胎盘早剥最新PPT课件.ppt

1、胎盘早剥胎盘早剥Placental abruptionPlacental abruption1l了解胎盘早剥的病因、发病机理及临床了解胎盘早剥的病因、发病机理及临床表现表现l熟悉胎盘早剥的诊断及处理原则熟悉胎盘早剥的诊断及处理原则l了解胎盘早剥对母儿的危害了解胎盘早剥对母儿的危害学习重点学习重点2概念概念l妊娠妊娠2020周后或分娩期，周后或分娩期，正常位置正常位置的胎盘的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。称为胎盘早剥。l胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，起病胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，起病急，进展快，若处理不及时可危及母儿急，进展快，若处

2、理不及时可危及母儿生命生命3病因病因l孕妇血管病变孕妇血管病变 l机械性因素机械性因素 l子宫体积骤然缩小子宫体积骤然缩小l子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高l其他：高龄、吸烟、可卡因、孕妇代谢异常、其他：高龄、吸烟、可卡因、孕妇代谢异常、血栓形成倾向、子宫肌瘤、胎盘早剥史血栓形成倾向、子宫肌瘤、胎盘早剥史4病因病因l血管病变血管病变 孕妇并发妊娠高血压疾病、慢性高孕妇并发妊娠高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者居多。血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，形成血肿导致

3、细血管缺血坏死以致破裂出血，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。胎盘自子宫壁剥离。l机械性因素机械性因素 外伤外伤( (特别是腹部直接受撞击特别是腹部直接受撞击) )、外、外转胎位术矫正胎位、脐带转胎位术矫正胎位、脐带30cm30cm或脐带绕颈，或脐带绕颈，均可引起胎盘早剥。均可引起胎盘早剥。 5病因病因l子宫体积骤然缩小子宫体积骤然缩小 双胎妊娠第一胎儿娩出后，双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤羊水过多破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。离。 l子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高 晚期妊

4、娠或临产后，孕晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发生仰卧位低血压综产妇长时间取仰卧位，可发生仰卧位低血压综合征。巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量合征。巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘剥离。剥离。6类型及病理变化类型及病理变化 l主要病理变化是主要病理变化是底蜕膜出血底蜕膜出血并形成血并形成血肿，使胎盘自附着处剥离。肿，使胎盘自附着处剥离。l按病理类型，分为隐性、显性及混合按病理类型，分为隐性、显性及混合性剥离性剥离7胎盘早剥

5、类型及病理变化胎盘早剥类型及病理变化显性剥离显性剥离 隐性剥离隐性剥离 混合性剥离混合性剥离外出血外出血 内出血内出血 内、外均出血内、外均出血8类型及病理变化类型及病理变化l显性剥离或外出血显性剥离或外出血 底蜕膜出血，形成胎盘后底蜕膜出血，形成胎盘后血肿，当血液冲开胎盘边缘，形成外出血血肿，当血液冲开胎盘边缘，形成外出血l隐性剥离或内出血隐性剥离或内出血 胎盘剥离后血液不能外流，胎盘剥离后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间而积聚于胎盘与子宫壁之间l混合性出血混合性出血 血液不外流，胎盘后血液越积越血液不外流，胎盘后血液越积越多，当出血达到一定程度，血液冲开胎盘边多，当出血达到一定程度，

6、血液冲开胎盘边缘、胎膜而外流，出血穿破羊膜溢入羊水中缘、胎膜而外流，出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水成为血性羊水 9类型及病理变化类型及病理变化l子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 胎盘早剥发生内出血时，血液胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿的积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿的压力增加，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维压力增加，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著盘附着处为著l有时血液还可渗入输卵管系膜、

