胎儿窘迫讲课课件.ppt

1、胎 儿 窘 迫Fetal Distressl胎儿在子宫内缺氧和酸中毒所致的一系列病理状胎儿在子宫内缺氧和酸中毒所致的一系列病理状态，严重者可遗留神经系统后遗症或发生胎死宫态，严重者可遗留神经系统后遗症或发生胎死宫内。发生在孕期，为慢性缺氧，常因妊娠合并症内。发生在孕期，为慢性缺氧，常因妊娠合并症或并发症致胎盘功能不全所致。发生在产时多为或并发症致胎盘功能不全所致。发生在产时多为急性缺氧，如脐带意外，也可在慢性缺氧的基础急性缺氧，如脐带意外，也可在慢性缺氧的基础上因宫缩应力发生急性缺氧致酸血症。上因宫缩应力发生急性缺氧致酸血症。 l现实问题现实问题: 1: 1、诊断过度、诊断过度剖宫产首位原因剖

2、宫产首位原因 2 2、诊断不及时、诊断不及时围产病率、死亡围产病率、死亡 率高率高l母血含氧量不足或母血容量不足。母血含氧量不足或母血容量不足。l胎盘循环障碍及功能不全胎盘循环障碍及功能不全, ,胎盘阻力胎盘阻力,绒毛间绒毛间隙血流量隙血流量。l胎盘有效面积的减少：胎盘肿瘤胎盘有效面积的减少：胎盘肿瘤l胎儿胎盘循环障碍胎儿胎盘循环障碍 脐血管通畅性受阻脐血管通畅性受阻 胎儿心脏结构或功能异常胎儿心脏结构或功能异常l其它因素：产程异常，不恰当的助产技术，其它因素：产程异常，不恰当的助产技术， 产妇全身的异常情况。产妇全身的异常情况。国内外尚无统一标准国内外尚无统一标准 原因：原因：1 1、检测手

3、段的利用很不平衡；、检测手段的利用很不平衡； 2 2、各种现有监测手段均存在、各种现有监测手段均存在 假阳性和假阴性；假阳性和假阴性； 3 3、判断结果存在很大的差异，、判断结果存在很大的差异， 取决于个人的经验。取决于个人的经验。诊断应根据监测方法的结果综合临床全面分析。诊断应根据监测方法的结果综合临床全面分析。综 合 检 测lFM lAFlFHR lBPP l超声多普勒l其他：FBS、FPSO2、EKG、 乳酸测定 l胎动是监测胎儿中枢神经系统完整性和功能状胎动是监测胎儿中枢神经系统完整性和功能状态的间接方法之一，强有力的胎动是胎儿健康态的间接方法之一，强有力的胎动是胎儿健康的可信指标，胎

4、动不活跃和减少时需用其它客的可信指标，胎动不活跃和减少时需用其它客观方法评估，胎动异常单项指标不能作为胎儿观方法评估，胎动异常单项指标不能作为胎儿窘迫的诊断标准。胎动过少的标准不统一，胎窘迫的诊断标准。胎动过少的标准不统一，胎动过频也无确切界限，精确计数有一定困难，动过频也无确切界限，精确计数有一定困难，重要的指导孕妇重视胎动，熟悉自身的胎动规重要的指导孕妇重视胎动，熟悉自身的胎动规律特点。律特点。l胎儿的整体运动不受母血糖的影响，肢体运动、胎儿的整体运动不受母血糖的影响，肢体运动、呼吸运动在母血糖不低于呼吸运动在母血糖不低于45mg/dl45mg/dl时也不受影响。时也不受影响。l胎尿与肾结

5、构及功能有关胎尿与肾结构及功能有关l肾功能与血流灌注及感染等相关肾功能与血流灌注及感染等相关l结构异常包括：肾缺如、多囊肾、结构异常包括：肾缺如、多囊肾、 肾肿瘤、小肾等肾肿瘤、小肾等l羊水过少和围产病率升高密切相关，和胎羊水过少和围产病率升高密切相关，和胎 儿异常也密切相关，如儿异常也密切相关，如 FGRFGR、畸形等。、畸形等。l羊水少羊水少 孕中期孕中期 注意泌尿系畸形，必要时注意泌尿系畸形，必要时 做染色体检查；做染色体检查； 孕末期孕末期 作为慢性缺氧的一个指标。作为慢性缺氧的一个指标。孕周孕周5th50th95th孕周孕周5th50th95th16163 36 69 929298

