妊娠期肝内胆汁淤积症课件.ppt

1、妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南 宜宾市第二人民医院宜宾市第二人民医院 产科产科高危因素高危因素 具有ICP高危因素的人群其发生率明显升高，因此，认识高危因素对提高该病的识别具有临床价值。 一、孕妇因素一、孕妇因素 能从常规产前保健中获得，为相对有效、可靠的因素。 包括：(1)孕妇年龄35岁； (2)具有慢性肝胆疾病，如 丙型肝炎、非酒精性肝硬变、胆结石和胆囊炎、非酒精性胰腺炎、有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积病史； (3)家族中有ICP者； (4)前次妊娠有ICP史，据报道再次妊娠ICP复发率在40%70%。 二、本次妊娠因素二、本次妊娠因素 (1)双胎妊娠孕妇ICP发

2、病率较单胎显著升高，而ICP发病与多胎妊娠的关系仍需进一步积累； (2)人工受精后孕妇ICP发病相对危险度增加。临床表现临床表现一、皮肤瘙痒一、皮肤瘙痒为主要首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部。瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者甚至引起失眠。70%以上发生在妊娠晚期，平均发病孕周为30周，也有少数在孕中期出现瘙痒的病例。瘙痒大多在分娩后2448h缓解，少数在1周或l周以上缓解。二、黄疸二、黄疸瘙痒发生后24周内部分患者可出现黄疸，发生率为20%50%，多数仅轻度黄疸，于分娩后12周内消退。三、皮肤抓痕三、皮肤抓痕ICP不存在原发皮损，而是因瘙痒抓挠皮肤出现

3、条状抓痕，皮肤活检无异常表现。尽管ICP不存在原发皮损，但由于该病的特殊性和对胎儿造成的风险，有学者提出将ICP的皮肤表现归属于妊娠期皮肤病的一种。四、其他表现四、其他表现少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状。极少数孕妇出现体质量下降及维生素K相关凝血因子缺乏，而后者可能增加产后出血的风险。辅助检查辅助检查一、胆汁酸系列一、胆汁酸系列胆汁酸改变是ICP最主要的实验室证据。目前，血清胆汁酸的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸。近年文献报道中对胆汁酸系列比较一致的评价是：(1)ICP孕妇总胆汁酸水平较健康孕妇显著上升，可用于评估ICP严重程度。(2)甘胆酸敏感性强，可作

4、为筛查和随访ICP的指标。二、肝酶系列二、肝酶系列1丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶：丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平正常或轻度升高，与胆汁酸水平升高无明显先后顺序，其变化与血清总胆汁酸、胆红素变化不平行。升高波动在正常值的210倍，分娩后10d左右转为正常，不遗留肝脏损害。2.-谷胱甘肽转移酶：血清-谷胱甘肽转移酶水平上升是反映肝细胞损害快速而特异的指标。其在ICP诊断中的敏感度及特异度可能优于胆汁酸和肝酶。3.-羟丁酸脱氢酶：研究发现，ICP孕妇血清-羟丁酸脱氢酶水平较健康孕妇有显著升高，且其升高水平与总胆红素、直接胆红素及碱性磷酸酶呈正相关，但能否作为评估ICP严重程度的指标

5、未见支持性的证据。三、胆红素系列三、胆红素系列有关胆红素升高的研究报道结果相差颇大。一般而言，血清总胆红素水平正常或轻度升高，平均3040mol/L，最高不超过170mol/L，以直接胆红素升高为主。四、肝炎病毒学系列检查四、肝炎病毒学系列检查单纯ICP者，其肝炎病毒学系列检查结果为阴性。五、肝脏五、肝脏B超检查超检查ICP肝脏无特征性改变，因此，肝脏B超检查对于ICP诊断意义不大，仅对排除孕妇有无肝胆系统基础疾病有重要意义。六、肝脏病理检查六、肝脏病理检查肝组织活检是有创性操作，临床少用，仅在诊断不明，而病情严重时进行。七、胎盘病理检查七、胎盘病理检查ICP孕妇的胎盘组织光镜及电镜检查：胎盘

