新生儿咽下综合征PPT课件.ppt

1、新生儿呕吐新生儿呕吐1 前言 呕吐是新生儿期常见的症状之早产儿尤其多见。据报道，发生呕吐者占同期住院新生儿的10%左右，以新生儿急症就诊的患儿中占36%。2发病机制与病理生理 呕吐是由平滑肌、骨骼肌、中枢神经系统反射、小肠、胃、食管和横膈共同运动将胃肠内容物强有力地排除口外的过程。是消化道及其他有关器官借系列复杂的神经反射来完成的。在此反射弧上任何一个环节的兴奋冲动增加或增强时，就会产生呕吐。引起新生儿呕吐的原因取决于新生儿的解剖、生理特点及出生前后内、外环境的急剧变化，也取决于胚胎期各脏器尤其前、中、后原肠分化和发育的状况。3发病机制与病理生理 主要与新生儿胃容量小、胃呈水平位、喷门括约肌发

2、育较差、食管下段括约肌较短、压力较低、胃肠道动力差及胃酸和胃蛋白酶分泌少等生理特点有关，大脑皮质和第四脑室下的呕吐中枢受全身炎症或代谢障碍产生的毒素刺激或颅内压升高，也可以引起呕吐。新生儿特别是早产儿呕吐物易呛入气道引起窒息和（或）吸入性肺炎，也易引起水电解质紊乱和酸碱失衡，较长时间呕吐可导致营养不良。4 在新生儿期，呕吐以内科原因占多数，内科疾病所致者以感染性原因最为常见，外科疾病所致者则以腹腔器官感染和消化道梗阻为主。5病史采集1、喂养情况：喂养方法、进食内容、时间和习惯等方面进行。2、呕吐情况注意其表现与发生发展情况： 1) 时间/次数：开始出现的时间和每天呕吐的次数。 2)方式：溢出、

3、喷出。 3)内容和性质：清亮、泡沫状粘液、未消化奶汁；粘液乳凝块、胃内容物；黄、绿色清亮粘液有时混有少量奶块或食物；黄绿色液体、混有少量食糜；浅褐绿粪汁样味嗔；血性。63、呕吐伴随症状 1)腹胀及其程度、部位，区别腹部肿物、腹腔或肠 腔大量积液、积气； 局限性、全腹性；是否伴有肠型、胃型或胃肠蠕动波； 2)腹痛； 3)粪便异常：性状、量、时间和次数；排出部位； 4)消化系统其它伴随症状：如食欲不振、亢进;打呃；嗳气；反酸； 5)其它系统的伴随症状； 6)全身伴随症状：发热、体重变化，体重变化常能客观地反映呕吐的严重程度及其对小儿的影响，需着重询问。74、母亲妊娠、分娩、用药史及饮食习惯 对新生

4、儿除注意呕吐的发生和发展情况外，还应了解母亲的妊娠分娩史及用药史。85、肛诊：可了解有无肛门及其位置、形态和大小，了解大便性状、直肠是否干瘡无气、盆腔有无肿物、直肠温度。对无胎便排出的患儿应作肛门指检。先天性巨结肠患儿在肛门指检后常呈爆破性释出较多的气体和胎便，胎粪性便秘在肛检后带出胎粪而使症状缓解。检査时用小指涂油或肥皂液后缓缓进入，以防引起肛门裂伤。9辅助检查1、实验室检査选择性进行。血、尿、粪便常规。2 、鼻胃管检查是一种简单有效的检查上消化道畸形的方法。当遇到母亲羊水过多，或婴儿出生后短期内出现螃蟹样口吐泡沫时，应该下鼻胃管检查。正常时鼻胃管能够顺利进入胃内，并抽出少量液体，如鼻胃管下

5、降受阻或从口腔或鼻腔内折返回来，常提示食管闭锁。103 、影像学：有时成为确诊的唯一手段。1）x线：最常用 腹部透视和摄片是新生儿呕吐时最常用的诊断方法。 为了更好地观察胀气的肠曲和液平，应该采用立位平片、侧位水平投照法。 “摄片正常新生儿出生后1560分钟，气体可到达空肠，23小时到达回肠， 3小时后到升结肠，56小时后横结肠、降结肠均有气体分布。出生24小时后，胃、小肠、结肠均有气体分布。 11 正常新生儿肠道内气体比儿童多，且小肠内气体较多，气体多不能视为肠梗阻的表现。主要应该观察肠道气体分布情况，有无胀气的肠曲和液平，根据胀气肠曲的形态和分布情况，可以推测梗阻性疾病的性质和部位。 生后