6、81313191917173 36 69 930308 81414202018184 47 7101031318 81414202019194 47 7101032328 81414212120205 58 8111133337 71313212121215 59 9121234347 71313202022226 69 9131335357 71212202023236 61010141436366 61212191924246 61111151537376 61111191925257 71111161638386 61010181826267 71212171739395 59 9171

7、727277 71313181840405 59 9161628288 81313191941414 48 81515百分位数百分位数(cm)百分位数百分位数(cm)孕周孕周5th50th95th孕周孕周5th50th95th16162 24 46 629293 35 57 717173 34 46 630303 35 57 718183 34 46 631313 35 57 719193 34 47 732323 35 57 720203 34 47 733333 35 57 721213 35 57 734343 35 57 722223 35 57 735353 35 57 723233

8、 35 57 736363 35 57 724243 35 57 737373 35 57 725253 35 57 738382 24 47 726263 35 57 739392 24 47 727273 35 57 740402 24 46 628283 35 57 741412 24 46 6百分位数（百分位数（cm）百分位数（百分位数（cm）Lagrew 10000次AFI测定： 8cm，4天内羊水过少发生天内羊水过少发生0.5%；Wing 8cm，4天内羊水过少发生天内羊水过少发生1.7%； 41周，每周周，每周AFI下降下降25%。因此，一般认为：因此，一般认为： AFI8cm可

9、可1次次/周，周， 如如41周或周或AFI8cm应应2次次/周。周。l足月妊娠羊水胎便污染足月妊娠羊水胎便污染 12%-22%12%-22%。 1 1、胎便污染和胎儿缺氧有一定关系；、胎便污染和胎儿缺氧有一定关系； 2 2、胎便排出表明神经控制下胎儿胃肠、胎便排出表明神经控制下胎儿胃肠 道功能成熟；道功能成熟； 3 3、脐带牵拉刺激迷走神经使胃肠蠕动、脐带牵拉刺激迷走神经使胃肠蠕动 增强。增强。 新生儿窒息率新生儿窒息率 3%-10%3%-10%。 Parkland医院(1996)8000名羊水污染产妇中发生MAS的新生儿脐血血气分析显示急性酸血症（pCO2）多数为呼吸性酸血症而不是纯代酸。

10、胎羊实验证实： 高碳酸血症 胎羊打嗝 羊水吸入 胎便吸入 MAS 羊水中胎便是胎儿的有害环境，而不是先前已有受损的标志。 关键：及时发现胎儿有无酸血症。环境因素 酸血症 MAS 高碳酸血症 胎儿呼吸 吸入胎便至胎肺1、胎心的调节和控制判断胎心变化的意义时应分析影响因素，区分生理或判断胎心变化的意义时应分析影响因素，区分生理或 病理，以便干预适度病理，以便干预适度。2、产前监测方法产前监测方法(1)、听诊法听诊法(2)、CTGCTG NST NST 开始孕周及判断标准开始孕周及判断标准 19971997年年NICHDNICHD有关胎心监护会议上确定：有关胎心监护会议上确定： 反应型反应型 323

11、2周周 10bpm 10bpm 胎动时可伴轻度自然减速；胎动时可伴轻度自然减速； 3232周周 15bpm ,15sec,15bpm ,15sec, 2 2次次/20/20分。分。 无反应型无反应型 15-30%15-30%。l反应型反应型 产前胎死宫内发生率产前胎死宫内发生率3-103-10， 特异度特异度90%90%，敏感度平均，敏感度平均50%50%，能较，能较 好的除外有缺氧可能的胎儿，不能很好的除外有缺氧可能的胎儿，不能很 好的检出已缺氧的胎儿，尤其慢性缺氧。好的检出已缺氧的胎儿，尤其慢性缺氧。l结论结论: NST: NST用作产前监护是可行的，但不用作产前监护是可行的，但不 应作为

12、单独的筛查手段，还应避免个人应作为单独的筛查手段，还应避免个人 判断的误差。判断的误差。Manning评分法 2分 0分NST 反应型 无反应型FBM 30内至少一次持续60” 无或1cm 1cm 五项指标既反映胎儿中枢神经系统的功能状态，也反映慢性缺氧的有无。 一个BPP正常的胎儿一周内胎死宫内发生率为0.7%，假阳性率为1.5。 缺点：时间至少30分钟或以上，需熟练的专业人员操作。 改良方法：NST+羊水量测定，ACOG在1999年提出此法为产前监测中可接受的方法。孕周孕周 10th% 50th% 90th% 16 3.01 4.25 6.07 20 3.16 4.04 5.24 24 2