7、卵巢生发上皮有时血液还可渗入输卵管系膜、卵巢生发上皮下、阔韧带内。子宫肌层由于血液浸润，收缩下、阔韧带内。子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血力减弱，造成产后出血10病理生理改变病理生理改变l剥离处的胎盘绒毛和胎膜释放大量凝血活酶，剥离处的胎盘绒毛和胎膜释放大量凝血活酶，进入母血循环，激活凝血系统，导致进入母血循环，激活凝血系统，导致DICDIC，肺，肺肾等脏器的毛细血管内微血栓形成，造成脏器肾等脏器的毛细血管内微血栓形成，造成脏器缺血及功能障碍缺血及功能障碍l胎盘早剥持续时间越长，促凝物质不断进入母胎盘早剥持续时间越长，促凝物质不断进入母血，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量纤维蛋血，

8、激活纤维蛋白溶解系统，产生大量纤维蛋白降解产物（白降解产物（ FDP FDP ），引起继发纤溶亢进，），引起继发纤溶亢进，发生胎盘早剥后，消耗大量凝血因子，并产生发生胎盘早剥后，消耗大量凝血因子，并产生高浓度高浓度FDPFDP，最终导致凝血功能障碍，最终导致凝血功能障碍11临床表现临床表现 l国外国外SherSher将胎盘早剥分为将胎盘早剥分为I I、度度l我国分为轻、重两型。我国分为轻、重两型。l轻型相当于轻型相当于度，重型包括度，重型包括、度度l主要表现腹痛、腹胀、贫血、出血、胎动主要表现腹痛、腹胀、贫血、出血、胎动减少、胎心消失，子宫硬、严重者休克减少、胎心消失，子宫硬、严重者休克12临

9、床表现临床表现 度度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，轻度腹痛或无腹痛，贫血不明显轻度腹痛或无腹痛，贫血不明显l腹部检查：子宫软，大小与妊娠周数腹部检查：子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常相符，胎位清楚，胎心率正常l产后检查见胎盘母体面有凝血块及压产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹迹13临床表现临床表现 度度：胎盘剥离面积：胎盘剥离面积1/31/3左右。左右。l突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比。无阴道流痛程度与胎盘后积血量成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量血或流血量不

10、多，贫血程度与阴道流血量不相符。不相符。l腹部检查：子宫大于妊娠周数，子宫底随腹部检查：子宫大于妊娠周数，子宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁不明显），宫缩有间明显（胎盘位于后壁不明显），宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。歇，胎位可扪及，胎儿存活。 14临床表现临床表现 度度：胎盘剥离面积超过胎盘面积：胎盘剥离面积超过胎盘面积1/21/2l出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，且休克程度大多细数、血压下降等休克症状，且休克程度大多与阴道流血量不成正比与阴道流血量不成

11、正比l腹部检查：子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松腹部检查：子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失弛，胎位扪不清，胎心消失laa度度：无凝血功能障碍：无凝血功能障碍lbb度度：有凝血功能障碍：有凝血功能障碍15辅助检查辅助检查 B B型超声检查型超声检查 l正常胎盘正常胎盘B B超图像应紧贴子宫体部后壁、前壁超图像应紧贴子宫体部后壁、前壁或侧壁或侧壁l胎盘与子宫壁之间出现边缘不清的液性低回声胎盘与子宫壁之间出现边缘不清的液性低回声区，或胎盘异常增厚或胎盘边缘区，或胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形圆形”裂开裂开l重型胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。重型胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。16辅助

12、检查辅助检查 化验检查化验检查 l全血细胞计数与凝血功能检查全血细胞计数与凝血功能检查l、度胎盘早剥注意肾功能与二氧化碳结合度胎盘早剥注意肾功能与二氧化碳结合力，并做力，并做DICDIC筛选试验筛选试验l筛选试验：血小板计数、凝血酶原时间、纤维筛选试验：血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定蛋白原测定l纤溶确诊试验：凝血酶时间、优球蛋白溶解时纤溶确诊试验：凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验间、血浆鱼精蛋白副凝试验l纤维蛋白原纤维蛋白原250mg/L250mg/L为异常，为异常，150mg/L150mg/L有意有意义义17诊断与鉴别断诊诊断与鉴别断诊l依据病史、症状、体征与依据