6、24小时直肠内仍无气体，往往提示肠道梗阻性疾病； 腹腔内出现游离气体，提示胃肠道穿孔； 肠腔或腹腔内发现钙化影，有助于胎粪性肠梗阻和胎粪性腹膜炎的诊断。12 造影：观察食管、胃和肠道的形态和功能，对消化道疾病的诊断也有重要价值。 132）超声：无创性。 先天性肥厚性幽门狭窄的超声检査已经基本取代了钡餐检查。 对腹水的探查 、腹部肿物部位和性质的诊断、腹腔内游离气体的存在等，都具有很高的敏感性和特异性。 对胆总管囊肿、肾上腺皮质增生症、NEC、肠套叠等疾病的诊断方面都优于X线检査。3） CT、MRI、ECT ，可以通过扫描和重建技术建立某器官的三维立体结构。4 、内窥镜检查快速准确。14 呕吐的

7、诊断思路新生儿呕吐的定性（生理性/病理性）病理性呕吐的定位（外因/内因） 胃肠内/胃肠外胃肠内定位内科性/外科性。（）新生儿呕吐的定性：生理性？病理性？（二） 新生儿病理性呕吐是外因（人为因素）还是内因（机体自身）？15（）新生儿呕吐的定性：生理性？病理性？ 新生儿生理性呕吐，呕吐次数少，呕吐量小，持续时间短，婴儿精神活动及生长发育良好。反之则为病理性呕吐。 两种特殊的生理现象： (1)溢乳 (2)反刍 16(1)溢乳：主要表现为喂奶后即有12 口乳水返流入口腔或吐出，溢出的成分主要为白色奶水。如果奶水在胃内停留时间较长，可含有乳凝块。 溢乳在出生后不久即可出现，喂奶后改变体位或哭闹也容易引起

8、溢乳，大部分孩子在新生儿期都或多或少地出现过溢乳，生长发育不受影响。 一般认为，溢乳的原因是新生儿食管的弹力组织及肌肉组织发育不全所致，无需给予特殊处理； 随着年龄增长溢乳逐渐减少，生后6个月左右消失。 溢乳不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程，不属于真正的呕吐。17（2）反刍：婴儿将已咽下的食物重新咀嚼后再咽下，他们抬头、伸舌，下颌有节律地咀嚼和吞咽，直到出现反流。此时有的食物溢出口外，有的则被咽下。18(二） 新生儿病理性呕吐是外因（人为因素）还是内因（机体自身）？1、外因性一人为因素 喂养不当因素约占新生儿呕吐的1/4，如 ： 1)喂养环境不正确（喂奶前后剧烈哭闹， 喂奶后过多过

9、早地做各种护理如更换尿布、洗澡、喂药等)。 2)喂养器具不正确（如乳头过小、乳头下陷，致使吸吮困难、吸入大量空气；奶瓶奶嘴孔过大) 。193)奶品不正确:牛奶太热或太凉，奶方变更过频或浓度不合适；在婴儿不能咀嚼时给固体食物。4)喂哺方法不正确：奶头放入口腔过深，刺激了咽部；或过浅而吸入大量空气；母乳射乳过快、奶速过大致婴儿吮吸和吞咽过快。5)喂养姿势不正确：如乳头、乳晕与婴儿嘴衔接不好、鼻贴近乳房、卧姿不正确等)。6)喂奶次数过频：强迫婴儿尤其是早产婴进食。207)喂奶量过多。8)喂奶量不足：奶中热卡不足又喂次偏少，婴儿常有非营养性吸吮而致胃内有多量气体，奶后又未 立位排出胃内气体。 这些因素

10、都容易引起新生儿呕吐。呕吐可以时轻时重，并非每次奶后都吐。呕吐物为奶水或奶块，不含胆汁。以上情况多发生在第一胎，系其母亲缺乏喂养经验所致，改进喂养方法则可防止呕吐。212、内因-机体自身疾病 总体上要从三方面考虑： 第一、呕吐的原发病是属于消化系统本身还是消化系统以外。 第二、呕吐属于功能性病变所致还是器质性病变所致。 第三、呕吐为内科性疾病抑或外科性疾病所致。 内科性疾病所致呕吐症状多不剧烈，呕吐次数不频繁，呕吐物常不含胆汁或粪便，有较明显的消化系统以外的症状和体征。 外科性疾病所致呕吐出现早，较频繁，剧烈，呕吐物常含胆汁、血液或粪便，伴脱水和电解质紊乱。22消化系统以内的疾病 ：1、口咽部

