胎儿窘迫和胎膜早破课件.ppt

1、 胎儿急性缺氧胎儿急性缺氧1.1.前置胎盘，胎盘早剥前置胎盘，胎盘早剥2.2.脐带异常脐带异常3.3.母体严重血循环障碍致胎盘灌注减少母体严重血循环障碍致胎盘灌注减少4.4.缩宫素使用不当缩宫素使用不当5.5.孕妇使用麻醉药及镇静药过量，抑制呼孕妇使用麻醉药及镇静药过量，抑制呼吸。吸。 胎儿慢性缺氧胎儿慢性缺氧 1 1母体血液含氧量不足母体血液含氧量不足 2 2子宫胎盘血管硬化，狭窄，梗死子宫胎盘血管硬化，狭窄，梗死 3 3胎儿严重的心血管疾病，呼吸系统疾胎儿严重的心血管疾病，呼吸系统疾病，胎儿畸形，母儿血型不合病，胎儿畸形，母儿血型不合急性胎儿窘迫急性胎儿窘迫胎儿缺氧 血流重新分配 无糖酵解

2、增加 代谢性酸中毒 心、脑损害 慢性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫慢性缺氧慢性缺氧 子宫胎盘灌注下降子宫胎盘灌注下降 肾血流减少肾血流减少 羊水过少羊水过少 多发多发 一般处理：左侧卧位，吸氧，停用催产素，了解有无脐带脱垂等 病因治疗：宫缩过强则抑制宫缩 尽快终止妊娠：一般干预无法纠正，则尽快手术终止 做好新生儿抢救准备一般干预无法纠正，则尽快手术终止 做好新生儿抢救准备做好新生儿抢救准备 小于孕龄儿（SGA）指）指出生体重低于同龄儿应有体出生体重低于同龄儿应有体重第重第10百分位数以下或低百分位数以下或低于其平均体重于其平均体重2个标准差的个标准差的新生儿。新生儿。 并非所有SGA均属于FGR。 25

3、%60%的SGA属于“健康小样儿”。SGA分三种情况 正常的正常的SGASGA 异常的异常的SGASGA 胎儿生长受限（胎儿生长受限（FGRFGR） 胎儿生长受限（胎儿生长受限（FGR），又称胎儿宫内发育迟缓），又称胎儿宫内发育迟缓(IUGR )，是小于孕龄儿（，是小于孕龄儿（ small for gestational age, SGA）的一种。指无法达到其应有生长潜力的）的一种。指无法达到其应有生长潜力的SGA。 孕妇因素：营养、妊娠并发症与合并症等。 胎儿因素：调节胎儿生长的物质降低；基因或染色体异常。 胎盘因素：子宫胎盘血流减少，胎儿血供不足。 脐带因素：脐带过长、脐带过细脐带扭转、脐

4、带打结等。内因性均称型外因性不均称型外因性均称型 病因病因原发性原发性继发性继发性混合型混合型 发育发育相称，均小相称，均小不均称，头大不均称，头大相称，均小相称，均小 胎盘胎盘小，组织无异常小，组织无异常体积正常，功能下降体积正常，功能下降小，外观正常小，外观正常分类有助于病因学诊断，但对预后和临床治疗评估无明显帮助。分类有助于病因学诊断，但对预后和临床治疗评估无明显帮助。FGRFGR分类分类 1 1内因性均称型内因性均称型FGR:FGR: 原发性，一般发生在胎原发性，一般发生在胎儿发育的第一阶段。儿发育的第一阶段。特点：特点：体重、身长、头径均相称，小于该孕龄正体重、身长、头径均相称，小于

5、该孕龄正常值。半数有先天畸形，预后不良。常会出现新常值。半数有先天畸形，预后不良。常会出现新生儿脑神经发育障碍、伴小儿智力障碍。无营养生儿脑神经发育障碍、伴小儿智力障碍。无营养不良表现。不良表现。 临床指标：宫高腹围、胎儿发育指数、孕妇体重增长 辅助检查：B型超声、彩色多普勒超声、抗心磷脂抗体FGRFGR分类分类 2 2外因性不均称型外因性不均称型FGRFGR 继发性，孕早期胚胎继发性，孕早期胚胎发育正常，至妊娠晚期才受到有害因素的影响。发育正常，至妊娠晚期才受到有害因素的影响。如妊娠期高血压疾病等所致使胎盘功能不全。如妊娠期高血压疾病等所致使胎盘功能不全。特点：特点：新生儿发育不匀称，身长、

