠l 分娩方式以剖宫产为宜，可避免过度体力消耗加重肝分娩方式以剖宫产为宜，可避免过度体力消耗加重肝脏负担脏负担lDICDIC是妊娠期重症肝炎的主要死因是妊娠期重症肝炎的主要死因 分娩前分娩前 准备好新鲜血液，产时严格消毒准备好新鲜血液，产时严格消毒注意预防感染注意预防感染第二产程第二产程 胎头吸引术助产缩短产程胎头吸引术助产缩短产程第三产程第三产程 防止产道损伤、胎盘残留及产防止产道损伤、胎盘残留及产后出血后出血 1 1、严密观察肝功能变化，予以对症治疗。严密观察肝功能变化，予以对症治疗。2 2、使用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感

23、染、使用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染避免应用损害肝脏的药物避免应用损害肝脏的药物3 3、产后哺乳对、产后哺乳对HBeAgHBeAg阳性产妇一般不主张哺乳阳性产妇一般不主张哺乳退奶可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。退奶可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。加强围生期保健加强围生期保健孕期监护减少垂直传播 乙型肝炎的免疫预防乙型肝炎的免疫预防 被动免疫被动免疫新生儿出生后立即肌内注射新生儿出生后立即肌内注射HBIG 0.5mlHBIG 0.5ml，生后生后1 1个月、个月、3 3个月再各肌内注射个月再各肌内注射0.16ml/kg0.16ml/kg，可减少或阻止，可减少或阻止HBVHBV进入肝进入肝脏。（脏。（71%71%） 乙型肝炎疫苗按上述方法进行，乙型肝炎疫苗按上述方法进行，HBIGHBIG改为出生后改为出生后2424小时内肌注小时内肌注0.5ml0.5ml一次。在一次。在主动免疫建立之前，先获得被动免疫使主动免疫建立之前，先获得被动免疫使有效保护率达有效保护率达94%94%