妊娠期高血压疾病PPT课件2.ppt

1、妊娠期高血压妊娠期高血压子痫前期子痫前期轻度轻度 ：妊娠：妊娠20周出现，周出现，BP140/90mmHg, 蛋白尿蛋白尿0.3g/24h重度重度 ：子痫前期：子痫前期+不良情况不良情况妊娠期出现，妊娠期出现，BP 140/90mmHg，产后，产后12周恢复正常，周恢复正常，尿蛋白（一）尿蛋白（一）子痫子痫子痫前期子痫前期+抽搐，排除其他原因所致抽搐抽搐，排除其他原因所致抽搐妊娠合并慢性妊娠合并慢性高血压高血压妊娠妊娠20周前周前BP140mmHg/90mmHg，妊娠期无明显加重；，妊娠期无明显加重；或妊娠或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后周以后慢

2、性高血压并慢性高血压并发子痫前期发子痫前期慢性高血压孕妇，妊娠后出现蛋白尿慢性高血压孕妇，妊娠后出现蛋白尿0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少出现血小板减少100109/L。重度子痫前期重度子痫前期重度子痫前期：子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子重度子痫前期：子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：痫前期：血压持续升高：收缩压血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg；蛋白尿蛋白尿2.0g/24h或随机蛋白尿或随机蛋白尿（+）；

3、）；持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状；持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状；持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；肝脏功能异常：肝酶肝脏功能异常：肝酶ALT或或AST显著升高；显著升高；低蛋白血症；低蛋白血症； 胸水、腹水；胸水、腹水；肾脏功能异常：少尿（肾脏功能异常：少尿（24h尿量尿量400ml或每小时尿量或每小时尿量106mol/L；血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100109/L；血管内；血管内溶血、贫血、黄疸或血溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；升高；心力衰竭、肺水肿；心力衰竭、肺水肿；胎

4、儿生长受限或羊水过少胎儿生长受限或羊水过少；孕孕34周以前发病周以前发病(II-2B)。诊断诊断病史病史高血压的诊断高血压的诊断血压的测量：安静血压的测量：安静休息休息5分钟分钟，取坐位或卧位，肢体放松，袖带大，取坐位或卧位，肢体放松，袖带大小合适。右上肢血压，袖带应与心脏处同一水平小合适。右上肢血压，袖带应与心脏处同一水平(II-2A)。以听诊。以听诊柯氏音第柯氏音第I音为收缩压，以柯氏音第音为收缩压，以柯氏音第V音音(消失音消失音)为舒张压。为舒张压。测血压应测血压应间隔间隔12分钟重复一次分钟重复一次，取，取2次读数的平均值记录。次读数的平均值记录。每次测量血压应选同一手臂。血压的测量可

5、选择水银血压计、无液每次测量血压应选同一手臂。血压的测量可选择水银血压计、无液血压计或者电子血压计血压计或者电子血压计(II-2A)。电子血压计应定期使用水银血压计或者无液血压计校准电子血压计应定期使用水银血压计或者无液血压计校准 (II-2A)。使用上臂式电子血压计测量时，以显示的血压读数为准。使用上臂式电子血压计测量时，以显示的血压读数为准。水银血压计测量，则血压读数取偶数，读数精确到个位数水银血压计测量，则血压读数取偶数，读数精确到个位数 ，避免，避免尾数尾数“0”偏好。偏好。诊断诊断妊娠期高血压定义：同一手臂至少妊娠期高血压定义：同一手臂至少2次次140/90mmHg 血压较基础血压升

6、高血压较基础血压升高30/15mmHg，低于，低于140/90mmHg时，时，不作为诊断依据，但须严密观察。不作为诊断依据，但须严密观察。 对首次发现血压升高者，应间隔对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压，小时或以上复测血压，如如2次测量均次测量均140/90mmHg诊断为高血压诊断为高血压尿蛋白检测和蛋白尿的诊断尿蛋白检测和蛋白尿的诊断高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白(-2B)。中段尿。对。中段尿。对可疑子痫前期孕妇应进行可疑子痫前期孕妇应进行24h尿蛋白定量检查尿蛋白定量检查蛋白尿：尿蛋白蛋白尿：尿蛋白0.3g/24h 随机尿蛋白随机尿蛋白30mg/