11、疾病 呕吐物：清亮或泡沫状粘液。多伴随呛咳。 内科性疾病：如鹅口疮、口炎。 外科性疾病：如唇腭裂、鼻后孔闭锁。 2、食道疾病 呕吐物：清亮或泡沫状粘液未消化的奶汁或食物。 内科性疾病：如各种原因所致食道炎。 外科性疾病：如先天性食管闭锁、食管狭窄、贲门失弛缓症，导致贲门以上梗阻、唾液下行不畅。233、胃疾病 呕吐物：多为粘液乳凝块等胃内容物，可含有少量血液或咖啡样物，不含胆汁。 内科性疾病：如咽下综合征、误咽腐蚀液体、进食过量、药物作用(苦味药、红霉素、氯霉素、二性霉素B、吐根糖浆、氯化耗等。孕产母应用洋地黄)、胃食管反流、DIC、应激性溃疡、幽门痉挛。 外科性疾病：如胃扭转、肥厚性幽门狭窄、

12、胃溃疡后瘢痕性幽门狭窄、食管裂孔疝。244、十二指肠疾病 呕吐物：黄或绿色清亮粘液（胆汁性）有时混有少量奶块或食物，伴随：腹胀不明显。 内科性疾病：各种严重的功能性呕吐。 外科性疾病：十二指肠闭锁或狭窄、环状胰腺和肠旋转不良。多于生后12天即呕吐。5、空肠近端 呕吐物：黄绿色液混有少量食糜。因为空肠近端附近肠管不畅通。伴随：腹胀不明显。 内科性疾病：坏死性小肠结肠炎早期 ； 外科性疾病：高位空肠闭锁、粘连性肠梗阻、肠麻痹。256 、空肠中下段或其远端 呕吐物：浅褐绿色，粪汁样，味臭。呕吐常发生在出生3天以后，伴随：腹胀明显，空肠中下段病变常有较细的肠型和肠蠕动波。而直肠病变，呕吐物含棕色粪便样

13、物质，腹胀明显，肠型较粗大，可触及粪块。 内科性疾病：胎粪性肠梗阻、新生儿便秘、肠功能紊乱。 外科性疾病：空回肠或结肠闭锁，肠无神经节症、直肠肛门崎形、 巨结肠。7 、其它内脏器官 胎粪性腹膜炎，常伴明显腹胀。 新生儿肝炎，伴黄疸。 胆总管囊肿，伴黄疸和包块。26消化系统以外的疾病 ：1)神经系统中枢性呕吐 吞咽动作不协调：表现为经常有分泌物在咽部潴留,吞咽时部分乳汁进入食管，部分从鼻腔和口腔流出，部分流入呼吸道。易引起新生儿肺炎。 主要见于早产儿，或见于有颅脑和颅神经病变的患儿，是咽部神经肌肉功能障碍，吞咽动作不协调所致。 早产儿数周或数月后功能逐渐成熟，可以自行恢复。神经系统损伤引起者的预

14、后,取决于神经系统本身的恢复。也不属于真正的呕吐。27 颅内压升高：呕吐呈喷射状，呕吐物为乳汁或乳块，一般不含胆汁，有时带咖啡色血样物。 患儿往往伴有烦躁不安或嗜睡、昏迷、尖叫、前囟饱满、颅缝开裂等神经系统症状和体征。给予脱水降颅压后呕吐减轻。 新生儿颅脑损伤（颅内出血、颅内血肿）；缺氧（HIE、髙原反应)；颅内感染（脑膜炎、脑炎、脑脓肿、硬膜下积液）；占位性病变（脑肿瘤、动脉瘤、脑脊膜膨出等)；各种感染中毒性脑病（肺炎、中毒性肠炎、败血症）等均可引起颅内压增髙。282）耳鼻喉科及眼科疾病 中耳炎伴迷路炎、晕动症（晕车船)、梅尼埃病等。3）呼吸系统疾病 急性上呼吸道感染、肺炎及某些传染病如百日

15、咳时，都可因严重咳嗽致腹壁和横膈肌肉收缩诱发呕吐。鼻塞、呼吸道感染时鼻咽部粘液引起张口反射，偶见水肿的悬雍垂或手指入嘴引起。294)泌尿生殖系疾病 如急性肾盂肾炎，肾小球肾炎、肾功能不全、尿毒症、肾积水、泌尿系结石；女孩的卵巢囊肿扭转。5）循环系统疾病 植物神经功能障碍、阵发性心动过速。306）代谢及内分泌疾患 如肾上腺功能低下、酸中毒、苯丙酮酸尿症、果糖血症、酪氨酸血症、半乳糖血症、铅中毒、低血糖等。7）食物、药物及化学中毒 铅、洋地黄、茶碱、水杨酸盐、麻醉药撤除时、碘制剂、芥末、扁豆及腐肉中毒等。给婴幼儿喂药时也常造成呕吐。31呕吐的处理原则 1、病因治疗如喂养不当，指导合理喂养。及时停用

