新生儿化脓性脑膜炎PPT课件.ppt

1、新新 生生 儿儿 细细 菌菌 性性 脑脑 膜膜 炎炎扬州大学附属医院儿科扬州大学附属医院儿科 1活产儿的发病率为1/（1000-4000）早产儿的发病率为1.4%-5.0%极低出生体重儿的发病率是足月儿的5-20倍 一、发病率一、发病率2二、感染时机二、感染时机出生前感染出生前感染：母亲血液- 胎盘- 胎儿。出生时感染出生时感染：多有胎膜早破、产程延长或难产，经母亲直肠或产道上行污染羊水，或胎儿经产道时吸入或吞入。出生后感染出生后感染：大多是院内感染。3早发型 大肠埃希菌、大肠埃希菌、GBS GBS 和其他革兰阴性杆菌GBS 常见于足月儿，大肠埃希菌常见于早产儿。晚发型肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯

2、杆菌、肠杆菌肠杆菌、窄食单胞菌、不动杆菌等，革兰阳性菌如肠球菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。三、病原学三、病原学4血行感染：继发于菌血症、败血症、脓毒血症。直接蔓延：中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、头颅血肿继发感染；脊柱裂、脑脊膜膨出、神经系统瘘道、颅脑外伤。四、感染途径四、感染途径5五、发病机理五、发病机理6感染中毒症状（无特异性）感染中毒症状（无特异性）反应低下精神面色欠佳哭声弱吃奶减少：拒乳或呕吐体温异常：（ 38 或 36 ），足月儿可能出现发热，早产儿体温不升更为常见。败血症表现：黄疸、肝脏肿大、瘀点、腹胀、休克。六、临床表现六、临床表现7 中枢神经系统表现神志异常：嗜睡、激惹、惊

3、厥、肌张力低下、抽搐（G-菌更容易出现）、呼吸暂停、局灶症状。眼部异常：两眼无神、发呆、凝视、眼球震颤、瞳孔对光反射迟钝或者大小不等。颅内压增高：前囟紧张、饱满、膨隆、颅缝增宽。六、临床表现六、临床表现8指征指征感染中毒症状+前囟紧张不明原因发热疗效不好惊厥、抽搐等神经系统症状实验室检查提示脓毒症者在抗生素使用过程中病情加重者抗感染治疗后复查七、关于腰椎穿刺七、关于腰椎穿刺9脑脊液判读脑脊液判读白细胞白细胞蛋白蛋白糖糖早产儿 21/mm3 1.5 g/L 1.1 mmol/L足月儿 21/mm3 1.0 g/L 1.7mmol/L1、脑脊液白细胞数 21/mm3 诊断细菌性脑膜炎的敏感性和特异

4、性均为80%2、脑脊液葡萄糖含量对于诊断细菌性脑膜炎敏感性、特异性均较高3、抗感染治疗48 h 后应复查脑脊液，观察疗效七、关于腰椎穿刺七、关于腰椎穿刺10干扰因素干扰因素损伤损伤：腰椎穿刺损伤者，脑脊液白细胞数经校正后，诊断细菌性脑膜炎敏感性降低，特异性尚可。(白细胞校正数=脑脊液白细胞未校正数-脑脊液红细胞数血液白细胞数血液内红细胞数)建议有损伤者24 h 后再次进行腰椎穿刺检查。抗生素抗生素：约35% 的患儿在行腰椎穿刺前72h已开始使用抗生素治疗。治疗12h与4h的患儿脑脊液结果相比，葡萄糖明显升高，蛋白降低，脑脊液培养阳性率明显降低。抗生素治疗48h后脑脊液白细胞数可能恢复正常。七、

5、关于腰椎穿刺七、关于腰椎穿刺11脑脊液放置时间脑脊液放置时间脑脊液在常温中放置4h后，白细胞数开始降低，葡萄糖亦降低；保存在4冰箱24h，对脑脊液检查结果影响不大。建议留取脑脊液后立即送检。胎龄胎龄：脑脊液白细胞数与胎龄关系不大，但蛋白随着胎龄、日龄增加而明显降低；胎龄越小，脑脊液蛋白越高。腰椎穿刺检查时间腰椎穿刺检查时间：拟诊细菌性脑膜炎者，若腰椎穿刺太早，脑脊液可表现为假阴性；若临床高度怀疑细菌性脑膜炎，可在24-48h内重复腰椎穿刺检查。干扰因素干扰因素七、关于腰椎穿刺七、关于腰椎穿刺12以下情况需在腰穿前完成影像学检查：以下情况需在腰穿前完成影像学检查：局灶性神经功能缺损；新发癫痫；精

6、神状态发生严重改变Glasgow 昏迷评分10 分；严重的免疫功能低下状态。七、关于腰椎穿刺七、关于腰椎穿刺13检查目的检查目的观察脑内炎症性损伤的类型及程度。观察内容观察内容急性期：脑组织的炎症反应，各种合并症如脑室炎、脑脓肿、脑积水、脑梗死、脑出血、硬膜下积液等。后期：脑组织液化、脑积水、脑实质萎缩等。八、关于影像学检查八、关于影像学检查14B超超MRICT特点便捷，可动态观察对脑中心部位病变显示更佳：脑室出血、脑积水等。分辨率高，发现脑膜表面的炎症性渗出性改变，发现脑脓肿、脑炎、脑梗死、皮质和白质的萎缩。有辐射，且对细菌性脑膜炎诊断特异性和敏感性均差，但对颅内出血及钙化敏感评价时机感染初

