妊娠并甲状腺功能异常诊治-ppt课件.ppt

1、妊娠期甲状腺疾病妊娠期甲状腺疾病的诊治的诊治内容1.妊娠期甲状腺功能2.妊娠与期甲状腺功能减退症3.妊娠期甲状腺功能亢进症概述位于气管前方，两侧叶通过峡部连接主要分泌甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），能够增加代谢、促进生长发育、提高神经系统和心血管的兴奋性等分泌调节下丘脑 （促甲状腺释放激素） 垂体前叶（促甲状腺激素） 甲状腺 （合成、分泌激素）妊娠期甲状腺功能妊娠期甲状腺代偿性体积增大，组织学上滤泡增生、肥大，腺泡内充满胶质，血运增加；甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）合成增加，每天碘需求量增加妊娠期间母体血容量增加1/5-1/4，造成激素容池扩大和血清碘稀释；肾脏血流增加

2、，肾小球滤过功能增强，肾排碘量增加，血清无机碘浓度下降碘饥饿；妊娠期甲状腺功能甲状腺素结合球蛋白(TBG) 增加最早最明显的改变TBG是四个亚基构成的酸性糖蛋白，是甲状腺激素在血液循环中的主要载体蛋白TBG对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用在妊娠的前三个月，由于TBG浓度的升高，总TT4和TT3的浓度比未怀孕妇女升高大约1.5倍血清游离T4、T3一般在正常范围妊娠期甲状腺功能促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素（hCG）升高达到最高值时，TSH受抑制而下降达到最低值妊娠时血清妊娠时血清hCGhCG的浓度在受孕后的第一周

3、就开始增加的浓度在受孕后的第一周就开始增加, ,在在3 3个月内达到高峰个月内达到高峰, ,然后下降然后下降, ,所以这种变化主要影响妊所以这种变化主要影响妊娠的娠的1 13 3 个月个月( (孕早期孕早期) )注：注：hCG是是TSH受体的弱激动剂，可导致垂体受体的弱激动剂，可导致垂体甲状腺轴的抑制甲状腺轴的抑制妊娠期甲状腺功能（小结）TBG浓度从孕610 周开始增加,在孕2024 周达到平台,并持续妊娠的全过程由于TBG浓度的增加,血清总T4 (TT4) 、总T3 (TT3) 的浓度增加妊娠期母体血清TSH 水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐渐回升妊娠期FT4高峰出现在812 周,较基值增

4、加10%15% ,然后下降,20 周回到非妊娠水平妊娠期甲状腺功能减退症妊娠合并甲减发生率约为1/1600- 1/2000病因分类原发甲状腺功能减退：慢性淋巴性甲状腺炎原发甲状腺功能减退：慢性淋巴性甲状腺炎 手术或放射治疗后 地方性克汀病 散发性先天甲减 药物性甲减 炎症继发性甲状腺功能减退：Sheehan综合征临床表现表现为体重增加体重增加乏力乏力浮肿浮肿很容易被误认为是妊娠期的表现很容易被误认为是妊娠期的表现妊娠期甲减危害对胎儿的影响甲状腺激素主要影响妊娠前20周胎儿的神经发育在孕在孕1111周，胎儿甲状腺开始具备浓聚碘并合成甲状腺素的能力周，胎儿甲状腺开始具备浓聚碘并合成甲状腺素的能力大

5、约在大约在2020周胎儿甲状腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲状周胎儿甲状腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲状腺素，之前甲状腺素主要来自母体腺素，之前甲状腺素主要来自母体妊娠期甲减可以导致胎儿甲状腺素下降，造成大脑皮质中管语言、妊娠期甲减可以导致胎儿甲状腺素下降，造成大脑皮质中管语言、听觉和智力的部分不能分化和发育；婴儿出生后生长缓慢，反应迟听觉和智力的部分不能分化和发育；婴儿出生后生长缓慢，反应迟钝，面容愚笨的呆小症钝，面容愚笨的呆小症诊断妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群临床型甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现,实验室检查血清TSH 增高,FT4 和TT4