16、致呕吐的药物。肠道内、外感染则控制感染。先天畸形尽早手术。322、对症治疗：1)禁食：诊断不明确、尤其是考虑外科性疾病；或中度以上脱水：呕吐频繁等均应禁食。2)体位：采用上半身抬高向右侧卧位，可减少呕吐和误吸。3）洗胃：1 %碳酸氢钠或生理盐水洗胃。4) 胃肠减压：呕吐频繁伴严重腹胀者，采用间歇或持续抽吸， 呕吐伴全腹胀者，可行盐水灌肠通便或肛管排气治疗。 335)解痉：可使用阿托品、诊断不明确尤其是考虑外科性疾病禁用。6)止吐：可使用维生素B6。诊断不明确尤其是考虑外科性疾病禁用。7)胃动力药：吗叮林。诊断不明确尤其是考虑外科性疾病禁用。8)纠正水电解质酸碱平衡紊乱。9)营养：静脉营养,牛奶

17、蛋白过敏患儿可选用深度水解奶粉和氨基酸奶粉。34 新生儿呕吐常见疾病举例（一）先天性肥厚性幽门狭窄（二）咽下综合征（三）胃内出血（四）药物作用（五）感染（六）新生儿肝炎（七）新生儿坏死性小肠结肠炎（八）胃食管反流35（一）先天性肥厚性幽门狭窄 先天性肥厚性幽门狭窄（CHPS)主要由于新生婴儿幽门环形肌肥厚、增生，导致幽门管腔狭窄而引起的机械性幽门梗阻。36（一）先天性肥厚性幽门狭窄临床表现：突出的首发症状为呕吐。 典型病例在出生后吃奶及大小便正常，生后23周出现喷射性呕吐，发生于每次吃奶后1030分钟。呕吐物为奶汁或奶凝块，有酸味，不含胆汁，部分可有咖啡样物质。患儿食欲亢进，饥饿感明显，吃奶迅

18、速有力。 体征：胃蠕动波， 90%患儿有胃型及左向右推进的蠕动波，外观呈滚动的半球体或葫芦形。安静时70%患儿可在右上腹肋缘下与右侧腹直肌之间触及一表面光滑，硬似软骨，可移动的橄榄样肿物，即肥厚的幽门。延迟诊断者常并发脱水、代谢性碱中毒、电解质紊乱，严重者常合并营养不良、 贫血、生长发育迟缓、肺炎、败血症。37（一）先天性肥厚性幽门狭窄诊断依据： 依据典型的临床表现（不含胆汁的喷射性呕吐)、胃蠕动波、腹部扪及幽门肿块三项主要征象临床可诊断，其中最可靠的诊断依据是触及幽门肿块。 超声诊断标准：幽门肌层厚度4mm ,幽门管长度 18mm,幽门管直径15mm。 胃肠造影诊断的主要依据：幽门管腔增长（

19、 lcm）和狭细（0.2cm）。胃排空延迟、胃扩张、胃攝动增强；幽门口关闭 呈“鸟喙状“线样征”，“肩峰征”等。38（一）先天性肥厚性幽门狭窄鉴别诊断： 喂养不当、消化不良，感染性胃肠炎、胃食管返流、肠功能紊乱症、食管裂孔疝、各种肠梗阻、增加颅内压的中枢神经系统疾病、全身性或局部性感染、肺炎、先天性 心脏病、进展性肾脏疾病、内分泌疾病。39（一）先天性肥厚性幽门狭窄治疗方法1、手术治疗；2、抗痉挛治疗、改变喂养方法、十二指肠管喂养、球囊扩张术。40（二）咽下综合征约占新生儿呕吐的1/6。呕吐表现为：生后即吐，喂奶后呕吐加重，为非喷射性枢吐。 呕吐物为泡沫粘液样，含血液者则为咖啡色液体。 小儿一