6、头径与孕龄相新生儿发育不匀称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。营养不良或过熟儿外观。符而体重偏低。营养不良或过熟儿外观。FGRFGR分类分类 3 3外因性均称型外因性均称型FGRFGR 混合型，母儿双方的影混合型，母儿双方的影响和缺乏重要生长因素或有害药物影响所致，在响和缺乏重要生长因素或有害药物影响所致，在整个妊娠期间均产生影响。整个妊娠期间均产生影响。特点：特点：身长、体重、头径相均小于孕龄正常值。身长、体重、头径相均小于孕龄正常值。各器官细胞数目减少。新生儿常有生长与智力障各器官细胞数目减少。新生儿常有生长与智力障碍。有营养不良表现。碍。有营养不良表现。 临床指标：宫高腹围、胎儿发育指数

7、、孕妇体重增长 辅助检查：B型超声、彩色多普勒超声、抗心磷脂抗体 诊断诊断 1 1病史病史 2 2临床指标临床指标 宫高、腹围值连续宫高、腹围值连续3 3周均在第周均在第1010百分位数以下者百分位数以下者为筛选为筛选FGRFGR指标，预测准确率达指标，预测准确率达8585以上；以上；胎儿发育指数胎儿发育指数= =子宫长度子宫长度(cm)(cm)3 3( (月份月份+1)+1)，指，指数在数在3 3和十和十3 3之间为正常，之间为正常， -3-3提示有提示有FCRFCR的的可能；可能；孕晚期孕晚期每周增加体重每周增加体重0 05kg5kg，如小于此值，可，如小于此值，可能为能为FGRFGR。

8、临床指标：宫高腹围、胎儿发育指数、孕妇体重增长 辅助检查：B型超声、彩色多普勒超声、抗心磷脂抗体 积极寻找病因积极寻找病因 一般治疗 母体静脉营养 药物治疗 胎儿监测和评估适时终止妊娠 积极寻找病因排除妊娠期高血压疾病TORCH检查抗磷脂抗体检查排查胎儿畸形必要时染色体检查 综合治疗一般治疗：左侧卧位；吸氧；均衡饮食静脉营养：补充氨基酸、能量合剂药物治疗 胎儿健康 状况监测NSTBPP胎儿血流监测：脐动脉彩色多普勒，大脑中动脉血流，静脉导管血流等 终止妊娠治疗后无改善，胎儿生长停止3周以上有胎盘功能不良证据有胎儿缺氧证据有妊娠合并症或并发症危及母儿者，以34周为界原则：放宽剖宫产指征 欧美定义

9、为胎儿体重4500g,我国定义为4000g 国内发生率7%,国外发生率15.1% 男胎多于女胎 1.1.孕妇肥胖孕妇肥胖 2.2.妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 3.3.部分过期妊娠部分过期妊娠 4.4.经产妇经产妇 5.5.父母身材高大父母身材高大 6.6.高龄产妇高龄产妇 7.7.有巨大胎儿分娩史有巨大胎儿分娩史 8.8.种族、民族因素种族、民族因素 对母体：头盆不称、肩难产、宫缩乏力、产后出血 对胎儿：手术助产、颅内出血、锁骨骨折、臂丛损伤 没有准确预测方法，需待出生后方能确诊 病史及临床表现:孕妇高危因素,妊娠期体重增加迅速 腹部检查：宫高35cm,跨耻征可阳性 B型超声:可预估胎儿体重

10、,但对巨大儿预测有一定难度 妊娠期：监测血糖 分娩期：充分评估,放宽剖宫产指征 预防性引产：不支持 新生儿：预防新生儿低血糖、低血钙 胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。以用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。以胎头胎体娩出时间间隔定义肩难产证据不足。胎头胎体娩出时间间隔定义肩难产证据不足。 请求援助,会阴切开 屈大腿法 ( McRoberts法 ) 耻骨上加压法 旋肩法 ( Woods法 ) 牵后臂娩后肩法 四肢着地法耻骨上加压法耻骨上加压法屈大腿法屈大腿法 ( McRoberts( McRob

11、erts法法 ) )经过这两种，超过经过这两种，超过50%50%的肩难产得以解的肩难产得以解决决当以上方法均无效时，可采用以下方法当以上方法均无效时，可采用以下方法: 胎头复位法（Zavanelli法） 耻骨联合切开 断锁骨法病因病因: : 胎盘及脐带因素 胎儿因素 孕妇因素定义：妊娠定义：妊娠2020周后胎儿在子宫内死亡周后胎儿在子宫内死亡 症状：自觉胎动停止 产科检查：听不到胎心，子宫大小与停经天数不符 B型超声：确诊死胎在宫腔内停留过久能引起母体凝血功能障碍！死胎在宫腔内停留过久能引起母体凝血功能障碍！ 全面、系统评估，尽力寻找死胎原因 引产：米索前列醇，经羊膜腔注入依沙丫啶及催产素 胎