6、绒毛板及羊膜均有胆盐沉积，合体滋养细胞肿胀、增生、合体芽增多，血管合体膜减少，绒毛间质水肿、绒毛间隙狭窄、新生绒毛较多，有的绒毛内无血管生长，绒毛小叶间新绒毛互相粘连，占据了绒毛间腔的有限空间，使绒毛间腔更加狭窄。诊断诊断 一、妊娠期筛查一、妊娠期筛查 由于ICP发病率较高，临床无特征性表现，一旦疾病进展，又已对胎儿造成严重影响，因此，在ICP高发地区有筛查的必要。 (1)产前检查应常规询问有无瘙痒，有瘙痒者即测定并跟踪血清甘胆酸或总胆汁酸水平变化； (2)发现妊娠合并黄疸、肝酶和胆红素水平升高者，即测定血清甘胆酸和总胆汁酸水平； (3)有ICP高危因素者，孕28周时测定血清甘胆酸水平，测定结

7、果正常者34周后重复； (4)一般孕妇孕3234周常规测定血清甘胆酸或总胆汁酸水平。 二、诊断的基本要点二、诊断的基本要点 (1)起病大多数在妊娠晚期，少数在妊娠中期； (2)以皮肤瘙痒为主要症状，以手掌、脚掌及四肢为主，程度轻重不等，无皮疹，少数孕妇可出现轻度黄疸； (3)患者全身情况良好，无明显消化道症状； (4)可伴肝功能异常，主要是血清丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平轻、中度升高； (5)可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主； (6)分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能也迅速恢复正常。 三、确诊要点三、确诊要点 鉴于甘胆酸敏感度强而特异度弱，总胆汁酸特异度强而敏感度弱这特点，在

8、确诊ICP时可根据临床表现并结合这2个指标综合评估。一般空腹检测血清甘胆酸水平升高10.75mol/L(正常值5.61mol/L)或总胆汁酸水平升高10mol/L可诊断为ICP。 四、疾病严重程度判断四、疾病严重程度判断 制定ICP疾病分度有助于临床监护和管理，常用的分度指标包括瘙痒程度和时间、血清甘胆酸、总胆汁酸、肝酶、胆红素水平，但没有一项指标能单独预测与不良围产儿结局间的确切关系。比较一致的观点认为，总胆汁酸水平与疾病程度的关系最为相关。 1轻度： (1)生化指标：血清总胆汁酸1039mol/L，甘胆酸10.7543mol/L，总胆红素21mol/L，直接胆红素6mol/L，丙氨酸氨基转

9、移酶200U/L，天冬氨酸氨基转移酶200U/L。 (2)临床症状：瘙痒为主，无明显其他症状。 2重度：重度： (1)生化指标：血清总胆汁酸40mol/L，血清甘胆酸43mol/L，总胆红素21mol/L，直接胆红素6mol/L，丙氨酸氨基转移酶200U/L，天冬氨酸氨基转移酶200U/L。 (2)临床症状：瘙痒严重，伴有其他症状；34孕周发生ICP、合并多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者。治疗治疗 一、治疗的目标一、治疗的目标 治疗的目标是缓解瘙痒症状，降低血清总胆汁酸水平，改善肝功能；最终达到延长孕周，改善妊娠结局的目的。 二、病情监测二、病情监测 （一）孕

10、妇生化指标监测 1血清甘胆酸10.7521.5mol/L、总胆汁酸1020mol/L或丙氨酸氨基转移酶 100U/L且无宫缩者，若孕周32周，12周复查；若孕周32周，1周复查。 2血清甘胆酸21.5mol/L、总胆汁酸20mol/L或丙氨酸氨基转移酶100U/L者，无论孕周大小，需l周复查。 （二）胎儿宫内状况监测 强调发现胎儿宫内缺氧并采取措施与治疗同样重要。 1胎动：评估胎儿宫内状态最简便及时的方法。胎动减少、消失、频繁或无间歇的躁动是胎儿宫内缺氧的危险信号，应立即就诊。 2胎儿电子监护：无应激试验(NST)在ICP中的价值研究结果不一致，鉴于NST的特点，仍可将其作为ICP胎儿的监护方

11、法，推荐孕3334周，每周1次，34周后每周2次。但更应认识到胎心监护的局限性，并强调ICP有无任何预兆胎死宫内的可能，而产程初期缩宫素激惹试验(OCT)异常对围产儿预后不良的发生有良好的预测价值，因此，ICP阴道分娩者必须在产程初期常规做宫缩负荷试验。 3脐动脉血流分析：胎儿脐动脉收缩期最大血流与舒张末期最大血流比值(S/D)对预测围产儿预后可能有意义，建议孕34周后每周检测1次。 4产科B超检查：在胎心监护出现不可靠图形，临床又难于做出确切判断时，选用B超进行生物物理评分，但只能作为了解胎儿宫内情况的瞬间指标，其对ICP胎儿在宫内安危的敏感度、特异度有待进一步研究。 5羊膜腔穿刺和羊膜镜检

