妊娠期糖尿病基础与临床研究进展课件.ppt

1、妊娠期糖尿病基础与临床研究进展妊娠期糖尿病基础与临床研究进展景文艳景文艳一一. .妊娠期糖尿病发病机制研究状况妊娠期糖尿病发病机制研究状况 GDM是2型糖尿病的高危因素，罹患GDM的妇女远期发生2型糖尿病的机率明显增高，所以，许多研究显示GDM与Type2DM发病机制存在相似之处，即环境因素及遗传因素共同起作用，GDM存在更为严重IR或胰岛功能缺陷。某些基因多态性与GDM发病相关性了越来越受到关注。在以往研究基础上如何进一步推进我国此领域研究。 二二. .基于循证医学的基于循证医学的GDMGDM管理原则与评价管理原则与评价 许多研究已经表明，如果妊娠合并糖尿病者孕期得到较好的管理，母、儿的预后

2、得到明显改善，严重合并症明显降低。 近年，许多研究者对轻型的糖代谢异常是否增加母、儿不良结局以及临床进行干预提出质疑，Greene(2005)进行了一项前瞻性，随机对照研究（RCT）表明，经过临床干预治疗的490例GDM者其巨大儿等并发症发生率明显低于不进行治疗的510例GDM。 目前关于GDM筛查方案，诊断标准等存在一定争议。在我国许多地区还没有进行GDM的筛查，以致GDM仍能导致严重母儿并发症发生，甚至并发了胎死宫内等，糖尿病才得以诊断。所以，我们目前面临的主要问题是在全国范围内积极开展GDM筛查，及诊断和规范化处理，以减少孕期高血糖对母儿的近、远期影响。国内对GDM者产后管理以及远期追访

3、等方面沿缺少大样本多中心的前瞻性临床研究。 多数GDM的确诊需要借助OGTT，关于诊断标准，目前国内学者借鉴国处的诊断标准，最常采用的有美国糖尿病资料小组（NDDG）和美国糖尿病学会（ADA）的标准，ADA诊断标准明显低于NDDG标准，采用此标准GDM检出率增加54%，但母儿并发症无明显减少。我国妊娠期糖尿病协作组成立后，应根据循证医学的原则，确定适合我国的GDM筛查诊断方法和标准。 三三. .妊娠合并糖尿病规范化处理建议妊娠合并糖尿病规范化处理建议 1.妊娠前糖尿病者的管理 由于妊娠期前患有糖尿病者，不需要产科医生进行诊断其管理主要目标通过加强孕前咨询控制孕前血糖接近正常后再妊娠。美国妇产科

4、医师学院（ACOG），关于孕前糖尿病处理建议（2005年）明确指出，糖尿病合并妊娠孕妇的临床处置经验还不十分丰富，但是孕前时行咨询具有重要意义。 维持孕前及整个孕期应用争取控制血糖至正常水平，可减少自然流产、胎儿畸形、巨大儿、胎死宫内及新生儿度发症的发生率。应在孕前或早孕期针对糖尿病患者进行肾功能检查和眼底检查并在整个孕期严密监测其发展变化。维持孕期血糖正常，母、儿严重并发症能明显下降，妊娠晚期不明原因的胎死宫内也极少发生。国内学者应加强对糖尿病患者的教育，对准备糖尿病患者妊娠前进行适当管理，通过妊娠前咨询明确糖尿病的病情程度。怀孕前应停用降糖药物，改用胰岛素控制血糖。 应在孕前或早孕期针对糖

5、尿病患者进行肾功能检查和眼底检查并在整个孕期严密监测其发展变化。 维持孕期血糖正常，母，儿严重并发症能明显下降，妊娠晚期不明原因的胎死宫内也极少发生。国内学者应加强对糖尿病患者的教育，对准备糖尿病患者妊娠前进行适当管理，通过妊娠前咨询明确糖尿病的病情程度。怀孕前应停用降糖药物，改用胰岛素控制血糖。 2.妊娠期血糖的控制 饮食治疗以及运动疗法基础上及时加用胰岛素控制血糖，饮食调整35天后，在孕妇不感到饥饿的情况下，测定孕妇24小时的血糖。血糖控制不理想者尤其伴有胎儿大于孕周者应及时加用胰岛素。目前，常用的胰岛素为人工合成基因重组人胰岛素，孕期应用不易产生抗体。 美国有学者采用超短效胰岛素如Lis

