妊娠合并自身免疫疾病课件.ppt

1、自身免疫性疾病 （ 结缔组织病） （ 胶原血管病） ? 特点： ? 产生针对自身的抗体 ? 许多病易发生于育龄妇女，有时在妊娠期获得诊断 ? 常常增加不良妊娠结局的风险（类风湿性关节炎除外），尤其是有肾脏受累者 自身免疫病与妊娠 ?脉管炎 ?流产或胎死宫内 ?胎儿生长受限 ?先兆子痫 ?自身抗体通过胎盘 ?甲状腺刺激免疫球蛋白 ?抗、（胎儿心脏传导阻滞） ?重症肌无力 抗核抗体类型 类型 临床意义 均质型 ，药物性狼疮，慢性活动性肝炎等 斑点型 ，干燥综合征，混合性结缔组织病，类风湿性关节炎 核仁型 进行性系统性硬化，硬皮病，干燥综合征，皮肤型， 着丝粒型 硬皮病，综合征 自身抗体与相关疾病

2、自身抗体 相关疾病 抗核抗体（） 大多数胶原血管病 抗中性粒细胞胞浆抗体（） 80s肉芽肿，结节性多动脉炎，新月体肾小球肾炎 抗双链抗体（抗） 90（10(-)的患者） 高亲和性抗抗体 狼疮肾病 抗组织胺抗体 95%药物性狼疮， 50,20% 类风湿关节炎 抗线粒体抗体 85-95% 原发性胆汁肝硬化， 25-35%慢性活动性肝炎 1抗体 多发性肌炎，皮肌炎 抗体 10（尤其是关节炎、心包炎、肺动脉高压） 1抗体 多发性肌炎 70抗体 20%硬皮病（进行性系统性硬化） （抗，抗，抗） ，干燥综合征，其他胶原血管病 类风湿关节炎 筛查指征全身症状 ?关节疼痛 ?皮疹 ? 盘状红斑 ? 光过敏现象

3、 ?慢性乏力 ?纤维肌痛 筛查指征实验室检查 ?全血细胞计数 ? 白细胞减少 ? 不明原因贫血 ? 血小板减少 ?尿常规 ? 血尿 ? 蛋白尿 筛查指征产科指征 ?习惯性流产 ?晚孕期胎死宫内 ?早期先兆子痫 ? 0.5g或尿蛋白，或细胞管型） 神经精神症状（癫痫或精神异常） 血液系统异常（溶血性贫血，白细胞减少，血小板减少） 免疫指标异常（抗或梅毒血清实验假阳性或或） 抗核抗体（）（除外由药物引起） 11条符合4条即可诊断，但有些患者可能不能达到标准 的临床症状 ?开始为单一脏器受累，随疾病进展，出现多脏器受累；也可一开始即为多脏器受累（皮肤、关节、肾脏、心脏、肝脏、血液、神经系统） ?50

4、%有肾脏受累 ?应与药物性红斑狼疮鉴别： ? 药物：普鲁卡因胺、奎尼丁、肼苯哒嗪、 a甲基多巴、苯妥 英、苯巴比妥 ? 很少肾脏受累 ? 停药后缓解 妊娠对的影响 ?妊娠是否加重有争议 ? 1/3疾病改善，1/3不变，1/3恶化 ? 难以预测 ?如果病情稳定6个月以上再怀孕，妊娠期复发的风险低 ?狼疮肾炎：7.1-50%加重/恶化 ? 孕前血清1.5妊娠期肾功能易恶化 ? 肾功能多能恢复（除非肌酐清除率50） ?其他并发症：肺栓塞、肺出血、肺动脉高压、心脏血管栓塞、易感染等。 妊娠多的影响 多数观点： 活动期不宜妊娠 病情稳定至少6个月后再妊娠 妊娠有可能加重病情，尤其是存在肾炎时，有可能造成

5、肾功能不可逆损害 产后可能恶化 妊娠晚期可能发生妊高症，需鉴别（补体） 对妊娠的影响 可能对母儿造成威胁 7%严重的妊娠患病率 1/20生命威胁 主要原因：肾功能受损，心肌炎或浆膜炎等 影响妊娠结局的因素 受孕时狼疮是否活动 其他内科或产科合并症 抗磷脂抗体 的妊娠结局 ?总的妊娠丢失率为 10-31% ?21周后胎死宫内的发生率为 5.45% ?妊娠丢失的相对风险为 2.5 ?早产率30% ? 50%是由于母儿指征终止妊娠 ? 44%是由于 ?达23%（对照为3-4%） 新生儿狼疮 ?发生率：5% ?通常与有关 ?特点： ? 狼疮皮肤病变（一过性）狼疮皮肤病变（一过性） ? 心脏异常 ? 房

6、室传导阻滞（永久性，预后差， 1/3 患儿3年内死亡） ? 心内膜纤维弹性组织增生 ? 血液学异常 ? 免疫性溶血（一过性） ? 血小板减少（一过性） ? 肝功能异常 妊娠结局好的预测指标 ?孕前6个月狼疮无活动 ?无肾脏受累（蛋白尿或肾功能不全） ? 肾脏受累者，受孕时肾功能正常者预后好 ? 血清肌酐1.5 ?受孕时血压正常 ?抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物阴性 肾病 ?抗磷脂抗体阳性者发生率高 ?肾病发生者如病情保持缓解，则预后良好 ?50%发生高血压和尿蛋白增加 ?63%发生先找子痫（无肾病者为 14%） ?多数学者建议： ? 妊娠期继续免疫抑制治疗 ? 病情活动或恶化发生在围生期，但是否常规

