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类型子宫动静脉瘘例PPT课件.ppt

  • 上传人(卖家):三亚风情
  • 文档编号:2366854
  • 上传时间:2022-04-08
  • 格式:PPT
  • 页数:76
  • 大小:14.24MB
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    关 键  词:
    子宫 静脉 PPT 课件
    资源描述:

    1、病例学习妇二科子宫动静脉瘘2例患者方娣,00689525 / 02842042女,44岁,己婚, 1-0-0-1子宫肌瘤剔除术后3年,发现盆腔包块1年2017年01月09日入院。 病例病例1患者平素月经规则,量中,色红,无痛经,白带无明显异常。末次月经2016年12月28日,量与性状同前。3年前患者因“盆腔包块2年,经量增多半年”,诊断为“子宫肌瘤”,在浙江省人民医院行“腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+双侧输卵管结扎术+会阴结节切除术+宫腔镜下取环术+宫腔镜检查术”,诉术后恢复可,病理切片经我院病理科会诊报告为“平滑肌肿瘤,子宫上皮样平滑肌瘤为主,部分区域为富于细胞性平滑肌瘤,核分裂 0-2/10HP

    2、F;(会阴)复层粘液腺体及平滑肌组织”。术后每3个月复查B超至1年前均未见明显异常。1年前患者无明显不适,至浙江省人民医院复查B超示“左附件区迂曲暗区”,具体报告未见。半年前再次复查B超(2016-06-28)示“左附件区迂曲暗区,管径25mm,长度约50mm”,建议定期复查。1月前患者无明显不适,常规复查超(2016-12-15)示“子宫肌瘤,左宫旁囊实性包块(左宫旁见大小约8.5*7.8*6.0cm囊实性包块)”,2016-12-23再次复查B超示“左附件见大小约7.1*6.0*4.8cm囊实性包块,内见卵巢回声,实性部分大小约为3.3*3.3*3.9cm,边界尚清,内探及丰富血流,RI

    3、0.44,囊性部分大小7.3*2.9*3.6 cm,呈管状迂曲走行,最宽处内径2.6cm,内见“血湖”状血流,测得毛刺状频谱”。我院盆腔MRI(2016-12-22)示“子宫肌瘤,左卵巢旁实质性肿块,浆膜下肌瘤首先考虑,卵巢肿瘤待排;左侧宫旁血管扩张、迂曲,动静脉瘘考虑,建议盆腔CTA检查”。遂查盆腔CTA(2016-12-26)示“左侧动静脉瘘形成考虑”。现患者无明显等不适,为求手术治疗来我院,门诊拟“盆腔包块(子宫动静脉瘘?)”收住入院。既往史2014-01-02在浙江省人民医院行宫腔镜下取环术+宫腔镜检查术,未见异常;后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+双侧输卵管结扎术+会阴结节切除术,术中见:

    4、子宫增大如孕2月余,子宫后壁及左侧壁可见两4*4cm,3*4cm大小肌瘤向浆膜层突出,另见1*1.5cm大小不等肌瘤3个,双附件外观无殊。2016-12-26 本院盆腔MRI: 子宫平位,轮廓尚规则,内膜信号尚均匀,前峡部肌层见约1.5cm结节灶,边界尚清楚,病灶T1WI呈等信号,T2WI呈等信号及稍高信号混杂,增强后不均匀强化。双侧卵巢显示,左侧卵巢旁见直径约3cm实质性肿块,边界欠清楚,似与左侧宫角相连,与左侧卵巢关系密切,病灶T1WI、T2WI呈等信号,增强后明显强化,与宫体肌层强化程度相仿,右侧卵巢未见增大。左侧宫旁另见不规则囊性块,左侧宫旁另见不规则囊性块,长径约长径约8cm8cm,

    5、呈管状迂曲,管径约,呈管状迂曲,管径约1.5-2.5cm1.5-2.5cm,边界欠清楚,边界欠清楚,T1WIT1WI呈等信号,呈等信号,T2WIT2WI呈低等混杂信号,增强后动脉期明显强化,与周围血管强化程度相仿,呈低等混杂信号,增强后动脉期明显强化,与周围血管强化程度相仿,静脉期持续强化。静脉期持续强化。盆腔未见游离腹水征象。 MRI诊断: 子宫肌瘤 左侧卵巢旁实质性肿块,浆膜下肌瘤首先考虑,卵巢肿瘤待排; 左侧宫旁血管扩张、迂曲,动静脉瘘考虑,建议盆腔CTA检查。 2016-12-26 本院子宫动脉CTA:腹主动脉左右髂总动脉开口位于第4腰椎,左侧髂内动脉开口位于骶髂关节水平, 左侧子宫动