13、.70 3.50 4.75 28 2.41 3.02 4.97 30 2.43 3.04 3.86 32 2.27 2.73 3.57 34 2.08 2.52 3.41 36 1.96 2.35 3.15 38 1.89 2.24 3.10 40 1.88 2.22 2.68 41 1.93 2.21 2.55 42 1.91 2.51 3.21 32周周 S/D36周周 S/D 7次）次）l至少需要至少需要10分钟才可确定分钟才可确定l正常：正常：110-160次次/分分l间断听诊：在宫缩间确定间断听诊：在宫缩间确定l基线心率可受下列因素影响：基线心率可受下列因素影响： 早产早产 胎儿状态

14、的改变胎儿状态的改变 母体发热、位置改变、使用药物母体发热、位置改变、使用药物间断听诊频率 低危患者低危患者 高危患者高危患者第一产程第一产程 每每15-30分钟分钟 每每15分钟分钟 活跃期活跃期第二产程第二产程 每每5-15分钟分钟 每每5分钟分钟听诊的步骤l多普勒探头确定胎心最强的位置多普勒探头确定胎心最强的位置l要区别产妇的脉搏和胎儿的脉搏要区别产妇的脉搏和胎儿的脉搏l触摸宫缩触摸宫缩l两次宫缩之间的胎心率至少要计数两次宫缩之间的胎心率至少要计数60秒秒（基线胎心率）（基线胎心率）l在宫缩之后在宫缩之后1分钟也要测定胎心率分钟也要测定胎心率将CEFM作为一种筛查手段l局限性局限性 特异

15、性低特异性低 曲线不正常预后不一定差曲线不正常预后不一定差l优点优点 敏感性较高敏感性较高 曲线正常时预后良好曲线正常时预后良好 l正常：在基线上下正常：在基线上下10-15bpml反映出正常的中枢神经系统功能反映出正常的中枢神经系统功能l是胎儿预后的最好预测指标是胎儿预后的最好预测指标l在在FSE时最为准确时最为准确l缺氧缺氧/酸中毒酸中毒l胎儿睡眠周期胎儿睡眠周期l早产早产l先天异常先天异常l药物药物 中枢神经系统抑制剂中枢神经系统抑制剂 抗胆碱能药物抗胆碱能药物/抗副交感神经药物抗副交感神经药物 皮质激素皮质激素 基线变异减少基线变异减少基线变异消失基线变异消失l定义定义 增加增加15b

16、pm以上以上 持续持续15秒以上秒以上 存在时说明胎儿情况良好存在时说明胎儿情况良好 缺少时缺少时 低危患者可能通常是假阳性结果低危患者可能通常是假阳性结果 需要进一步评估（需要进一步评估（BPP，CST）l需要结合宫缩的类型需要结合宫缩的类型l根据间断听诊无法分类根据间断听诊无法分类 应考虑行应考虑行CEFM减速分类减速分类 ： 早期减速（早期减速（EDED） 轻度轻度 变异减速（变异减速（VDVD） 中度中度 重度重度 晚期减速（晚期减速（LDLD） CST(+) 早期减速早期减速各种可变减速图形各种可变减速图形 评估胎儿情况评估胎儿情况 可靠可靠 不可靠不可靠 处理计划处理计划 根据临床

17、情况根据临床情况 包括进一步监护方案包括进一步监护方案l正常图形：正常图形： (1)BFHR 110(1)BFHR 110150bpm150bpm。 (2)(2)胎心变异幅度在胎心变异幅度在 5 525 bpm25 bpm。l可疑图形：可疑图形： (1)BFHR 150(1)BFHR 150170bpm170bpm或或110110100bpm100bpm之间。之间。 (2)(2)变异幅度在变异幅度在5 510bpm10bpm之间持续之间持续4040分钟以上。分钟以上。 (3)(3)变异度超过变异度超过25bpm25bpm。 (4)(4)可变性减速。可变性减速。病理型：病理型： (1)、BFHR