6、pro与常规短效胰岛素(Regular insulin)相比,起效、达高峰时间较后者快，维持时间较短,餐前即给药,使得孕妇依从性和满意度提高。国外一些研究显示,妊娠期应用超短效胰岛素控制血糖效果优于常规胰岛素治疗组。血糖控制正常后,仍连续监测血糖,根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量,应避免治疗过程中低血糖发生。在孕期血糖控制时监测餐后1小时或2小时血糖?以及孕期血糖控制目标等存在争议。美国Metzger等正在组织进行全球性10个国家参加,包括25000名孕妇的前瞻性研究,探讨孕妇高血糖和不良母、儿结局研究(HAPO)。HAPO研究临床对GDM干预管理程度提供极好的循证医学的临床参考依据。 口

7、服降糖药在孕期应用 近年来,研究发现2代磺脲类降糖药-优降糖胎盘通透性极低,2000年Langet等进行一项随机对照研究(RCT)比较GDM孕妇,自妊娠中、晚期,口服优降糖(格列本脲)控制孕期血糖,与同期胰岛素治疗组相比,两组孕期血糖控制情况相接近,而且未增加母、儿不良结局。此项研究表明:孕妇于其胎儿器官形成后,接受优降糖治疗,并不增加胎儿先天性畸形的发生率.由于FDA还没有批准此药可用于孕妇,ADA(2001)建议应进行大样本研究,以确定此药的安全性。其他口服降糖药如二甲双胍属于FDA的B类药物,目前国外已经陆续有许多关于此药在妊娠期应用报导,孕期应用此药并不增加胎儿畸形等发生,但缺少关于该

8、药对胎儿远期影响的评价。最近ACOG建议,在孕期口服降糖药应用的安全性、有效性得到完全证实前,临床上尚不能广泛应用。 3.重视GDM产后随访与管理 尽管大多数GDM患者产后糖代谢异常能够恢复,但2002年Kim等对全球1965年至2001年发表关于GDM产后追访文献荟萃分析发现:产后6周至28年,约有2.6%-70%GDM将发展为2型糖尿病。在产后五年内,由GDM发展成2型糖尿比例迅速升高,以后趋于平坦。Cheung等对近十年发表的关于GDM随访的文章进行了Meta分析,得出GDM远期发生糖尿病的总的相对危险度是6.0(95%CI4.1-8.8),产后持续糖尿病或糖耐量异常的患病率有种族差异,

9、其中亚洲印第安人最高,为35%高加索人,加勒比海非洲人分别为7%.5%。GDM病人产后随访8年和随访22-28年,发生DM的风险无明显差异,RR值分别为5.2和7.1。目前我国人群中2型糖尿病的发生率不断在增加,为减少女性中2型糖尿病的发生率,产科医生应和内分泌医师联合加强GDM者产后规范化管理和追访。通过对具有GDM史人群及时开展教育宣传指导,如产后注意饮食结构合理,增加体育锻炼,保持体重在正常范围可以减少或推迟2型糖尿病的发生。 由于GDM患者可能包含一部分妊娠前存在糖代谢异常的患者,产后应进行血糖检查以重新进行糖尿病的分类。GDM者具有以下特征提示产后糖代谢异常持续存在,(1)孕20周前

10、诊断出的GDM(2)孕期50gGCT在11.2mmol/L以上或空腹血糖(FBG)明显异常者(3)孕期胰岛素用量大于100U/日。GDM产后恢复正常饮食后应尽早复查FBG,如果仍异常(7.0mmoi/L),应诊断为糖尿病合并妊娠.FBG正常的GDM者,产后6-12周进行OGTT检查,产后OGTT试验方法和诊断标准应与非孕期相同。产后OGTT正常者每2至3年至少检查1次血糖,产后IFBG或IGT者应该每年检查血糖,以便及时发现糖尿病,另外,GDM史者再次妊娠进GDM的复发率高达52%-69%,而且多发生于妊娠24周以前,因此再次妊娠时应用及早进行GDM的筛查。妊娠合并糖尿病诊治规范 妊娠合并糖尿

11、病,包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠或妊娠前患葡萄糖耐量受损,妊娠后发展为糖尿病(均称为糖尿病合并妊娠),以及妊娠期糖尿病(GDM)。GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病,1979年WHO将GDM列为糖尿病的1个独立类型,包含了1部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者.诊断一一. .糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠1.妊娠期已确诊为糖尿病.2.妊娠前从未进行血糖检查,孕期有以下表现者亦应怀疑有孕前糖尿病的存在,待产后进行血糖检查进一步确诊。 孕期出现多饮,多食,多尿,体重不升或下降,甚至并发酮症酸中毒,伴血糖明显升高,随机血糖要11.1mmol/L以上者。妊娠20周之前,空腹血糖(FBG)