20、般情况正常，不伴有发绀和呛咳，如无其它并发症，轻者不需特殊处理，持续12天，重者用1%碳酸氢钠洗胃12次即可痊愈。 在分娩过程中，如有过期产、难产、宫内窘迫或窒息，胎儿吞入过多 的羊水、污染的羊水、产道中的分泌物或血液，可以刺激胃粘膜引起呕吐。将吞入的羊水及产道内容物吐尽后，呕吐即消失。41(三）胃内出血 新生儿出血症、应激性消化道溃疡、弥漫性血管内凝血等引起的胃肠道出血时，血液剌激胃粘膜可引起新生儿呕吐。 呕吐时往往伴有原发病的症状和体征，选择适当的实验室检査，可以做出明确诊断。42（四）药物作用 苦味药物可以刺激胃粘膜引起新生儿呕吐，如某些中药制剂（茵栀黄）。 有些药物如红霉素、氯霉素、两

21、性霉素B、氯化钙等本身就可引起呕吐，一般停用后自然缓解。 孕妇或乳母应用洋地黄等，药物可以通过胎盘血行或乳汁进入新生儿体内，引起新生儿呕吐。43（五）感染 感染引起的呕吐是新生儿内科最常遇到的情况，感染可以来自胃肠道内或胃肠道外， 以胃肠道内感染多见。 胃肠道内的几乎所有感染都可以引起新生儿肠炎，呕吐为新生儿肠炎的早期症状，呕吐物为胃内容物，少数含有胆汁。随后出现腹泻，容易合并水、电解质紊乱。 经治疗后呕吐多先消失。44（五）感染 引起新生儿胃肠道感染的病原菌包括细菌、病毒、真菌等。常见细菌为大肠埃希菌、沙门菌属、变形杆菌、金黄色葡萄球等。病毒感染以轮状病毒最多见，冠状病毒、腺病毒、柯萨奇病毒

22、、埃可病毒等也都可以引起。真菌中最常见的是白色念珠菌，常引起新生儿鹅口疮和真菌性食管炎，直接引起新生儿呕吐。真菌性肠炎可能引起新生儿腹泻和呕吐。由于抗生素的广泛应用，真菌感染在临床上有增多的趋势。45（五）感染 胃肠道外感染引起的呕吐也很常见。 凡上呼吸道感染，支气管炎，肺炎，脐炎，皮肤、粘 膜、软组织感染，心肌炎，脑膜炎，泌尿系统感染和败血症等都可以引起呕吐。 呕吐轻重不等，呕吐物为胃内容物，一般无胆汁，感染被控制后呕吐即消失。46（六）新生儿肝炎 许多种病原体都可以引起新生儿肝炎，但以病毒感染引起居多，主要是巨细胞病毒和乙型肝炎病毒。EB病毒、李斯特菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等可以引起肝

23、脏病变。弓形虫、梅毒螺旋体和钩端螺旋体等也可以引起新生儿肝炎。47（六）新生儿肝炎 常出现于生后28天以内，多数感染可能发生在胎内或分娩时，母婴传播是新生儿感染的主要途径。起病常缓慢而隐匿：部分患儿在新生儿期表现为黄疸、发热、肝大、呕吐、食欲低下、体重不增等；有的患儿仅表现为呕吐；但其中少数患儿可以发展为严重的慢性肝脏疾病；个别患儿症状严重，重症黄疸、大便呈陶土色、肝脾肿大、腹 水、甚至发生大出血、肝昏迷等。48(七）新生儿坏死性小肠结肠炎 目前认为感染在本病发病过程中起主要作用。多见于早产儿和低出生体重儿，以腹胀、 腹泻、呕吐和便血为主要表现，感染中毒症状严重，重者常并发败血症、休克、腹膜炎

24、、肠穿孔等。 X线平片检查可见肠道普遍胀气、肠管外形僵硬、肠壁囊样积气、门静脉积气等特殊征象。 近年认为超声检查对门静脉积气、肝内血管积气、腹腔积液、气腹等都比X线敏感， 已经成为本病的重要诊断手段。49(八）胃食管反流 很多新生儿都出现过反流现象，但有明显征象的约占1/3001/1000,其原因可能与食管神经肌肉发育不全有关，有时和食管裂孔疝并存。 90%以上的患儿生后第一周内即可出现呕吐，常在平卧时发生，呕吐物为乳汁，不含胆汁，呕吐物内可混有血液。 长期胃食管反流，可以引起反流性食管炎和食管溃疡。 以往认为采取半卧位可以减少呕吐，现在的研究证明效果并不明显，相反可能增加婴儿猝死综合征的出现。有人认为少量多次喂养，可以减少胃内容物，从而减轻胃食管反流。如果没有解剖结构上的异常，生后数月可以自愈。50