妊娠合并心脏病 -PPT课件.ppt

1、妊娠合并心脏病妊娠、分娩心血管的变化妊娠期：血容量和血流动力学的改变妊娠期：血容量和血流动力学的改变 血容量增加血容量增加303045%45%，于，于32-3432-34周达高峰周达高峰心衰心衰 心排出量增加心排出量增加303050%50%、心率增加、心率增加 机械性因素：子宫增大，心脏向左上移位，机械性因素：子宫增大，心脏向左上移位，出现轻度收缩期杂音出现轻度收缩期杂音妊娠、分娩心血管的变化分娩期：分娩期：心脏负担最重时期心脏负担最重时期心衰心衰 第一产程：每次宫缩第一产程：每次宫缩250-500ml250-500ml血入体循环，血容血入体循环，血容量量、心排出量增加心排出量增加24%24%

2、、血压、血压氧耗氧耗 第二产程：产妇屏气用力，肺循环压力第二产程：产妇屏气用力，肺循环压力、导致原、导致原左向右分流的变为右向左的分流而发绀。左向右分流的变为右向左的分流而发绀。 第三产程：胎儿娩出腹压骤减，回心血量第三产程：胎儿娩出腹压骤减，回心血量；胎盘；胎盘娩出，回心血量娩出，回心血量，造成血液动力学急剧变化造成血液动力学急剧变化产褥期：产褥期：产后产后3 3日子宫收缩及组织间液回流日子宫收缩及组织间液回流心衰心衰心脏病患者最危险时期 妊娠32-34周 分娩期 产后3日内 妊娠合并心脏病的种类n50年代 风心：先心=24：1n90年代以后 风心：先心=1：2.3n常见的心脏病的种类及顺位

3、：先心病、风心病、妊娠高血压性心脏病、围生期心脏病、贫血性心脏病、心肌炎等对妊娠的影响-先天性心脏病n 占3550%n 左向右分流（无紫绀型）左向右分流（无紫绀型）房间隔缺损：房间隔缺损：2cm2者应孕前手术者应孕前手术室间膈缺损：室间膈缺损：40mm者者 对妊娠的影响-风湿性心脏病n 二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄：占占 2/33/4，可发生肺淤血和肺水肿。，可发生肺淤血和肺水肿。轻者可耐受妊娠，病情重轻者可耐受妊娠，病情重伴肺动脉高压者伴肺动脉高压者，肺水肿和心，肺水肿和心衰发生率高，应孕前纠正狭窄，已妊娠者应早期终止。衰发生率高，应孕前纠正狭窄，已妊娠者应早期终止。n 二尖瓣关闭不全：二尖瓣关闭

4、不全：可较好耐受妊娠可较好耐受妊娠n 主动脉瓣狭窄及关闭不全：主动脉瓣狭窄及关闭不全：关闭不全者可较好耐受关闭不全者可较好耐受妊娠，严重狭窄者应孕前手术纠正妊娠，严重狭窄者应孕前手术纠正对妊娠的影响-妊娠高血压疾病性心脏病n定义定义：无心脏病史的妊娠高血压疾病孕妇，突无心脏病史的妊娠高血压疾病孕妇，突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭然发生以左心衰竭为主的全心衰竭n原因原因：冠状动脉痉挛，心肌缺血，：冠状动脉痉挛，心肌缺血， 外周阻力增外周阻力增加，水钠潴留，加，水钠潴留， 血粘度增加血粘度增加n症状：症状： 心衰前常有干咳，易误诊为上感，诊断心衰前常有干咳，易误诊为上感，诊断及时治疗得当预后良好

5、及时治疗得当预后良好对妊娠的影响-围生期心肌病定义：定义：发生于孕晚期至产后发生于孕晚期至产后6月内的扩张性心肌病。原因、月内的扩张性心肌病。原因、机理不明，再次妊娠可复发机理不明，再次妊娠可复发特征：特征：既往无心血管疾病，出现心肌收缩功能障碍和充血既往无心血管疾病，出现心肌收缩功能障碍和充血性心衰，主要病变在心肌性心衰，主要病变在心肌n 临床表现：临床表现：呼吸困难、心悸、咳嗽、端坐呼吸、肝大、浮呼吸困难、心悸、咳嗽、端坐呼吸、肝大、浮肿等心衰症状，可伴体、肺循环栓塞症状，肿等心衰症状，可伴体、肺循环栓塞症状，孕产妇死亡率高孕产妇死亡率高 n 辅助检查辅助检查：胸片心脏增大，肺淤血；心电图