7、dL 尿蛋白尿蛋白定性定性（+）诊断诊断辅助检查辅助检查妊娠期高血压常规检查：妊娠期高血压常规检查：血常规；尿常规；肝功能、血脂；肾功能、尿酸；凝血功能；心电图；胎心监测；超声检查胎儿、胎盘、羊水情况。子痫前期、子痫：子痫前期、子痫：凝血酶原国际标准化比率、纤维蛋白(原)降解产物、 D-二聚体、3P试验、AT-III ）；血电解质；动脉血气分析； 超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等腹腔脏器； 心脏彩超及心功能测定；脐动脉血流、子宫动脉等脏器血流；头颅CT或MRI检查。预测（子痫前期）预测（子痫前期）较强的预测指标较强的预测指标 人口学特征：人口学特征：孕妇年龄40岁(级) 既往既往史：史：

8、子痫前期病史(-A/级) 抗磷脂抗体阳性(级) 高血压病史，肾脏病史，糖尿病史(级) 初次产检时BMI35kg/m2 子痫前期家族史（母亲或姐妹）本次妊娠：本次妊娠：多胎妊娠(级) 本次妊娠为首次怀孕(级) 妊娠间隔时间10年 孕早期BP130/80mmHg预测（子痫前期）预测（子痫前期）一般的预测指标一般的预测指标人口学特征：人口学特征：社会经济地位低 既往史：既往史： 易栓症 孕前血清甘油三酯升高 心血管疾病家族史 药物滥用（可卡因/甲基苯丙胺） 本次妊娠：本次妊娠： 妊娠间隔时间2年 辅助生殖技术后妊娠 妊娠滋养细胞疾病 孕期体重过度增加 孕中期血压升高(平均动脉压85mmHg或收缩压1

9、20mmHg) 孕妇血清学筛查异常 子宫动脉血流速度异常 孕妇心输出量7.4L/min 孕妇血尿酸升高 其他实验室预测指标异常预防预防一般人群：无法预防一般人群：无法预防高危人群：高危人群：适度锻炼：孕期应适度锻炼以保持孕期身体健康适度锻炼：孕期应适度锻炼以保持孕期身体健康(I-A)。 合理饮食：孕期不推荐严格限制盐的摄入合理饮食：孕期不推荐严格限制盐的摄入(I-D)，也不推，也不推荐肥胖孕妇限制热卡摄入荐肥胖孕妇限制热卡摄入(I-D)。补钙：低钙饮食补钙：低钙饮食(摄入量摄入量2分钟分钟)可用于控制子痫发作和可用于控制子痫发作和再次抽搐。再次抽搐。 2. 苯巴比妥：镇静苯巴比妥：镇静 30m

10、g tid PO，控制子痫，控制子痫0.1g IM。 3. 冬眠合剂：氯丙嗪（冬眠合剂：氯丙嗪（50mg），哌替啶），哌替啶(杜冷丁，杜冷丁，100mg)和异丙嗪（和异丙嗪（50mg），抑制中枢神经系统，有助于解痉、），抑制中枢神经系统，有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。降压、控制子痫抽搐。1/31/2量肌注，或以半量加入量肌注，或以半量加入5葡萄糖溶液葡萄糖溶液250ml，静脉滴注。氯丙嗪使血压急剧下降，静脉滴注。氯丙嗪使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对母胎肝脏有一定损害，导致肾及胎盘血流量降低，而且对母胎肝脏有一定损害，故仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。故仅应用于硫酸镁治疗效果不佳

11、者。处理处理促胎肺成熟促胎肺成熟34周的子痫前期患者产前均应接受糖皮质激素周的子痫前期患者产前均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗促胎肺成熟治疗(I-A)。预计。预计1周内可能分娩的妊娠周内可能分娩的妊娠期高血压患者也应接受促胎肺成熟治疗期高血压患者也应接受促胎肺成熟治疗(-I) 用法：地塞米松用法：地塞米松5mg，IM，Q12H*2天；或倍他米天；或倍他米松松12mg， IM，QD*2天；或羊膜腔内注射地塞米天；或羊膜腔内注射地塞米松松10mg 1次次目前尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松，以目前尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松，以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣及不同给药方式促胎肺成熟治疗

