新生儿缺氧缺血性脑病课件.pptx

1、新生儿缺氧缺血性脑病 新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。 新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤主要原因之一。 病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防内容内容内容围生期窒息是最主要的病因其他 出生后肺部疾患 心脏病变 严重失血或贫血 缺氧是核心病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防内容内容内容脑血流改变缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变 缺氧缺血加重血流重新分布缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流大脑前、中、后

2、动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损代谢最旺盛部位血流基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流脑血流缺氧为急性完全性丘脑、脑干受损 大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤发病机制1 选择性易损区（selective vulnerability) 足月儿 早产儿脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性 大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区 脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高 血压低压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流减少 颅内出血缺血性脑损伤脑血流改变发病机制2脑组织代谢改变缺氧脑组织无氧酵解组织中乳酸堆积 能量产生能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴

3、奋性氨基酸的神经毒性发病机制3细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足Na+、水进入细胞内细胞源性脑 水 肿Ca2+通道开启异常Ca2+通道开启异常Ca2+内流脑细胞损伤受Ca2+调节的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏氧自由基损伤ATP ADP AMP 腺苷 次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶Ca+蛋白水解酶O2次黄嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2- Na+ 、 内流突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸 突触后谷氨酸回摄能量持续衰竭凋亡细胞水肿坏死兴奋性氨基酸的神经毒性突触超微结构病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防内容内容内容1.

4、 脑水肿 早期主要的病理改变2.选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿） 部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球 后期 软化、多囊性变或瘢痕形成3.出血 脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血4.早产儿 脑室周围白质软化（PVL） 脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH） 病变范围和分布取决于脑成熟度、严重程度及持续时间脑室周围白质软化（PVL）病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防内容内容内容取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度 意识 过度兴奋 嗜睡、迟钝 昏迷肌张力 正常 减低 松软原始反

5、射 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失惊厥 无 常有 频繁发作中枢性呼吸衰竭 无 无或轻 常有瞳孔改变 无 无或缩小 不对称或扩大前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满紧张 病程及预后 兴奋症状在24小 症状在多在1周末 病死率高，多在 时内最明显，3天 消失，10天后仍不 1周内死亡，存活 内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症 症状可持续数周， 后遗症可能性大分度 轻度 中度 重度 HIE临床分度病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防内容内容内容v血清肌酸磷酸激酶同工酶v神经元特异性烯醇化酶v腰穿vB超动态随访vCT扫描：颅内出血类型，最适检查时间生后25天v核

6、磁共振（MRI）：三维成像， DWI对早期缺血脑组织的诊断更敏感对早期缺血脑组织的诊断更敏感v氢质子磁共振波谱（1HMRS ） ：脑内代谢产物变化v脑电图：反映脑损害程度及判断预后T1WIDWIT2WIT1WIT1WIDWIT1WI病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防内容内容内容有明确的可导致胎儿宫内窘迫的有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科异常产科病史，以及严病史，以及严重的胎儿重的胎儿宫内窘迫宫内窘迫表现（胎心表现（胎心6080mmHgPaCO2和pH在正常范围避免PaO2过高或PaCO2过低 维持良好的通气功能维持良好的通气功能维持血流灌注维持血流灌注 维持心率、血压在正常

7、范围。 心音低，心率120次/分或面色苍白，肢端发凉，血管再充盈时间（前臂内侧）3秒者用多巴胺2.55.0ug/kg.min。 心肌损害，可用多巴酚丁胺及FDA0.25g/kg静滴。维持血糖维持血糖 正常值(5.0mmol/L)，以保证神经细胞代谢所需。 开始23天应作血糖动态监测，根据监测结果确定补糖速度。 静注葡糖按68mg/kg.min进行。 应防止白天血糖过高，夜间血糖过低。控制惊厥控制惊厥苯巴比妥： 负荷量20mg/kg、缓慢静注，12小时后给予维持量5mg/kg.d，疗程45天。惊厥不止： 可用安定0.30.5mg/kg静注或水合氯醛50mg/kg肛注。降低颅内高压降低颅内高压 控

8、制液量：生后3天内在每天6080ml/kg，补液速度3ml/kg.Hr。 速尿1mg/kg和白蛋白0.5-1.0g/kg。 6小时后不见好转，可用甘露醇0.5g/kg，46小时1次静注，第23天逐延长间隔。消除脑干症状消除脑干症状 深昏迷、呼吸节律不整或暂停，瞳孔改变、光反射消失、眼球固定或震颤，皮色苍白、肢端凉、心音低钝、毛细血管再充盈时间延长 纳络酮每次0.05-0.1mg/kg，静注，后改为0.03-0.05mg/kg.Hr，持续4-6小时，连用2-3天，或用至症状明显好转时。 亚低温治疗亚低温治疗 是一项有前景的治疗措施 最佳治疗窗口在发病6小时内 持续4872小时病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防内容内容内容与病情严重程度、抢救是否正确及时有关预预 后后病情严重 惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周 血清CPK-BB脑电图持续异常者 预后差！运动，智力障碍 癫痫等后遗症 积极推广新法复苏防止围生期窒息预 防