12、查：不建议将羊膜腔穿刺和羊膜镜检查作为ICP孕妇的常规检查，仅建议在了解羊水性状、胎儿成熟度甚至宫内注药时应用。三、门诊管理三、门诊管理 1门诊管理患者的标准：无症状或症状较轻、血清甘胆酸21.5imol/L或总胆汁酸20mol/L、丙氨酸氨基转移酶100U/L，且无规律宫缩者。 2方法：口服降胆酸药物，710d为1个疗程。 3评估：口服药物治疗后根据症状是否缓解及实验室检查结果综合评估，如治疗有效，则继续服药治疗直至血清甘胆酸或总胆汁酸水平接近正常。 4随访：适当缩短产前检查间隔，重点监测血清甘胆酸及总胆汁酸指标，加强胎儿电子监护，如病情无好转，则需住院治疗。四、住院治疗患者的标准四、住院治

13、疗患者的标准(1)血清甘胆酸21.5mol/L或总胆汁酸20mol/L，丙氨酸氨基转移酶100U/L和（或）出现黄疸；(2)ICP患者出现规律宫缩；(3)ICP患者瘙痒严重者；(4)门诊治疗无效者；(5)伴其他情况需立即终止妊娠者；(6)孕周在2832周后的ICP患者。五、一般处理五、一般处理(1)低脂饮食；(2)适当休息，左侧卧位为主，增加胎盘血流量，计数胎心、胎动；(3)每日吸氧3次，每次30min，以改善胎儿胎盘氧供；(4)局部皮肤涂抹含有薄荷醇的润肤霜、炉甘石制剂，能缓解瘙痒症状，无副作用，但其疗效不确切；(5)重视其他不良产科因素治疗，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的治疗六、药物治

14、疗六、药物治疗 （一）基本原则 尽可能遵循安全、有效、经济和简便的原则。目前，尚无一种药物能治愈ICP，临床医师应恰当掌握用药的风险与效益比。 鉴于对ICP病理生理过程认识的局限性和环境、遗传等所导致的孕妇体质异质性，急切需要大规模多中心临床试验指导循证用药。 无论选用何种治疗方案，治疗前必须检查总胆汁酸系列、肝功能、胆红素及凝血功能，治疗中及治疗后需及时监测治疗效果、观察药物不良反应，及时调整用药。（二）降胆酸基本药物 1熊脱氧胆酸： (1)疗效评价：熊脱氧胆酸缺乏大样本量随机对照试验，在Cochrane数据库中只有一篇相关的系统评价，认为UDCA在治疗ICP中的疗效仍不确切，属于A级证据。

15、但与其他药物对照治疗相比，在缓解瘙痒、降低血清学指标、延长孕周、改善母儿预后方面具有优势，推荐作为ICP治疗的一线药物，但停药后可出现反跳情况。 (2)剂量：建议按照15mgkgd的剂量，分3次口服，常规剂量疗效不佳，而又未出现明显副作用时，可加大剂量为每日l.52.0g。 (3)胎儿安全性：动物实验证明，UDCA在羊水和脐血中的蓄积量很低，对胚胎和出生的幼仔无直接损害。目前，尚未发现UDCA造成人类胎儿毒副作用和围产儿远期不良影响的报道，妊娠中晚期使用安全性良好。 2S-腺苷蛋氨酸： (1)S-腺苷蛋氨酸疗效评价：虽有较多的临床研究，但尚无良好的循证医学证据证明其确切疗效和改善围产结局方面的

16、有效性( I/A级)，国内就其治疗ICP疗效的荟萃分析显示，该药可以改善某些妊娠结局，如降低剖宫产率、延长孕周等，停药后也存在反跳现象。建议作为ICP临床二线用药或联合治疗。 (2)剂量：静脉滴注每日lg，疗程1214d；口服500mg，每日2次。对总胆汁酸和甘胆酸水平较高的患者，推荐使用静脉滴注每日2g。 (3)胎儿安全性：尚未发现SAMe有对胎儿的毒副作用和对新生儿的远期不良影响。 3地塞米松： (1)疗效评价：地塞米松在改善症状和生化指标、改善母儿结局方面疗效不确切。同时由于激素对母胎的副作用，在距离分娩时间尚远时使用更应该慎重。主要应用在妊娠34周之前，估计在7d之内可能发生早产的IC