7、期：治疗后12 周疗程结束前4872 h对于所有具有形成颅内脓肿倾向的病原体所致的脑膜炎对于所有具有形成颅内脓肿倾向的病原体所致的脑膜炎建议行增强建议行增强MRIMRI检查。检查。 如枸橼酸杆菌属、粘质沙雷菌、奇异变形杆菌和如枸橼酸杆菌属、粘质沙雷菌、奇异变形杆菌和阪崎肠杆菌（也称克罗诺杆菌），阪崎肠杆菌（也称克罗诺杆菌），八、关于影像学检查八、关于影像学检查15治疗原则治疗原则早期、联合、足量、保证疗程、个体化治疗，经验性抗生素治疗。抗生素治疗2-3d后，根据药敏试验结果调整抗生素治疗；若培养结果非阳性，则继续经验性抗生素治疗。九、关于抗生素的使用九、关于抗生素的使用16抗生素的选择抗生素的

8、选择经验性抗生素治疗：氨苄西林+ 三代头孢菌素，可覆盖李斯特菌；院内感染选择万古霉素+ 美罗培南，需关注血清血药浓度的峰值及谷值。调整治疗：一旦明确了致病菌及其体外的抗生素药敏模式，要对经验性抗生素治疗做出相应调整。九、关于抗生素的使用九、关于抗生素的使用17GBS革兰阴性肠道菌肺炎克雷伯杆菌李斯特菌金葡菌鲍曼不动杆菌选药青霉素或氨苄西林+1 种三代头孢菌素氨苄西林+广谱头孢（噻肟OR他定）美罗培南40mg/kg.次，q8h氨苄西林+三代头孢万古霉素20 mg/kg，次数因胎龄而异多粘菌素、替加环素、舒巴坦疗程1421 d至少21 d or脑脊液无菌后14 d至少21d1421 d21d预后差

9、九、关于抗生素的使用九、关于抗生素的使用18糖皮质激素的作用糖皮质激素的作用：抑制炎症因子产生，减：抑制炎症因子产生，减轻脑水肿和颅高压轻脑水肿和颅高压。部分报道显示：可降低肺炎链球菌脑膜炎患儿的死亡率和流感嗜血杆菌脑膜炎患儿的听力丧失可降低血脑屏障通透性，降低亲水性抗生素可降低血脑屏障通透性，降低亲水性抗生素浓度（如地塞米松使万古霉素降低浓度（如地塞米松使万古霉素降低30%30%，使头，使头孢曲松降低孢曲松降低40%40%）。）。也有相关研究显示：糖皮质激素在降低死亡率和神经后遗症方面无统计学差异十、关于糖皮质激素的使用十、关于糖皮质激素的使用-存在争议，缺乏新生儿证据存在争议，缺乏新生儿证

10、据不推荐常规使用！不推荐常规使用！19硬膜下积液：硬膜下积液：多见于流感嗜血杆菌或肺炎链球菌引起的1岁以内的 婴儿脑膜炎 诊断方法：诊断方法：颅骨透照、颅脑B超、头颅CT或MRI、前囟硬膜下穿刺脑室管膜炎：脑室管膜炎：多见于诊治不及时的革兰氏阴性杆菌引起的新生儿或小 婴儿脑膜炎 诊断方法：诊断方法：头颅CT或MRI、侧脑室穿刺脑积水脑积水其它：其它：颅神经受累（可致耳聋、失明等）、脑实质受损（可致癫 痫、瘫痪、智力低下） 十一、关于并发症十一、关于并发症20硬膜下积液临床：临床：化脑有效治疗4872小时后脑脊液有好转，但体温不退或下降后再升高；一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、前囟隆起或颅高

11、压等症状时首先考虑本症。诊断：诊断：头颅透光检查和CT；确诊需硬膜下穿刺治疗：治疗：少量无需处理，量较多时，应做穿刺放液。 放液量每次每侧不超过15ml。必要时外科处理。 机制推测：机制推测：炎症时血管通透性增加，血浆成分渗出； 脑膜及脑的表层小静脉发生炎性栓塞，导致渗出和出血，局部渗透压增高，水分进入硬膜下腔形成硬膜下积液。21硬膜下积液硬膜下积液22脑室管膜炎临床：临床：主要发生在治疗被延误的患儿。主要发生在治疗被延误的患儿。在强力抗生素治疗下发热不退，惊厥，意识障碍不改善，进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑脊液始终无法正常化。CT见脑室扩大。诊断：诊断：依赖侧脑室穿刺， 取脑室内脑脊液

12、显示异常。治疗：治疗：侧脑室穿刺且局部注入，但效果差，病死率和致残率高。23脑室管膜炎脑室管膜炎24 脑积水脑积水 临床：临床：出现烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥发作、头颅进行性增大、骨缝分离、前囟饱满扩大、头颅破壶声和头皮静脉扩张。机制：机制：炎症渗出物粘连堵塞脑室内脑脊液的流出通道，引起非交通性脑积水；炎症破坏蛛网膜颗粒，或颅内静脉窦栓塞致脑脊液重吸收障碍，造成交通性脑积水。诊断：诊断：头颅CT。治疗：治疗：依赖手术。25落日眼落日眼26死亡率已降至死亡率已降至10-15%10-15%。但约。但约20%20%的幸存者仍存在重度的幸存者仍存在重度残疾。残疾。智力障碍、中度或重度感音神经性聋或视力障碍、癫痫、致神经运动性残疾的脑积水等。有有35%35%的幸存者存在轻至中度残疾。的幸存者存在轻至中度残疾。认知低于平均值1-2个标准差。脑实质病变的范围影响预后，特别是脑脓肿与神经系统后遗症相关。建议对幸存者长期随访！建议对幸存者长期随访！监测听力、视力和发育状况，听力、视力应在完成治疗后4-6周内采用视听诱发电位检查进行评估。十二、预十二、预 后后2728