6、胸片心脏增大，肺淤血；心电图ST段及段及T波波异常、心律失常；超声示心脏增大，心肌酶谱升高，心肌活检异常、心律失常；超声示心脏增大，心肌酶谱升高，心肌活检n 处理：处理：休息、营养、强心、利尿、扩血管、抗感染休息、营养、强心、利尿、扩血管、抗感染对妊娠的影响-心肌炎n定义定义：心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变，与病毒心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变，与病毒感染有关感染有关n症状：症状：缺乏特异性。缺乏特异性。 常有发热、咽痛、乏力、心悸、常有发热、咽痛、乏力、心悸、胸痛、呼吸困难和心前区不适。胸痛、呼吸困难和心前区不适。n辅助检查：辅助检查：心脏扩大、心动过速、心脏扩大、心动过速、ST段段T波异常

7、、波异常、心律失常。心律失常。WBC 、血沉加快、血沉加快、CRP 、心肌酶谱、心肌酶谱 n预后：预后：病情控制良好者可严密监护下妊娠，病情控制良好者可严密监护下妊娠，心功能心功能严重受累者预后差严重受累者预后差，心衰发生率高。，心衰发生率高。对胎儿的影响n 不宜妊娠者妊娠后心功能恶化易致流产、早产、不宜妊娠者妊娠后心功能恶化易致流产、早产、FGR、胎儿窘迫、死胎、新生儿窒息、胎儿窘迫、死胎、新生儿窒息n 围产儿死亡率围产儿死亡率 ，可达正常的，可达正常的23倍倍n 心功能正常者胎儿预后良好，但手术产增多心功能正常者胎儿预后良好，但手术产增多n 药物可药物可通过胎盘，引起胎儿的通过胎盘，引起胎

8、儿的毒性反应毒性反应n 先心病者后代遗传的几率增加先心病者后代遗传的几率增加妊娠合并心脏病的诊断n病史：病史：先天心、风湿热病史、有心力衰竭史先天心、风湿热病史、有心力衰竭史n症状：症状：劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血、胸痛、胸闷等血、胸痛、胸闷等n体征：体征：紫绀、紫绀、 杵状指、持续颈静脉怒张、心杵状指、持续颈静脉怒张、心脏杂音、奔马律、交替脉等脏杂音、奔马律、交替脉等n辅助检查：辅助检查：心电图：严重心律失常。胸片：心电图：严重心律失常。胸片：心脏扩大、肺淤血。超声心动图：心肌肥厚瓣心脏扩大、肺淤血。超声心动图：心肌肥厚瓣膜及心内结构畸形膜及心内结构畸

9、形心脏功能的分级n级级: 一般体力活动不受限制一般体力活动不受限制n级级: 一般体力活动稍受限，活动后心悸、气短，休一般体力活动稍受限，活动后心悸、气短，休 息后无症状息后无症状n级级: 一般体力活动明显受限，轻微活动即感疲劳、一般体力活动明显受限，轻微活动即感疲劳、 心悸、呼吸困难或既往有心衰史，休息时无不适心悸、呼吸困难或既往有心衰史，休息时无不适n级级:一般体力活动严重受限，不能进行任何体力活一般体力活动严重受限，不能进行任何体力活 动，动， 休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰表现休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰表现受主观因素影响较大受主观因素影响较大心脏功能的分级nA级：无心血管病的客观依据

10、nB级：客观检查属于轻度心血管病患者nC级：客观检查属于中度心血管病患者nD级：客观检查属于重度心血管病患者 目前常结合主观症状和客观检查，采用两种分级并列的分级法 孕前咨询可否妊娠的依据可以妊娠：可以妊娠： 心脏病变轻，心功能心脏病变轻，心功能级、既往无心衰史、级、既往无心衰史、亦无其他并发症者亦无其他并发症者孕前咨询可否妊娠的依据不宜妊娠：病变严重，孕期极易心衰 心脏病变重，心功能心脏病变重，心功能III级级 有心衰史有心衰史 肺动脉高压肺动脉高压 右向左分流（紫绀型）的先心病右向左分流（紫绀型）的先心病 严重心律失常严重心律失常 风湿热活动期风湿热活动期 并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎并