17、P患者，或疾病严重需计划终止妊娠者的促胎肺成熟（C级）。 (2)剂量：推荐用量为地塞米松6mg，肌内注射，每12小时1次，共4次。 (3)胎儿安全性：孕期单疗程地塞米松促进胎肺成熟是安全有效的（I/A级），多疗程对新生儿近远期有不良影响（B级）。（三）降胆酸药物的联合治疗 联合治疗报道的文章样本量小或药物组合复杂，因此，目前尚无统一的联合治疗方案。 （四）辅助治疗 1护肝治疗：对于血清肝酶水平升高而其他指标未见明显异常者，在降胆酸治疗基础上使用护肝药物，不宜同时应用多种抗炎护肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起的不良反应。 2改善瘙痒症状：薄荷类、抗组胺药物、苯二氮卓类药物对瘙痒有

18、缓解作用，以薄荷类药物较为安全。 3血浆置换：血浆置换用于治疗ICP和其他妊娠合并胆汁淤积性疾病，有良好疗效，这为重症ICP治疗开辟了新的思路，但存在医疗资源昂贵及血制品副作用问题，不列入诊疗常规。 4维生素K的应用：支持产前使用维生素K减少出血风险产科处理产科处理 ICP孕妇会发生临床上无任何先兆的胎心消失，通过恰当治疗顺利过渡到妊娠晚期后，选择最佳的分娩方式和时机，最终获得良好的围产结局是对ICP整个孕期管理的最终目的。 关于ICP终止妊娠时机，至今没有很好的评价体系，无良好的循证医学证据，一般认为终止妊娠的时机和方法需结合孕周、病情严重程度及治疗后变化趋势等综合因素，遵循个体化评估的原则

19、而实施。一、终止妊娠时需考虑的因素一、终止妊娠时需考虑的因素 1孕周：是ICP孕妇终止妊娠时必须考虑的主要指标。尚无充分的循证医学证据证明孕37周前终止妊娠能改善ICP孕妇的不良围产结局，但可以肯定的是，足月后尽早终止妊娠可以避免继续待产可能出现的死胎风险。 2病情严重程度：病情程度的判断应当包括发病孕周、病程、瘙痒程度、生化指标（特别是血清甘胆酸、总胆汁酸、肝酶、胆红素）最高值和治疗后变化等，但至今无具体标准，更无涉及多个重要参考指标的评分标准，产前总胆汁酸水平40mol/L者是预测围产结局不良的较好指标。 3胎儿监护指标：目前，无证据证明胎儿宫内死亡与胎儿监护指标异常之间有相关性。二、二、

20、ICP孕妇的产科处理孕妇的产科处理1继续妊娠并严密观察：(1)血清甘胆酸43mol/L或总胆汁酸30mol/L，肝酶水平正常或轻度升高，无黄疸，孕周40周，可等待自然临产经阴道分娩；(2)孕周34周时，尽可能延长孕周。2尽早终止妊娠：(1)孕周37周：血清甘胆酸43mol/L或总胆汁酸30mol/L，伴有黄疸，总胆红素20mol/L；(2)孕周3437周：血清甘胆酸64.5mol/L或总胆汁酸40mol/L；伴有黄疸，总胆红素20mol/L；或既往因ICP致围产儿死亡者，此次妊娠已达34周，又诊断为重度ICP；(3)孕周3234周：重度ICP，宫缩4次h或强度30mmHg(1mmHg= 0.1

21、33kPa)，保胎药物治疗无效者；(4)重度ICP：孕周28周，高度怀疑胎儿宫内窘迫。3权衡后综合考虑：(1)孕周3437周：血清甘胆酸4364.5mol/L或总胆汁酸3040mol/L；(2)孕周34周：血清甘胆酸64.5 mol/L或总胆汁酸40mol/L；(3)ICP合并其他产科合并症：如双胎妊娠、子痫前期等。三、阴道分娩三、阴道分娩 1阴道分娩指征： (1) ICP轻度； (2)无产科其他剖宫产指征者； (3)孕周40周。 2引产和产程管理： (1)引产：有观点认为，引产可能减少胎死宫内风险，但证据水平极低：制定产程计划，产程初期常规行OCT检查，产程中密切监测孕妇宫缩、胎心率变化，避免产程过长，做好新生儿窒息的复苏准备，若存在胎儿窘迫状态，放宽剖宫产指征四、剖宫产指征四、剖宫产指征 (1)重度ICP； (2)既往死胎死产、新生儿窒息或死亡史；(3)胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫 (4)合并双胎或多胎、重度子痫前期等； (5)存在其他阴道分娩禁忌证者。谢谢谢谢！