7、增加药物剂量还 在争议 肾病与先兆子痫/子痫 ?患者易发生先兆子痫/子痫，尤其是有肾脏受累者 ?两者鉴别常常很困难，均可有： ? 高血压 ? 蛋白尿 ? 抽搐（脑病） ? 血小板减少 ?实验室检查：补体，滴度 ?治疗：不同 ? ：免疫抑制治疗 ? ：终止妊娠 妊娠期的最初评估 ?心电图 ?肺功能（有胸膜炎或肺受累病史者） ?24小时尿蛋白和肌酐清除率 ?尿沉渣 ?血和 ?全血细胞计数及分类 妊娠期的最初评估 ?滴度及类型 ?抗抗体滴度 ?抗磷脂抗体及狼疮抗凝物 ?抗 ?补体水平（C3450） 妊娠期孕妇监护 血压 肝肾功能： 尿常规检查：有无尿蛋白或加重 24小时尿蛋白和肌酐清除率（至少每3个

8、月一次） 血清肌酐，转氨酶，胆红素 血液学检查： （无意义，妊娠本身导致纤维蛋白原增高） 补体（有争议） 定期检测血液学指标： 溶血： s试验，贫血，网织红细胞，非结合胆红素 ：血小板，白细胞 血小板减少：早孕期可能是抗磷脂抗体造成的，晚期可能预示着先兆子痫妊娠期胎儿监护 ?胎儿超声心动图 ? 20周时检测，了解房室传导功能 ? （+）者 ?密切监测胎儿生长发育 ?晚孕期 结束妊娠的指征 ?高血压 ?胎儿窘迫或生长受限 ?如无内科或产科指征，多可妊娠至足月 ?孕期使用激素者，围产期激素用量按“应激”量给予 妊娠期药物治疗 药物 适应症 副作用及其它 非甾体类抗炎药 关节疼痛/浆膜炎 胎儿动脉导

9、管早闭，24周后避免使用（低剂量阿司匹林是安全的） 糖皮质激素 严重疾病 ，I型 免疫抑制及细胞毒药物（硫唑嘌呤，） 狼疮肾病或激素无效 妊娠期慎用，有致畸作用 抗疟药（羟氯喹） 皮肤病变 半衰期长，停药后可导致狼疮复发，孕前使用者孕期不停药，可通过胎盘但不致畸 激素的用法 强的松 1-2 疾病控制后渐减量至 10-15（早晨服药） 仅10%通过胎盘（胎盘 11脱氢酶） 甲强龙 疾病复燃时冲击疗法 10003d 抗磷脂综合征 抗磷脂综合征（） 抗磷脂抗体： 狼疮抗凝物（） 发现在狼疮患者体内存在一种物质，在体外可抑制凝血，导致依赖磷脂的凝血时间延长（、） 但在体内：强大的促凝血作用 抗心磷脂抗

10、体 特点： 反复动静脉血栓形成 血小板减少症 抗磷脂抗体与狼疮 狼疮患者 34（+） 44（+） 抗磷脂抗体（+）是发生血栓、神经系统异常、血小板减少的高危因素 （+）者仅10%为狼疮 正常孕妇 约5%抗磷脂抗体（-），滴度低 自身免疫病与抗磷脂抗体 疾病 抗磷脂抗体（+）比例 50% 干燥综合征 42% 类风湿性关节炎 33% 30% 银屑病关节炎 28% 系统性硬化 24% 混合性结缔组织病 22% 诊断 临床指标：（至少一项） 血管血栓形成 某些妊娠结局： 1次不明原因的胎儿丢失（ 10周） 1次由于先兆子痫或胎盘功能不全导致的早产（ 34周） 3次流产（10周），并除外激素、染色体或解

11、剖学异常 的诊断 实验室指标： 中度或高度升高，并于 6周后重复检查确认 阳性，并于6周后重复检查确认 筛查指征 ?反复妊娠丢失 ?不明原因的中晚孕期胎死宫内 ?不明原因胎儿生长受限 ?早期重度先兆子痫 ?动静脉血栓形成 ?自身免疫性疾病 ?梅毒血清实验假阳性 ?凝血时间延长 ?自身抗体阳性 妊娠期的治疗 小剂量阿司匹林 60-80 无明显副作用，手术时可能略增加出血量 肝素 低分子肝素（副作用小，推荐使用） 整分子肝素（副作用：出血，血小板减少，骨质疏松） 应同时补充钙和维生素 D 妊娠期的治疗 糖皮质激素 使用于“继发性” 泼尼松：最小有效剂量维持防治复燃 免疫球蛋白 适用于：明显疾病，肝素导致血小板减少，其他一线治疗无效（先兆子痫、） 方法：0.4 5天（总剂量2）或1一次，每月重复 副作用：过敏 免疫抑制剂 硫唑嘌呤， 疗效不比常规治疗好 有致畸性 强调：多科合作 患者 产科 风湿免疫科 （内科） 新生儿科