6、减低亚临床甲减没有明显的临床症状,实验室检查血清TSH增高,FT4 和TT4 正常诊断妊娠期TSH参考值范围早孕期：早孕期：0.12.5mIU/L0.12.5mIU/L中孕期：中孕期：0.23.0mIU/L0.23.0mIU/L晚孕期：晚孕期：0.33.0mIU/L0.33.0mIU/L血清血清TSHTSH10mIu/L10mIu/L，无论，无论FT4FT4是否降低均视为临床甲减是否降低均视为临床甲减妊娠期甲减的治疗胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的T4 水平,而不是T3 水平,因此, L-T4 是准备妊娠妇女或妊娠妇女的首选妊娠前患有甲减的：妊娠前患有甲减的：调整调整L-T4剂量，剂量，

7、TSH正常再怀孕正常再怀孕妊娠期间妊娠期间L-T4剂量应增加剂量应增加30%-50%妊娠后出现甲减：妊娠后出现甲减：立即立即L-T4治疗，使治疗，使TSH尽快达到尽快达到0.3-2.5mIU/L达标的时间越早越好（最好在妊娠达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）周之内）每每2-4周测定一次周测定一次TSH、FT4、TT4TSH达标以后，每达标以后，每6-8周监测一次周监测一次TSH、FT4和和TT4妊娠期甲减的治疗治疗原则和目标及时、足量补充外源性及时、足量补充外源性L-T4 , L-T4 , 保证妊娠保证妊娠4 46 6 个月内母体对胎儿的甲状腺激素的供应个月内母体对胎儿的甲状腺激素的供应

8、, ,满足胎满足胎儿第一个脑快速发育期对甲状腺激素的需要儿第一个脑快速发育期对甲状腺激素的需要妊娠前妊娠前3 3个月的个月的TSH TSH 正常上限设定在正常上限设定在2. 5 mIU/ L ,2. 5 mIU/ L ,这个值也可以作为补充这个值也可以作为补充L-T4 L-T4 纠正甲减的目纠正甲减的目标值标值, ,根据该目标值进行根据该目标值进行L-T4 L-T4 剂量的调整剂量的调整整个妊娠过程中应尽早使血清整个妊娠过程中应尽早使血清TSH TSH 达到达到0. 30. 32. 5 mIU/ L;2. 5 mIU/ L;血清血清FT4 FT4 保持在非妊娠成人正常范保持在非妊娠成人正常范围

9、的上围的上1/ 31/ 3水平水平; ;血清血清TT4 TT4 维持在非妊娠成人正常值的维持在非妊娠成人正常值的1. 51. 5倍水平倍水平妊娠期甲减的治疗孕期和产后随访2020周前每周前每4 4周检测一次甲状腺功能，周检测一次甲状腺功能，26322632周至少检测周至少检测一次一次临床甲减孕妇产后临床甲减孕妇产后L-TL-T4 4剂量应降至孕前水平，产后剂量应降至孕前水平，产后6 6周周应复查应复查TSHTSH，调整，调整L-T4L-T4剂量剂量妊娠期亚临床甲减的治疗妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险，是否用药取决于甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）TPOAbTPO

10、Ab阴性：不反对也不推荐阴性：不反对也不推荐L-T4L-T4治疗（治疗（I I级证据）级证据）TPOAbTPOAb阳性：推荐阳性：推荐L-T4L-T4治疗（治疗（B B级证据）级证据）治疗目标和监测频度与临床甲减相同（B级证据）预防对甲减的高危人群应做妊娠前的筛查高危人群包括：有甲状腺疾病个人史和家族史者有甲状腺疾病个人史和家族史者甲状腺肿甲状腺肿甲状腺手术切除甲状腺手术切除131131I I治疗后治疗后自身免疫性疾病个人史和家族史者自身免疫性疾病个人史和家族史者既往既往TSHTSH增高增高既往甲状腺自身抗体阳性者既往甲状腺自身抗体阳性者妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠期甲亢病因分类常见：常见： G