11、发细菌性心内膜炎、急性心肌炎大于大于35岁，心脏病程长者岁，心脏病程长者并发症n心力衰竭心力衰竭n亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎n缺氧和发绀缺氧和发绀n静脉栓塞和肺栓塞静脉栓塞和肺栓塞妊娠期早期心衰的诊断n轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短n休息时休息时 HR110次次/分、分、R20次次/分分n夜间端坐呼吸夜间端坐呼吸n肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失不消失妊娠期心衰的诊断n诱因诱因-上感、妊娠高血压疾病、上感、妊娠高血压疾病、 重度贫血、重度贫血、产后发热、过度劳累产后发热、过度劳累n心衰心衰-心悸、气促、发

12、绀、端坐呼吸、咳心悸、气促、发绀、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、肺底持续性湿罗音、颈静粉红色泡沫痰、肺底持续性湿罗音、颈静脉过度充盈、肝肿大压痛、脉过度充盈、肝肿大压痛、HR120次次/分，分，有奔马律有奔马律死亡原因n 心力衰竭n 严重感染妊娠合并心脏病的处理孕前咨询孕前咨询：评价可否妊娠妊娠期妊娠期: :n 凡不宜妊娠者，应在12周前治疗性人工流产。12周后严密监护妊娠，顽固心衰者，剖宫取胎终止妊娠n 定期产前检查(产科与内科)，增加产检次数，及时发现心衰，孕3638周住院n 防治心衰心衰的预防n充分休息，避免过度劳累、情绪激动充分休息，避免过度劳累、情绪激动n注意营养均衡，控制体重增加（注意

13、营养均衡，控制体重增加（12kg/孕孕期）期）,补充铁剂，适当限盐补充铁剂，适当限盐45g/日，日，n防治心衰的诱因：上感，贫血、心律失常，防治心衰的诱因：上感，贫血、心律失常，治疗妊娠期高血压等合并症治疗妊娠期高血压等合并症n动态观察心功能动态观察心功能心衰的治疗n给氧、给氧、 镇静（吗啡）、强心、利尿、扩血镇静（吗啡）、强心、利尿、扩血管、增加心肌收缩力和减轻心脏前后负荷管、增加心肌收缩力和减轻心脏前后负荷n不主张预防性应用洋地黄不主张预防性应用洋地黄n心衰控制后再行产科处理，放宽剖宫产指心衰控制后再行产科处理，放宽剖宫产指征征n严重心衰内科治疗未能奏效的，边控制心严重心衰内科治疗未能奏效

14、的，边控制心衰边紧急剖宫产，以挽救孕妇生命衰边紧急剖宫产，以挽救孕妇生命分娩期处理分娩方式的选择分娩方式的选择 n阴道分娩：心功能阴道分娩：心功能级，胎儿不大、胎级，胎儿不大、胎位正常、宫颈条件好者位正常、宫颈条件好者第一产程第一产程: 适当镇静、监护、预防心衰，产程开适当镇静、监护、预防心衰，产程开始即予抗生素预防感染始即予抗生素预防感染第二产程：避免屏气，阴道助产缩短第二产程第二产程：避免屏气，阴道助产缩短第二产程第三产程：防止腹压骤降，预防产后出血，禁用第三产程：防止腹压骤降，预防产后出血，禁用麦角，注意输液速度麦角，注意输液速度分娩期处理n剖宫产：有产科指征及心功能剖宫产：有产科指征及心功能级及以级及以上者上者放宽手术指征放宽手术指征麻醉选硬膜外麻麻醉选硬膜外麻严格限制输液量严格限制输液量不宜妊娠者可同时结扎不宜妊娠者可同时结扎产褥期n产后3日尤其是24小时内易发生心衰，严密监护，控制心衰，防治并发症n抗感染至产后一周n心功能级以上者,不宜哺乳n不宜妊娠者产后一周行绝育术