    6、脉开口位于骶髂关节下1cm水平;左侧髂内动脉于臀上动脉下端增粗、迂曲,见多发囊状血管团,呈团块状,范围约8x4cm,且见粗大静脉回流显影,右侧髂内动脉开口位于骶髂关节水平,右侧子宫动脉开口位于骶髂关节下缘0.8cm。CT诊断: 子宫动脉CTA血管位置如上所述,左侧动静脉瘘形成考虑。 入院诊断左附件肿物(子宫动静脉瘘?)子宫肌瘤 入院体格检查体格检查:体温:36.8度,脉搏:91次/分钟,呼吸:18次/分钟,血压:122/55mmHg,皮肤色泽:红润,水肿:无,心律:齐。妇科检查:双合诊,外阴:已婚已产式,阴道:通畅,无异常分泌物,宫颈:光滑,无接触性出血,未见异常赘生物,子宫:平位,正常大,质

    7、中,活动可,无压痛,附件:左附件区触及一左附件区触及一6*6*7cm大小的肿块,边大小的肿块,边界欠清,活动度差,有轻压痛,界欠清,活动度差,有轻压痛,右附件区未及明显包块及压痛,阴道直肠隔:无殊,其他:双侧腹股沟及盆腔区域未及淋巴结肿大。入院检查:入院查血常规、血凝、血生化、血生殖激素、血肿瘤指标、血肝炎系列、血乙肝三系、血STD、白带常规、心电图、胸片未见异常2017-01-09 本院复查三维超声:子宫平位,正常大,内膜厚0.36cm,前峡部见1.0*0.9*1.1 cm低回声。右卵巢正常大,回声无殊。左附件见大小约6.8*5.1*4.8cm 囊实性包块,内见左卵巢回声,实性部分大小约3.

    8、2*3.3*3.3cm,边界尚清,囊性部分大小囊性部分大小6.8*3.4*3.0cm,呈管状迂曲走行,内见,呈管状迂曲走行,内见“血湖血湖”状血流,状血流,测得毛刺状频谱测得毛刺状频谱。诊断结果:子宫肌瘤左宫旁囊实性包块(动静脉瘘考虑,请结合临床)辅助检查 排除手术禁忌后,于2017-01-12 局麻下行双侧子宫动脉栓塞术。 术中先行左侧髂内动脉造影,见左侧臀下动脉分支、子左侧臀下动脉分支、子宫动脉明显增粗、迂曲宫动脉明显增粗、迂曲,并可见广泛动静脉瘘,局部瘤样血管团显影,子宫静脉提前显影。将3F微导管分别插入上述各动脉分支远端后,经导管引入弹簧钢圈(COOK公司,美国,3-56,4/31,1

    9、4-121),再次造影见动静脉瘘口消失,瘤样结构血流明显变缓,然后经导管注入适量明胶海绵颗粒,再次造影见上述各动脉分支显影消失。诊疗过程 插导管超选至右侧子宫动脉造影,见右侧子宫动脉近段右侧子宫动脉近段走行可,远端经细小动脉分支直接回流入左侧髂静脉走行可,远端经细小动脉分支直接回流入左侧髂静脉。经导管注入明胶海绵颗粒后再次造影,见右侧子宫动脉远端血管显影消失。手术经过顺利,术毕拔管,压迫止血约10分钟,包扎后,患者安返病房。点击查看手术录像术后治疗术后当天穿刺点压沙袋6小时,卧床24小时;注意穿刺点出血和下肢血液循环;严密观察生命体征,对症处理;予凯纷静滴止痛,必要时加用散利痛对症;夜间入睡困