13、病史、症状、体征与B B型超声检查型超声检查l度胎盘早剥的症状不典型，与前置胎盘鉴别，度胎盘早剥的症状不典型，与前置胎盘鉴别，B B超检查有助于鉴别超检查有助于鉴别l、度胎盘早剥的症状、体征典型，与先兆度胎盘早剥的症状、体征典型，与先兆子宫破裂相鉴别子宫破裂相鉴别18并发症并发症l弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC) (DIC) l产后出血产后出血l急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭l羊水栓塞羊水栓塞19并发症并发症l弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC) 胎盘早剥是凝血功胎盘早剥是凝血功能障碍最常见的原因。表现为皮肤粘膜及能障碍最常见的原因。表现为皮肤粘膜及注射部位出血，子宫出

14、血不凝或较软凝血注射部位出血，子宫出血不凝或较软凝血块，甚至发生血尿、咯血及呕血块，甚至发生血尿、咯血及呕血 l产后出血产后出血 发生子宫胎盘卒（发生子宫胎盘卒（zuzu）中时，影）中时，影响子宫肌层收缩导致产后出血；并发响子宫肌层收缩导致产后出血；并发DICDIC产产后出血的可能性更大且难以纠正，易发生后出血的可能性更大且难以纠正，易发生休克、多脏器功能衰竭、垂体、肾上腺皮休克、多脏器功能衰竭、垂体、肾上腺皮质坏死质坏死20并发症并发症l急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 大量出血使肾灌注严重受大量出血使肾灌注严重受损，导致肾皮质或肾小管缺血坏死，出现损，导致肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾功能

15、衰竭。急性肾功能衰竭。l羊水栓塞羊水栓塞 胎盘早剥时，羊水可经剥离面开胎盘早剥时，羊水可经剥离面开放的子宫血管进入母血循环，羊水中有形放的子宫血管进入母血循环，羊水中有形成分形成栓子，栓塞肺血管导致羊水栓塞成分形成栓子，栓塞肺血管导致羊水栓塞 21对母儿影响对母儿影响l对孕妇影响对孕妇影响：贫血、剖宫产率、产后出：贫血、剖宫产率、产后出血、血、DICDIC发生率均高发生率均高l对胎儿及新生儿影响对胎儿及新生儿影响：胎儿急性缺氧、：胎儿急性缺氧、新生儿窒息、早产率升高；围产儿死亡新生儿窒息、早产率升高；围产儿死亡率高率高22治疗治疗l纠正休克纠正休克 对处于休克状态的危重患者，积极对处于休克状态

16、的危重患者，积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血、补充开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血、补充凝血因子凝血因子l及时终止妊娠及时终止妊娠 胎儿娩出前胎盘剥离可能继续胎儿娩出前胎盘剥离可能继续加重，因此一旦确诊加重，因此一旦确诊、度胎盘早剥，需及度胎盘早剥，需及时终止妊娠。时终止妊娠。 23治疗治疗阴道分娩阴道分娩l外出血为主，外出血为主，度患者，宫口已扩张，估计度患者，宫口已扩张，估计短时间内能结束分娩，可考虑经阴道分娩短时间内能结束分娩，可考虑经阴道分娩l密切观察血压、脉搏、宫底高度、阴道出血密切观察血压、脉搏、宫底高度、阴道出血量及胎儿宫内状况量及胎儿宫内状况l病情加重或胎儿窘迫行剖宫产

17、术病情加重或胎儿窘迫行剖宫产术24处理处理剖宫产剖宫产 指征：指征：l度胎盘早剥、初产妇，不能在短时间内度胎盘早剥、初产妇，不能在短时间内结束分娩者结束分娩者l度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者救胎儿者l度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者不能立即分娩者l破膜后产程无进展者破膜后产程无进展者25处理处理剖宫产术后注意止血治疗剖宫产术后注意止血治疗l宫缩剂并按摩子宫宫缩剂并按摩子宫l子宫胎盘卒中，除宫缩剂外，需按摩和湿热子宫胎盘卒中，除宫缩剂外，需按摩和湿热敷子宫敷子宫l子宫动脉上行支结扎，缝合卒中部位的