12、的优劣不推荐反复、多疗程产前给药不推荐反复、多疗程产前给药临床已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素临床已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素处理处理终止妊娠终止妊娠终止妊娠时机：终止妊娠时机：34周周 重度子痫前期，胎儿成熟后可考虑重度子痫前期，胎儿成熟后可考虑终止妊娠终止妊娠3436周周 轻度子痫前期，轻度子痫前期，期待治疗？期待治疗？(-I)37周周 子痫前期子痫前期, 终止妊娠终止妊娠(-B) 子痫子痫控制控制2小时后可考虑小时后可考虑终止妊娠终止妊娠处理处理终止妊娠终止妊娠终止妊娠的方式终止妊娠的方式：无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产(-2B)如不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，

13、可考虑放宽剖宫产指征分娩期间注意事项分娩期间注意事项：降压治疗 BP160/110 mmHg(-2B)积极预防产后出血(I-A)产时不可使用任何麦角新碱类药物(-3D) 麻醉和液体管理麻醉和液体管理分娩前应请麻醉医师会诊，负责麻醉前评估并参与分娩管理(-3B)如无禁忌，建议早期置入硬膜外导管镇痛(I-A)剖宫产可采用以下麻醉方法：硬膜外、腰麻、腰硬联合麻醉或者全麻(I-A)处理处理终止妊娠终止妊娠椎管内麻醉或镇痛，建议查血小板和凝血功能(-B) 对围手术期接受抗凝治疗的患者谨慎使用椎管内阻滞麻醉，以防椎管内血肿形成。 对使用抗凝药物的患者：低分子肝素预防剂量12小时后或治疗剂量24小时后，或者

14、服用小剂量阿司匹林，而血小板计数75109/L且无凝血障碍，可选择区域麻醉(-B)麻醉前控制血压，麻醉中严密监测血压，预防和治疗区域麻醉时发生的低血压(-A)小剂量麻黄素可用于预防或治疗局部麻醉期间的低血压(I-A) 不推荐常规中心静脉置管，一旦置管应主要关注中心静脉压变化的趋势而非绝对值 (-2D)不建议肺动脉置管(-D)，如需要置管，则应备有完善抢救措施 (-B)子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿(-1B)，不推荐扩容治疗(I-E)处理处理终止妊娠终止妊娠在区域阻滞/麻醉前不需静脉补充固定的容量负荷(-3D)子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不建议常规补液，持续性少尿不推荐使用多巴胺或呋

15、噻咪处理处理子痫的处理子痫的处理子痫的处理子痫的处理一般急诊处理一般急诊处理(ABCD)：保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量(应留置导尿管监测)等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤 控制抽搐：控制抽搐：首选硫酸镁。禁忌或治疗无效时，可应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐(I-E)产后产后继续应用硫酸镁2448小时，至少住院密切观察4天(-C)处理处理子痫的处理子痫的处理控制血压：控制血压：Bp160/110mmHg时 积极降压以预防心脑血管并发症(-B) 适时终止妊娠：抽搐控制适时终止妊娠：抽搐控制2小时后小时后处理处理其他治疗其他治疗子痫前期尤其是重度子痫

16、前期患者，存在高凝倾向时可考虑预防性抗凝治疗。卧床期间应注意血栓形成(-2C) 小剂量阿司匹林对预防子痫前期有一定作用，但对其治疗未见明显影响，子痫前期患者不建议常规给予小剂量阿司匹林治疗(I-E) 子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿。严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好产后处理产后处理产褥期处理产褥期处理(产后产后6周内周内)重度子痫前期重度子痫前期 产后产后 硫酸镁硫酸镁2448小时小时预防产后子痫预防产后子痫子痫前期子痫前期 产后产后36天天是产褥期是