    10、难,予艾司唑仑对症;术后治疗术后第1天诉右侧臀部痒感,查体右侧臀部散在粉红色皮疹,予开瑞坦及尤卓尔对症,后逐渐好转;术后第2天诉左侧臀部、腰背部疼痛难忍,予凯纷+散利痛对症;术后第2天诉左侧臀部酸痛难忍,值班医生予查三维B超示:子宫平位,正常大,内膜厚0.38cm,前峡部见1.0*1.4*0.8cm低回声。右卵巢正常大,回声无殊。左附件见大小约6.0*7.0*4.2cm囊实性包块,内见左卵巢回声,实性部分大小约4.0*3.6*3.3cm,边界尚清,囊性部分大小6.2*3.7*2.0cm,呈管状迂曲走行,内见“血湖”状血流,测得毛刺状频谱。诊断结果:子宫肌瘤左宫旁囊实性包块(动静脉瘘考虑)。无特

    11、殊处理。术后治疗术后每日体温变化如图:因体温高, 予急诊查血常规:白细胞计数10.1*109/L;CRP 152.3mg/L;凝血功能:凝血酶原时间15.1秒,活化部分凝血活酶时间45.1秒,纤维蛋白原7.45g/l,D-二聚体无殊,3P试验阴性;考虑栓塞后反应,未予药物治疗。术后治疗术后第4天生化:ALT 101U/L,AST 71U/L,予美能60ml静滴 qd 治疗;术后第4天加用阿司匹林 2片 qd 治疗术后治疗现患者体温正常,诉左臀部酸痛,夜间难忍,但较前逐渐缓解,余无不适主诉,护肝治疗中,继续住院观察。以上是病例1的全部诊疗过程。患者杨宝香 ,00679851女,35岁,己婚, 3

    12、-0-3-3 清宫术后阴道流血淋漓不净1+月 2016年10月16日入院。 病例病例2患者平素月经规则,末次月经2016年7月29日,量与性状同前。2016-09-13因 “剖宫产疤痕妊娠(活胎)”于玉山县人民医院行子宫动脉栓塞术,9-14行清宫术,术中刮出30g胚胎样组织,未送病理检查,术中出血多(具体不详),术后3天出院;出院前复查B超提示前壁疤痕不均质团块2.0*0.7cm。出院后口服米非司酮片1片每日1次,治疗6天。 术后阴道流血淋漓不尽,量少,起初为暗红色,15天后转为褐色,淋漓不净至今,偶有下腹隐痛。术后3周(10.7)到该院复查B超提示“子宫疤痕处见4.9*3.4cm囊性包块,包

    13、块内见不规则液性暗区”,10-8查血HCG:10000 IU/L,再次予米非司酮片1#口服1/日治疗4天;10-14再次复查B超“宫体与宫颈交界处备范围约6.3*7.6*6.0cm不均质包块占据,边界不清,周边呈蜂窝状为主,CDIF:包块周边见丰富的血流信号”,10.14血hCG:5212 IU/L,建议上级医院就诊。现患者偶有下腹隐痛,阴道流血淋漓不净,为进一步治疗至我院,查B超“子宫前峡部回声不均,范围约6.5*4.5*4.7cm,与周边肌层分界不清,周边肌层增宽,血流较丰富,呈花篮征,较宽处1.9cm。余宫壁回声尚均匀”,建议住院治疗,急诊拟“剖宫产疤痕妊娠(清宫术后)”收治入院。入院查

    14、体体格检查:体温37.3度,脉搏85次/分钟,呼吸:18次/分钟,血压:100/70mmHg,皮肤色泽:红润,水肿:无,心律:齐妇科检查:双合诊,外阴:已婚已产式,阴道:通畅,少量褐色分泌物,宫颈:光,无接触性出血,无举痛,子宫:前位,正常大,质中,活动度可,无压痛,附件:双附件区未及包块及压痛,阴道直肠隔:未及异常,其他:双侧腹股沟及盆腔区域未及淋巴结肿大;辅助检查:2016-10-16本院急诊超声:子宫平位,饱满,内膜厚0.53cm。前峡部局部回声不均,范围约6.5*4.5*4.7cm,与周边肌层分界不清,周边肌层增宽,血流较丰富,呈“花篮征”,较宽处1.9cm。余宫壁回声尚均匀。双卵巢正

    15、常大,回声无殊。检查意见:子宫饱满,前峡部局部回声不均,前峡部血管异常,请结合临床 。2016-10-18本院盆腔MRI增强:扫描序列:子宫增大前倾,内膜信号欠均匀,子宫前壁宫腔下段至宫颈内内膜信号欠均匀,子宫前壁宫腔下段至宫颈内口见团块影,大小约口见团块影,大小约5.3*6.4*6.9cm,边缘欠清,信号不均匀,增强下周,边缘欠清,信号不均匀,增强下周边不规则明显强化,周围见迂曲流空血管影,病变前缘紧贴子宫前峡部,边不规则明显强化,周围见迂曲流空血管影,病变前缘紧贴子宫前峡部,部分向外膨隆,相应肌层欠连续,部分向外膨隆,相应肌层欠连续,局部似仅见浆膜层。两侧卵巢欠清,未见明显肿块影。盆腔未见