18、浆肌子宫动脉上行支结扎，缝合卒中部位的浆肌层层l不能控制的出血或发生不能控制的出血或发生DICDIC，应行子宫切除，应行子宫切除 26并发症的处理并发症的处理 凝血功能障碍凝血功能障碍 迅速终止妊娠、阻断促凝物质进入母血循环，迅速终止妊娠、阻断促凝物质进入母血循环，积极纠正凝血功能障碍积极纠正凝血功能障碍l补充凝血因子：输新鲜血、血小板、新鲜冰冻补充凝血因子：输新鲜血、血小板、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原，补充血容量及凝血因子血浆、纤维蛋白原，补充血容量及凝血因子l肝素的应用：高凝阶段早期应用，有出血及纤肝素的应用：高凝阶段早期应用，有出血及纤溶亢进期禁用，必须慎重选择用药时机溶亢进期禁用，必须慎

19、重选择用药时机l抗纤溶药物应用抑制剂：认为在肝素化与补充抗纤溶药物应用抑制剂：认为在肝素化与补充凝血因子的基础上用抗纤溶药物凝血因子的基础上用抗纤溶药物 27并发症的处理并发症的处理 肾衰竭肾衰竭l患者尿量患者尿量30ml/h 30ml/h ，应及时补充血容量，应及时补充血容量l补足血容量后，尿量补足血容量后，尿量17ml/h 17ml/h ，可用甘露醇，可用甘露醇或呋塞米或呋塞米40-80mg40-80mg静点，必要时重复使用，静点，必要时重复使用，通常通常1-21-2日可以恢复。日可以恢复。l短期内尿量不增且血中尿素氮、肌酐、血钾进短期内尿量不增且血中尿素氮、肌酐、血钾进行性升高，行性升高

20、，COCO2 2结合力下降，提示肾衰竭，应结合力下降，提示肾衰竭，应及时血液透析治疗及时血液透析治疗28并发症的处理并发症的处理产后出血产后出血l胎儿娩出后立即给子宫收缩药、人工剥离胎胎儿娩出后立即给子宫收缩药、人工剥离胎盘、持续按摩子宫；盘、持续按摩子宫；l若仍有不能控制的出血，或血不凝、凝血块若仍有不能控制的出血，或血不凝、凝血块较软，应快速输新鲜血补充凝血因子，同时较软，应快速输新鲜血补充凝血因子，同时行子宫次全切除术行子宫次全切除术29预防预防l建立健全孕产妇三级保健制度，积极防治妊娠建立健全孕产妇三级保健制度，积极防治妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏疾病期高血压疾病、慢性高血压、肾

21、脏疾病l妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤l行外转胎位术纠正胎位时操作必须轻柔，不能行外转胎位术纠正胎位时操作必须轻柔，不能强行倒转强行倒转l行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时避开胎盘行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时避开胎盘l羊水过多与多胎妊娠分娩时，避免宫内压骤减羊水过多与多胎妊娠分娩时，避免宫内压骤减l人工破膜时，应选宫缩间歇期高位穿刺，缓慢人工破膜时，应选宫缩间歇期高位穿刺，缓慢放出羊水放出羊水30思考题思考题l胎盘早剥的诊断及处理原则胎盘早剥的诊断及处理原则31病例病例2727岁初孕妇，妊娠岁初孕妇，妊娠3333周，自觉头痛眼花一周，治周，自觉头痛眼花一周，治疗疗5 5日未见显效。突然出现腹痛并逐渐加重，伴日未见显效。突然出现腹痛并逐渐加重，伴阴道流血，呈持续性阴道流血，呈持续性. .查体：收缩压为查体：收缩压为70mmHg70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显、板样硬。舒张压测不出，腹部压痛明显、板样硬。B B超提超提示胎盘后血肿，胎心已消失示胎盘后血肿，胎心已消失问题：诊断是什么？问题：诊断是什么？ 如何处理？如何处理？ 病因是什么？病因是什么？322022-4-833.