18、170bpm (2)、变异度、变异度5bpm，持续，持续40分钟以上分钟以上 (3)、严重的可变减速或严重的重复性的早期减速、严重的可变减速或严重的重复性的早期减速 (4)、延长减速、延长减速 (5)、晚期减速，最危险的图形是基线平直同时每、晚期减速，最危险的图形是基线平直同时每次宫缩后均有小的减速次宫缩后均有小的减速 (6)、正弦曲线、正弦曲线腹部手推胎儿、声响刺激（腹部手推胎儿、声响刺激（VASVAS）、头皮）、头皮刺激（刺激（AllisAllis钳、手指、取血小刀等）。钳、手指、取血小刀等）。缩短试验时间，加速反应可纠正异常图形缩短试验时间，加速反应可纠正异常图形的假（的假（+ +），明

19、显降低胎儿酸中毒的可能），明显降低胎儿酸中毒的可能性，但对刺激不产生加速反应的胎儿中只性，但对刺激不产生加速反应的胎儿中只有有50%50%左右脐血左右脐血pHpH值值7.257.25，因此本法在，因此本法在筛查异常胎儿时尚需结合其它方法。筛查异常胎儿时尚需结合其它方法。（三）其他监护方案（三）其他监护方案五项指标既反映胎儿中枢神经系统的功能状态，五项指标既反映胎儿中枢神经系统的功能状态，也反映慢性缺氧的有无。也反映慢性缺氧的有无。一个一个BPPBPP正常的胎儿一周内胎死宫内发生率为正常的胎儿一周内胎死宫内发生率为0.70.7，假阳性率，假阳性率1.51.5。缺点：时间至少缺点：时间至少3030

20、分或以上，需熟练的专业人分或以上，需熟练的专业人员操作。员操作。改良方法：改良方法：NST+NST+羊水量测定。羊水量测定。ACOGACOG在在19991999年提年提出此法为产前监测中可接受的方法。出此法为产前监测中可接受的方法。l可纠正可纠正CTGCTG中异常图形的假（中异常图形的假（+ +）率，以）率，以及羊水胎便污染的胎儿有无酸血症。及羊水胎便污染的胎儿有无酸血症。l属有创检查且需重复，临床开展有一定属有创检查且需重复，临床开展有一定难度，产时脐血血气测定虽不能指导处难度，产时脐血血气测定虽不能指导处理，但同样有助于诊断和新生儿管理。理，但同样有助于诊断和新生儿管理。3 3、胎儿血氧饱

21、和度、胎儿血氧饱和度 正常正常30-70%30-70%， 30%30%持续持续2 2分钟应考虑胎儿缺氧。分钟应考虑胎儿缺氧。4 4、胎儿头皮血乳酸测定。、胎儿头皮血乳酸测定。5 5、胎儿（、胎儿（ECG STANECG STAN）胎儿重症感染胎儿重症感染FGR伴羊水过少FGR伴羊水过少第二产程胎盘早剥胎盘早剥胎盘早剥脐带脱垂还纳成功ACOGACOG提出的建议包括下列几点：提出的建议包括下列几点：1 1）改变体位：可纠正仰卧位低血压，并可缓解脐带改变体位：可纠正仰卧位低血压，并可缓解脐带受压。在电子胎心监护下观察侧卧位后图形的改受压。在电子胎心监护下观察侧卧位后图形的改变，使之保持在最合适的体位

22、，不限于左侧卧位。变，使之保持在最合适的体位，不限于左侧卧位。2 2）缓解过强的宫缩或停止缩宫素的点滴，以改善子）缓解过强的宫缩或停止缩宫素的点滴，以改善子宫胎盘血灌注量，即使在等待剖宫产时有条件也宫胎盘血灌注量，即使在等待剖宫产时有条件也应给予子宫松弛剂，如：单次静脉慢推硫酸镁应给予子宫松弛剂，如：单次静脉慢推硫酸镁4g4g或静脉用安宝（或静脉用安宝（ritodrineritodrine）, ,也可皮下或静脉单也可皮下或静脉单次注射间羟舒喘灵（次注射间羟舒喘灵（terbutalineterbutaline）0.25mg0.25mg。后两。后两种药物不宜用于糖代谢异常孕妇。种药物不宜用于糖代谢

