新生儿机械通气的原理与应用课件.ppt

1、机械通气的原理与临床机械通气的原理与临床 淮南市妇幼保健院新生儿科 李守卫 机械通气被用于呼吸受累或呼吸衰竭的患儿提供部分或全部的呼吸支持。当肺、神经系统或全身性疾病影响到正常呼吸时，它能支持肺部气体交换并减少呼吸作功。呼吸支持包括CPAP、常频通气、高频通气和体外膜肺氧合。呼吸衰竭的机制呼吸衰竭的机制 呼衰指机体肺部没有足够的气体交换以提供充分的血液氧合并清除二氧化碳，通常是指肺泡低通气。 通常根据其产生原因分为肺外性和肺内性两种。肺外性通常是因为气流进出肺部受限，比如由于气道受压或呼吸动力不足。肺内性通常是因为肺实质性病变(如肺炎）或肺血管病变(如PPHN）。肺实质病变可能阻碍肺泡-毛细血

2、管水平的气体交换。肺血管病变可能限制肺血流，导致通气/血流比例失调（肺内分流），以及通过卵圆孔和动脉导管的肺外分流。 不同的厂家用不同的名称来命名相似的通气模式，容易使人混淆。但只要你了解了每个模式的原理，患儿疾病影响氧合和通气的因素，以及机械通气的目的，你就会有目的地选择了。呼吸机参数呼吸机参数 氧浓度：由呼吸机的空混装置来调节，其范围为21%-100%。吸入纯氧不超过6小时，60%氧应小于48小时，最多不超过72小时。如果FIO2达60%以上，仍不能缓解缺氧者，多存在肺内炎症、渗出、肺不张等引起的肺内动静脉分流，以及通气/血流比例失调，应结合其他参数调节。 。 压力：吸入峰压（PIP）是指

3、吸气过程中的最高压力，PIP达到一定程度发生肺气压伤及对循环的影响将明显增加。一般设定在15-25cmH20,很少超过30cmH20。 基线压力是指呼气过程中的最低压力，如果它大于0，就是呼气末正压。PEEP:呼气末正压是改善氧合的一个重要指标，它可以维持正常功能残气量，改善肺顺应性和通气血流比例失衡;同时通过提高MAP以增加氧合。但过高可使潮气量及分钟通气量下降，导致CO2潴留；而且可使肺泡压增加，肺泡毛细血管受压，氧合反而下降。低PEEP（2-3cmH20）多用于恢复期及撤机过程中；中PEEP（4-6cmH20）常用的PEEP水平，不良反应少；高PEEP（7-10cmH20）有一定的不良反

4、应，仅用于有广泛肺泡塌陷和肺不张的患儿。一般临床上应用不超过8cmH20.平均气道压（MAP):指气道内的平均压力。 MAP=【k(PIP-PEEP)Ti/(Ti+Te)+PEEP,k为波形常数，方波为1.0，正弦波为0.5，k随气流量和Ti而变化。MAP过高对肺循环有影响，使氧合效果降低。 无肺部疾病者维持在5cmH20即可，有肺部疾病为10-20cmH20，大于12cmH20为高MAP.流速：指输入单位时间内的 容量。流速足够高以保证吸气时可以达到设定的PIP,但过高易引起內源性PEEP及气体潴留。 一般设定在5-12L/min。流速大可以产生方波效果。 频率：一般选择生理呼吸水平，40-

5、50次/分，无肺部疾病的可选择较低频率。 触发敏感度：触发敏感度越低患儿越易触发呼吸机，一般设置在-0.5-1cmH20之间。 I/E:一般取1：1-1:1.5。Ti一般不宜低于0.4，否则会影响通气效果。新生儿一般设置在0.5-0.7之间。 湿度：32-36度之间。通气模式通气模式 同步间歇指令通气（SIMV）：是试图将患儿的自主呼吸与呼吸机指令性呼吸同步。临床医师设定呼吸频率患儿可以自由呼吸。当呼吸机准备进行呼吸切换时，在“设定的”吸气之前或之后，有几毫秒的时间窗，来等待患儿的自主呼吸作功。如果患儿出现自主呼吸，呼吸机就根据患儿的触发进行切换，这样就获得吸气性同步。但它的缺点是当患儿的自主