    16、明显肿大淋巴结影。诊断结果:子宫疤痕妊娠,前峡部肌层似欠连续。 2016-10-18本院腹部血管CTA示:子宫动脉CTA血管造影:经静脉注射造影剂100ml,速率为4ml/s后行CT血管造影检查。CT征象:腹主动脉左右髂总动脉开口位于第4腰椎,左侧髂内动脉开口位于腰5椎体水平,左侧子宫动脉开口位于腰5椎体水平;右侧髂内动脉开口位于骶髂关节水平,右子宫动脉开口位于骶髂关节下右子宫动脉开口位于骶髂关节下缘。双侧子宫动脉明显增粗、迂曲,远端明显扩张,可见异常血管团形缘。双侧子宫动脉明显增粗、迂曲,远端明显扩张,可见异常血管团形成(基本位于子宫肌壁),周围静脉提前显影成(基本位于子宫肌壁),周围静脉提

    17、前显影。诊断结果:双侧子宫动脉远端异常血管团,考虑动静脉瘘可能。 因患者在外院已行子宫动脉栓塞术,血HCG值有下降,但病灶范围大,前峡部肌层似欠连续,存在动静脉瘘风险,随时存在子宫破裂风险,患者已婚育,无生育要求,建议先行子宫动脉栓塞术,术后行经腹妊娠物病灶清除术先行子宫动脉栓塞术,术后行经腹妊娠物病灶清除术+子宫修补术子宫修补术(备子宫切除术备子宫切除术),栓塞术中MTX动脉灌注化疗。 2016-10-19行子宫动脉栓塞术2016-10-19行手术治疗术中见:盆腔未见明显游离液体。子宫前位,略大,前峡部靠子宫前位,略大,前峡部靠左侧见一约左侧见一约6cm包块,呈暗紫色,向外彭出,表面血管丰富

    18、,包块,呈暗紫色,向外彭出,表面血管丰富,扭曲怒张,膀胱粘连于包块下缘扭曲怒张,膀胱粘连于包块下缘,余子宫体表面未见明显异常凸起。双侧卵巢正常大小,外观无异常。双侧输卵管走行自然,质地柔软,伞端存在。子宫直肠陷凹可见。 手术操作:宫体垂体后叶素1ml注射,打开膀胱腹膜反折,下推膀胱,见包块局部达浆膜层,包块表面血管怒张,分离过程中穿透浆膜层,包块破裂,多处出血汹涌,短时间内出血包块破裂,多处出血汹涌,短时间内出血1000 ml,组织质脆,钳夹止血困难,无法彻底止血组织质脆,钳夹止血困难,无法彻底止血,联系血库,术中与患者家属谈话,决定行子宫次全切除术。手术顺利,术中出血2000ml,术中予输型

    19、红细胞3U,血浆300ml。血压脉搏平稳。术后送ICU,查血常规:白细胞计数9.9*109/L,中性粒细胞分类83.1%,中性粒细胞绝对值8.3*109/L,血红蛋白74.0g/l,血小板计数67.0*109/L;凝血酶原时间18.3秒,活化部分凝血活酶时间40.8秒,纤维蛋白原1.30g/l,血浆D-二聚体3.41mg/L;急诊生化17项:总蛋白35.8g/L,白蛋白24.3g/L,间接胆红素2.9mol/L,钾3.95mmol/L,总钙1.62mmol/L。再予输血浆140ml,予葡萄糖酸钙20ml静推,白蛋白20g静滴治疗。予凯纷止痛、洛赛克护胃、输血、补液等对症治疗;术后第3天因“血红蛋白61.0g/l”,今输红细胞悬液1.5U改善贫血;术后体温最高曾达38.3,予安可欣1.5g静滴+甲硝唑0.5g静滴2次/天抗感染治疗3天,后体温恢复正常。予速碧林针1支皮下注射1次/日预防血栓形成;维乐福静滴纠正贫血;术后第4天,患者恢复可,予出院。感谢聆听!

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