17、产褥期血压血压高峰期，每天监测血压高峰期，每天监测血压及尿蛋白及尿蛋白(-B)。BP160/110mmHg 降压治疗降压治疗(-2B)。哺。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，仍禁用乳期可继续应用产前使用的降压药物，仍禁用ACEI和和ARB类类（卡托普利、依那普利除外）（卡托普利、依那普利除外）(-B)如存在高血压难以控制或者少尿、肌酐升高如存在高血压难以控制或者少尿、肌酐升高(106mol/L )、血小板计数血小板计数50109/L等情况，不应使用非甾体类抗炎药等情况，不应使用非甾体类抗炎药(-I)注意注意血栓血栓问题，子痫前期患者产前卧床休息时间超过问题，子痫前期患者产前卧床休息时间超过4

18、天或天或剖宫产术后剖宫产术后24小时，可酌情使用抗凝药物以预防血栓形成小时，可酌情使用抗凝药物以预防血栓形成(-I)患者在重要器官功能恢复正常后方可出院患者在重要器官功能恢复正常后方可出院(-I)产后处理产后处理远期随访远期随访(产后产后6周后周后)患者产后患者产后6周周血压血压仍未恢复正常应于产后仍未恢复正常应于产后12周再次复查血压周再次复查血压排除慢性高血压排除慢性高血压妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期患者，妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期患者，远期远期罹患高罹患高血压血压(-2B)、肾病、肾病(-2B)、血栓形成、血栓形成(-2C)的风险增大的风险增大计划计划再生育再生育者，如距本

19、次妊娠间隔时间小于者，如距本次妊娠间隔时间小于2年或大于年或大于10年，子痫前期复发风险增大年，子痫前期复发风险增大(-2D)。建议检查：尿液分析、。建议检查：尿液分析、血电解质、肌酐、空腹血糖、血脂以及标准血电解质、肌酐、空腹血糖、血脂以及标准12导联心电图导联心电图(-I)健康的健康的饮食和生活习惯饮食和生活习惯(I-B)，如规律体育锻炼、控制酒精，如规律体育锻炼、控制酒精和食盐摄入和食盐摄入(6g/天天)、戒烟等。鼓励超重患者控制体重、戒烟等。鼓励超重患者控制体重(BMI：18.525，腹围，腹围88cm)，以减少再次妊娠时发病，以减少再次妊娠时发病风险风险(-2A)并利于长期健康并利于

20、长期健康(I-A)管理管理危重患者转诊危重患者转诊：重度子痫前期和子痫患者转诊前：重度子痫前期和子痫患者转诊前应在积极治疗同时联系上级医疗机构，在保证转应在积极治疗同时联系上级医疗机构，在保证转运安全的情况下转诊。如未与转诊医疗机构联系运安全的情况下转诊。如未与转诊医疗机构联系妥当，或患者生命体征不稳定，或估计短期内产妥当，或患者生命体征不稳定，或估计短期内产程有变化等，则应就地积极抢救。程有变化等，则应就地积极抢救。转出机构应有转出机构应有医务人员护送，医务人员护送，并做好病情资料的并做好病情资料的交接，接受转诊的医疗机构需设有抢救绿色通道，交接，接受转诊的医疗机构需设有抢救绿色通道，重症抢

21、救室人员、设备和物品配备合理、齐全重症抢救室人员、设备和物品配备合理、齐全HELLP综合征的诊断和治疗综合征的诊断和治疗诊断标准诊断标准 1.血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆红素红细胞，胆红素20.5 mol/L或或1.2mg/dL，血清，血清结合珠蛋白结合珠蛋白25mg/dL； 2.肝酶升高：肝酶升高：ALT40U/L或或AST70U/L，LDH600U/L； 3.血小板减少：血小板计数血小板减少：血小板计数75109/L，如无凝血功能紊，如无凝血功能紊乱和进行性血小板下降，首选乱和进行性血小板下降，首选区域麻醉区域麻醉(-B)其它治疗：其它治疗： 目前尚无足够证据评估血浆置换或者血液透析在目前尚无足够证据评估血浆置换或者血液透析在HELLP治疗中的价值治疗中的价值(-I)