12、升高7.0mmol/L以上。二.妊娠期糖尿病(GDM) 50g葡萄糖负荷试验(50gGCT)1、50gGCT的时间 所有非糖尿病孕妇,应在妊娠2428周,常规做50gGCT。具有GDM高危因素的孕妇,首次孕期检查时,应进行50gGCT。血糖正常者，妊娠24周后重复50gGCT。 GDM的高危因素如下:肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综合症患者、早孕期空腹尿糖阳性、反复VVC、巨大儿分娩史、GDM史、无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸型史、死胎史以及足月新生儿RDS分娩史等。2、50gGCT的方法 随机口服50克葡萄糖(溶于200ml水中,5分钟内服完),服糖1小时抽取静脉血,查血糖.血糖7.8mm

13、ol/L(140mg/di)为50gGCT异常,应进一步行75g葡萄糖耐量试验(OGTT)。1小时血糖11.1mmoI/L(200mg/di)的孕妇,应首先检查空腹血糖(FBG),FBG5.8mmoI/L,不必再做OGTT。FBG正常者,应尽早做OGTT。 (二) 75gGCT 50gGCT1小时血糖7.8mmol/L-11.1mmoI/L或者50gGCT1小时血糖11.1mmoI/L,但FBG正常者,应及时做OGTT。 OGTT前三天正常饮食,每日碳水化合物在150200克以上,禁食814小时后查FBG然后将75克葡萄糖溶于200ml300ml水中,5分钟服完,服葡萄糖后1.2.3小时分别抽

14、取静脉血,查血浆葡萄糖值.空腹,服葡萄糖后1.2.3小时四项血糖分别为5.6,10.6,9.2,8.1mmol/I(100,190,165,145mg/di)。三.GDM的诊断符合下列标准之1,即可诊断GDM. 1、两次或两次以上FBG5.8mmoI/L; 2、OGIT四项值中二项达到或超过上述标准; 3、3.50gGCT1小时血糖11.1mmoI/L, FBG5.8mmoI/L。 妊娠期糖耐量受损或减低(GIGT):OGTT四项值中任何一项异常。GDM的分级A1级:FBG5.8mmoI/L;经饮食控制,餐后2小时血糖6.7mmoI/L。A2级: FBG5.8mmoI/L或者经饮食控制,餐后2

15、小时血糖6.7mmoI/L,需加用胰岛素。治疗一一. .妊娠前咨询妊娠前咨询 糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查,包括血压、心电图,眼底,肾功能,确定糖尿病的分级,决定能否妊娠。糖尿病患者已并发严重心血管病、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕,若已妊娠,应尽早终止。糖尿病肾病者,如果24小时尿蛋白定量小于1g,肾功能正常者;或者增生性视网膜病变已接受治疗者,可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者,妊娠前应将血糖调整到正常水平。在怀孕前使用口服降糖药者,应在孕前改用胰岛素控制血糖。二、妊娠期治疗原则二、妊娠期治疗原则 门诊确诊为GDM者,指导病人控制饮食,并收入院.GIGT者,可在门诊进行饮食控制

16、,并监测FBG或餐后2小时血糖,血糖仍异常者,收入院。（一）饮食控制 妊娠期间的饮食控制标准:既能满足孕妇及胎儿能量的需要,又能严格限制碳水化合物的摄入,维持血糖在正常范围,而且不发生饥饿性酮症。 孕期每日总热量:18002200千卡,其中碳水化合物占50%-55%,蛋白质2025%,脂肪2530%.应实行少量,多餐制,每日分56餐。 饮食控制35天后测定24小时血糖(血糖轮廓试验)包括0点,三餐前半小及三餐后2小时血糖水平和相应尿酮体.严格饮食控制后出现尿酮体阳性,应重新调整饮食。（二）胰岛素治疗 根据血糖轮廓试验结果,结合孕妇个体胰岛素的敏感性,合理应用胰岛素.孕期血糖控制的要求如下:凡血

17、糖高于上限时,应用胰岛素或增加胰岛素用量. 胰岛素调整后,复查血糖.血糖调整正常后,每周监测血糖变化,血糖异常者,再收入院,重新调整胰岛素用量. （三）酮症治疗: 尿酮体阳性时,应立即检查血糖,因血糖高, 胰岛素不足所并发的高血糖酮症,治疗原则如下:小剂量胰岛素持续静脉点滴,如果血糖大于13.9mmol/L(250mg/di),应将普通胰岛素加入生理盐水,以每小时4-6U的速度持续静脉点滴,每1-2小时检查1次血糖及酮体;血糖低于13.9mmoiL时,应用5%的葡萄糖或糖盐,加入胰岛素(按2-3g葡萄糖加入1U胰岛素)持续静点,直至酮体阴性.然后继续应用皮下注射胰岛素,调整血糖。补液和静点胰岛