6、呼吸没有触发同步呼吸，就只能接受PEEP的支持，而无额外的压力支持，此时PEEP就非常重要了。辅助/控制通气（A/C):病人有自主呼吸时呼吸机随呼吸启动，一旦自主呼吸在一定时间内不发生时，呼吸机通气自动由辅助转为控制通气，它属于间歇正压通气。 预先设定一个可保证机体所需要的通气量和最低频率，该频率起储备作用，如果患儿呼吸频率大于或等于该频率则辅助部分下工作，反之，则转为控制通气，以预先设定频率通气，提高安全性，有力于患儿自主呼吸恢复。 压力支持通气（PSV):它可以在患儿自主呼吸时给予一定的压力支持，一般不单独使用，通常与SIMV合用，它克服了SIMV中自主呼吸得不到正压支持的缺点。SIMV（

7、PC）+PSV:PCabovePEEP在压力控制模式下每次呼吸中的吸入压力水平；PSabovePEEP在压力支持模式下触发呼吸中的吸气压力支持水平。氧氧 合合 决定氧合的最主要因素是吸入氧浓度和平均气道压。增加进入肺泡的氧气总量有助于克服弥散梯度，使更多的氧进入毛细血管内。增加平均气道压能使塌陷的肺泡复张，从而增加可用以气体交换的肺泡表面积。但过高的压力可能是有害的，会导致肺过度扩张、无效腔通气以及肺血管阻力升高，从而影响静脉回流、心排出量和肺血流量。 MAP=【k(PIP-PEEP)Ti/(Ti+Te)+PEEP,由此公式知，增加PIP、PEEP、K值及Ti都可增加平均气道压，但只有增加PE

8、EP可以1:1地提高MAP。所以PEEP增加1cmH2O，平均气道压也增加1cmH2O，但达到8时，再增加效果不明显，副作用大。增加通气频率也可通过缩短呼气时间使平均气道压略增加，但作用较小。通气通气 通气是指将二氧化碳清除至体外，二氧化碳的清除可通过的频率与潮气量乘积来计算。 潮气量由PIP及PEEP之间的差值来反映，可以通过升高PIP、降低PEEP或两者同时调整来增加。 通气也受Te的影响，呼气时间过短可导致气体潴留以及内源性PEEP。呼吸机参数调节呼吸机参数调节 一般疾病PHPO2(mmHg)PCO2(mmHg)足月儿7.30-7.4560-8030-50早产儿7.30-7.4560-8

9、030-50PPHNPHPO2(mmHg)PCO2(mmHg)足月儿7.45-7.5580-10025-30早产儿7.45-7.5560-8025-30 PIPPEEPFiO2RRTi呼吸暂停15-202-40.515-200.5-0.75RDS20-304-60.620-600.4-0.6MAS20-252-40.620-400.5-0.75肺炎20-252-40.520-400.5-0.75PPHN20-302-41.050-120 0.5肺出血 25-306-80.635-450.5-0.75针对不同病理生理的通气策略针对不同病理生理的通气策略 对不同患儿制定不同通气策略并使其符合特殊病

10、生状态要求，这对于改善结局、降低并发症是一个非常重要的因素，这就是所谓的“最佳”通气模式。RDS:早产儿最主要呼吸系统疾病。其解剖问题是肺泡化程度低及气道发育不完善；其生化问题是肺泡表面张力增加，进一步发展为肺不张。所以，RDS被认为是低容量疾病。通气策略是获得正常的肺泡充气和肺容量、克服肺泡塌陷为目的。应该用足够的PEEP来克服较高的开放压，以足够的PIP来保证所需的潮气量。 MAS:其病生为胎粪含胆酸盐，它可使表面活性物质失去活性，也可引起气道梗阻，导致气体潴留，肺过度扩张，发生气漏。它可进展为化学性肺炎，导致通气/血流比例失调，最终发展为持续肺动脉高压。由于有气体潴留及过度扩张的趋势，M

11、AS被认为是高容量性肺疾病。通气策略是用较短的吸气时间，降低通气频率，减慢气体流速。PPHN:其特点为肺血管阻力升高，导致血液右向左分流，严重低氧血症和代酸。其病生特点是异常增高的肺血管阻力和超过体循环的肺动脉压力这导致从肺部出来的血液发生分流与静脉血相混合，最终导致严重低氧血症，从而引起酸中毒，进一步使肺血管收缩，影响心肌收缩力、体循环血压和肺血流量，形成恶性循环。 治疗策略可考虑过度通气。利用高氧血症、低碳酸血症、碱中毒引起肺血管舒张。应避免较高的PIP及MAP，肺的过度扩张，不合理的PEEP，尤其是使用较高的通气频率使得没有足够的时间排出肺内气体，另外应缓慢撤机，FiO2或PaO2较小改变都会对PaCO2产生较大影响。通常生后4天左右肺血管反应性逐渐下降。注意事项注意事项 机械通气时出现病情变化应首先排除：