11、ravesGraves病病 亚急性甲状腺炎 毒性结节性甲状腺肿 毒性单发甲状腺腺瘤 桥本病等其他：其他： 甲状腺癌甲状腺癌 妊娠剧吐等妊娠Graves病95%妊娠期甲亢由Graves 病所致伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清甲状腺刺激性抗体(TSAb) 阳性妊娠一过性甲状腺毒症/妊娠甲亢综合征（SGH）妊娠妇女的发生率是2-3%常在妊娠前三个月发生，是一种hCG相关性甲亢，hCG对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用 临床表现为甲亢症状，病情的程度与血清hCG水平增高程度相关，但是无突眼，TRAb及TPOAb阴性伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症

12、妊娠期甲亢的危害母体：妊娠期高血压疾病、子痫前期、心力衰竭、甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎、先天畸形、新生儿死亡、足月小样儿、新生儿甲亢诊断疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加体重不随妊娠月数而相应增加四肢近端肌肉消瘦四肢近端肌肉消瘦休息时心率在休息时心率在100100次次/ /分分确诊甲亢：早孕期早孕期TSHTSH0.1mIU/L0.1mIU/L提示妊娠期甲亢可能，应进一步测定提示妊娠期甲亢可能，应进一步测定FT3FT3、FT4FT4、TRAbTRAb和和TPOAbTPOAb（A A级证据）级证据）TSHTSH0.1mIU/L0.1mIU/L，FT4FT4妊娠期特

13、异参考值上限，排除妊娠期甲亢综合征（妊娠期特异参考值上限，排除妊娠期甲亢综合征（SGHSGH）后诊断可成立）后诊断可成立（A A级证据）级证据）禁忌行禁忌行131131I I摄取率和放射性核素扫描检查，禁行摄取率和放射性核素扫描检查，禁行131131I I治疗。治疗。鉴别甲亢原因：妊娠妊娠GravesGraves病病妊娠一过性甲状腺毒症：一过性，不需治疗妊娠一过性甲状腺毒症：一过性，不需治疗妊娠期甲亢的治疗SGH：以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱，不主张使用ATD（A级证据）甲亢合并妊娠：甲功正常后再考虑怀孕131131I I治疗的患者至少在用药后治疗的患者至少在用药后6 6个月以后怀孕（

14、个月以后怀孕（A A级证据）级证据）妊娠期甲亢的治疗首选药物治疗早孕期：丙基硫氧嘧啶（早孕期：丙基硫氧嘧啶（PTUPTU）为一线药物，甲巯咪唑（）为一线药物，甲巯咪唑（MMIMMI）为二线药物（）为二线药物（I I级证据），级证据），PTUPTU用用量量50-100mg50-100mg，q8hq8h中、晚孕期：首选中、晚孕期：首选MMIMMI（I I级证据）级证据）哺乳期：首选哺乳期：首选MMIMMI，2030mg/d2030mg/d，PTUPTU作为二线药物，作为二线药物，哺乳后服药哺乳后服药（A A级证据）级证据）不推荐ATD与L-T4联合用药，因为这样会增加ATD的剂量，导致胎儿出现甲减

15、（D级证据）原则上不采取手术治疗，如果确实需要，甲状腺切除的最佳时机是中孕期后半段。（A级证据）妊娠期抗甲状腺药物的比较丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶甲巯咪唑甲巯咪唑胎儿胎儿/母体药物浓度比母体药物浓度比0.270.350.721.0胎盘通过率胎盘通过率低低较高较高先天畸形发生率先天畸形发生率3%2.7%胚胎发育不良胚胎发育不良先天性皮肤缺损先天性皮肤缺损气管气管食管瘘食管瘘面部畸形等面部畸形等药物选择药物选择优先优先二线药物二线药物手术适应证及时机手术适应证 对抗甲药过敏对抗甲药过敏 抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药 甲状腺肿显著，需要大剂量甲状腺肿显著，需要大剂量ATDATD 心理负担重，过度担心药物副作用心理负担重，过度担心药物副作用 手术时机：妊娠手术时机：妊娠4-64-6个月较合适个月较合适随访应用ATD治疗的患者，应每26周监测一次FT4和TSH（A级证据）患Graves病或既往有Graves病史，应当在妊娠2024周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助（B级证据）存在高滴度TRAb的孕妇，需从中孕期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积。（I级证据）对于有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能（I级证据） 谢谢！