23、异常孕妇。3 3）立即阴道检查除外脐带脱垂）立即阴道检查除外脐带脱垂。4 4）纠正因使用麻醉镇痛药所致的低血压，可适）纠正因使用麻醉镇痛药所致的低血压，可适 当给予升压药。当给予升压药。5 5）立即通知麻醉师和助产士，作好紧急分娩的）立即通知麻醉师和助产士，作好紧急分娩的 准备。准备。6 6）在手术室腹部皮肤消毒前应始终注意胎心变）在手术室腹部皮肤消毒前应始终注意胎心变 化，可用电子胎心监护仪连续监护或用间断化，可用电子胎心监护仪连续监护或用间断 听诊。听诊。7 7）有经验的新生儿科医生到分娩现场准备复苏）有经验的新生儿科医生到分娩现场准备复苏 的药品和器械。的药品和器械。8 8）给母亲氧吸入

24、，最好采用高流量纯氧面罩法）给母亲氧吸入，最好采用高流量纯氧面罩法 间断给氧。间断给氧。1 1、葡萄糖、葡萄糖 静推，静推，5%-10%5%-10%，仅用于缺氧早期。正常有氧，仅用于缺氧早期。正常有氧代谢时葡萄糖通过酵解生成为代谢时葡萄糖通过酵解生成为 COCO2 2和和H H2 2O O，并释，并释放大量能量，放大量能量，COCO2 2和和H H2 2O O通过胎儿循环予以清除。通过胎儿循环予以清除。胎儿缺氧时转入无氧代谢，产生能量远远降低，胎儿缺氧时转入无氧代谢，产生能量远远降低，而且丙酮酸、乳酸清除速度很慢而且丙酮酸、乳酸清除速度很慢代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。另外，胎儿血糖另外，胎儿血

25、糖8.25mmol/L8.25mmol/L时，时，pHpH，乳酸，乳酸，16.5mmol/L16.5mmol/L时产生严重酸中毒。时产生严重酸中毒。50%50%的糖尤其的糖尤其20g/h20g/h对胎儿很不利，剖宫产时限制在对胎儿很不利，剖宫产时限制在5-6g/h5-6g/h，自然分娩自然分娩10g/h10g/h。2 2、NaHCONaHCO3 3 当母亲发生酸中毒时给药可改善胎儿状况。当母亲发生酸中毒时给药可改善胎儿状况。 胎盘功能不全时，胎盘功能不全时，HCOHCO3 3- -通过胎盘缓慢，尤通过胎盘缓慢，尤 其脐血流受阻时给药达不到纠酸的目的。其脐血流受阻时给药达不到纠酸的目的。3 3、

26、呼吸兴奋剂、呼吸兴奋剂 提高胎儿氧耗，减少缺氧的耐受性，同时提高胎儿氧耗，减少缺氧的耐受性，同时 易有羊水吸入。易有羊水吸入。4 4、阿托品、阿托品 微血管扩张剂，可干扰血液的再分配。微血管扩张剂，可干扰血液的再分配。增加心率，增加心肌的耗氧和能量消耗。易增加心率，增加心肌的耗氧和能量消耗。易造成快速性心率失常和窦房性心率失常。造成快速性心率失常和窦房性心率失常。5 5、氨茶碱、氨茶碱 有抑制宫缩，增加胎盘血流量的作用，还有抑制宫缩，增加胎盘血流量的作用，还可促进肺泡表面活性物质产生。可促进肺泡表面活性物质产生。 对呼吸有兴奋作用，增加呼吸运动，增加对呼吸有兴奋作用，增加呼吸运动，增加氧耗和羊

27、水吸入。氧耗和羊水吸入。 必备条件必备条件1 1、胎儿代谢（脐动脉、胎儿代谢（脐动脉pH7.0 BD12mmol/L)pH7.0 BD12mmol/L)2 2、3434周，新生儿出现早发、中度及重度脑病周，新生儿出现早发、中度及重度脑病3 3、脑瘫为痉挛性或运动障碍性、脑瘫为痉挛性或运动障碍性4 4、除外其他脑瘫原因、除外其他脑瘫原因 如外伤、感染、如外伤、感染、 先天异常、凝血异常先天异常、凝血异常参考（出生前后0-48小时）1、分娩前短期内发生缺氧、分娩前短期内发生缺氧2、正常监护图形的胎儿突然发生心动过缓、正常监护图形的胎儿突然发生心动过缓 或变异消失、持续晚减或重度可变减或变异消失、持续晚减或重度可变减3、Apgar评分评分 0-3分分 5分钟分钟4、生后、生后72小时内出现多脏器功能衰竭小时内出现多脏器功能衰竭5、早期颅脑影像学发现急性非局灶性异常、早期颅脑影像学发现急性非局灶性异常谢谢 谢谢