18、素治疗后,应注意监测血钾,及时补充钾。严重的酮症患者,应检查血气,了解有无酮症酸中毒。 （四）孕期化验检查及监测 动态监测孕妇末稍微量血糖,必要时查尿酮体.因孕妇肾糖阈下降,尿糖有能准确反应孕妇血糖,孕期监测尿糖意义不大。 糖化血红蛋白:糖尿病合并妊娠者,每1-2个月测定1次,GDM确诊后检查,根据孕期血糖控制情况,决定是否复查。 糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早,中,晚三个阶段进行肾功能,眼底检查和血脂测定。GDM者在确诊时查血脂,血脂异常者定期复查.GDA2者,孕期应检查眼底。 糖尿病合并妊娠者以及GDMA2,孕32周起,每周1次NST,孕36周后每周2次NST。GDMAI或GIG

19、T,孕36周开始做NST,NST异常者进行B超检查,了解羊水指数,必要时做胎儿动脉血流测定。 B超检查:妊娠20-22周常规B超检查,除外胎儿畸形。妊娠28周后应每4-6周复查1次B超,监测胎儿发痛,羊水情况以及胎儿血流等。 羊膜腔穿刺:GDM确诊晚或血糖控制不满意以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48小时,行羊膜腔穿插刺术,了解胎儿肺成熟情况,同时羊膜腔内注射地塞米松10mg,以促进胎儿肺成熟。（五）分娩时机及方式 1、无妊娠并发症的GDM AI以及GIGT,胎儿监测无异常的情况 下,孕39周左右收入院,严密监测下,等到预产期终止妊娠。 2、应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM

20、A2者,如果血糖控 制良好,孕37-38周收入院,妊娠38周后,检查宫颈成熟度,孕38-39 周终止妊娠; 3、并发先兆子痫、羊水过多、胎盘功能不全；过去有死胎、 死产史,提前收入院,胎儿肺成熟后及时终止妊娠; 4、糖尿病伴微血管病变者,孕36周后入院,待胎儿肺成熟后及 时终止妊娠. 分娩方式:糖尿病本身不是剖宫产的指征,决定阴道分娩者,应制定产程中分娩计划,产程中密切监测孕妇血糖,宫缩,胎心变化,避免产程过长。 选择性剖宫产手术指征:糖尿病伴微血管病变、合并重度先兆子痫或胎儿宫发痛受限(FGR)、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好,胎儿偏大者(产前估计胎儿体重在

21、4500g以上)为避免产伤,应剖宫产分娩。（六）产程中及产后胰岛素的应用 停用引产当天早餐前的中效胰岛素,择期剖宫产或临产后,应停用所有皮下注射的胰岛素,密切监测产程中血糖,每2小时测定血糖,维持血糖在4.46.7mmoi/L.血糖升高时检查尿酮体的变化,根据血糖水平,决定静脉点滴胰岛素的用量。小剂量短效胰岛素在产程中的持续静脉点滴 产后胰岛素应用:GDM A2级者,产后复查FBG,FBG异常者(7.0mmol/L),检查餐后血糖,根据血糖水平决定胰岛素用量。孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/2-2/3,并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。GDM A2或孕前糖尿病患者产后输液可按每3-4g葡萄糖

22、加入1U胰岛素比例,输液过程中,动态监测血糖水平。产后应用抗生素预防感染.应鼓励糖尿病患者产后母乳喂养。（七）新生儿处理: 1、新生儿生后易出现低血糖,出生后30分钟内进行 末稍血糖测定。 2、所生新生儿均按高危儿处理,注意保暖和吸氧等。 3、提早喂糖水,开奶,动态监测血糖变化以便及时 发现低血糖,必要时10%的葡萄糖缓慢静点。 4、常规检查血红蛋白,血钾,血钙及镁,胆红素。 5、密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。 6、仔细检查新生儿,及时发现新生儿畸形。三、三、GDMGDM的产后随访的产后随访: : 所有GDM孕妇产后应检查空腹血糖,空腹血糖正常者产后6-12周进行口服75克葡萄糖耐量试验(检查空腹以及服糖后2小时血糖),此时血糖仍异常者,可确诊为糖尿病合并妊娠。