12、儿死亡4周尚未排出者，行凝血功能检查定义定义 一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿桑椹期桑椹期30%30%受精后第受精后第4 48 8日日68%68%受精后第受精后第9 91313日日（羊膜囊形成后）（羊膜囊形成后）1-2%1-2% 单卵双胎的胎盘及胎膜单卵双胎的胎盘及胎膜联体双胎联体双胎受精第受精第13日后日后（原始胚盘形成后）（原始胚盘形成后） 病史：家族史，辅助生殖应用史 症状：早孕反应，体重，腹围，压迫症状 产科检查：子宫大于孕周，两个胎心 B型超声： 可确诊及明确胎位 绒毛膜性：妊娠6至10周判断 妊娠期高血压疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症 贫血

13、羊水过多 胎膜早破 宫缩乏力 胎盘早剥 产后出血 流产围生儿并发症围生儿并发症 (1)(1)早产：早产：约约5050，胎膜早破，胎膜早破/ /宫腔内压力过宫腔内压力过高高/ /严重母儿并发症严重母儿并发症(2)(2)脐带异常脐带异常(3)(3)胎头交锁或胎头碰撞：胎头交锁或胎头碰撞：（4 4）胎儿畸形）胎儿畸形 双胎输血综合征 选择性胎儿生长受限 一胎无心畸形（动脉反向灌注序列） 单绒毛膜单羊膜囊双胎 补充足够营养 防治早产 及时防治妊娠期并发症 监护胎儿生长发育情况及胎位变化 合并急性羊水过多 胎儿畸形 母亲有严重并发症 已到预产期尚未临产，胎盘功能减退者 多数能经阴道分娩 剖宫产指征 第一

14、胎儿为肩先露、臀先露 宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳 胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩 联体双胎孕周26周 严重妊娠并发症需尽快终止妊娠复习题复习题1 FGR1 FGR的诊断标准及处理。的诊断标准及处理。2 2 何为死胎？何为死产？何为死胎？何为死产？ 最常见 女胎比男胎多4倍“蛙样”面容，颈项短，无大脑 不可能存活 B型超声 不能探及圆形颅骨光环，头端“瘤结” 腹部扪诊 胎头较小 肛检及阴检 凹凸不平的颅底部 羊水AFP 呈高值 一经确诊，立即引产 警惕肩难产的发生 隐性脊柱裂 脊髓脊膜膨出 脊髓裂 妊娠1820周是诊断最佳时机 B型超声 脊柱间距变宽，或形成角度呈V或W形 母血

15、及羊水甲胎蛋白高于正常 一经确诊，建议引产 脑积水：脑脊液过多，压迫正常脑组织 水脑：双侧大脑半球缺失，颅内充满脑脊液 B型超声 颅内大部分被液性暗区占据 体检 跨耻征阳性 胎头高浮 有生机儿前诊断者建议引产。 原则是以产妇免受伤害，必要时颅内穿刺放液。 单心房单心室 腹裂 致死性侏儒 联体儿 21-三体综合征一、定义一、定义 (definition)(definition) 临产前发生临产前发生胎膜破裂称胎膜早破。胎膜破裂称胎膜早破。 足月胎膜破裂：足月胎膜破裂：妊娠满妊娠满3737周周 （PROM of termPROM of term）10%10% 未未足月胎膜破裂：足月胎膜破裂：妊娠妊

16、娠2020周以后妊娠不满周以后妊娠不满3737周周 （preterm PROM preterm PROM ）2.0%2.0%3.5%3.5%。二、原因二、原因 (etiology)(etiology) 生殖道感染生殖道感染 羊膜腔内压力升高羊膜腔内压力升高 胎膜受力不均胎膜受力不均 营养因素：营养因素：VitcVitc、铜等缺乏导致胎膜发育不良、铜等缺乏导致胎膜发育不良 其他其他 三、临床表现三、临床表现 (Clinical manifestation)(Clinical manifestation) 症状：症状：突感较多液体（可伴胎脂、胎粪）自突感较多液体（可伴胎脂、胎粪）自阴道流出，无腹痛

17、，无腹痛等其他产兆阴道流出，无腹痛，无腹痛等其他产兆 体征：体征：上推胎儿先露可见液体自阴道流出上推胎儿先露可见液体自阴道流出 羊膜腔感染征：羊膜腔感染征：阴道流出液体有臭味、阴道流出液体有臭味、TT、母儿心率母儿心率、子宫压痛、子宫压痛、WBCWBC、CRP CRP 四、诊断四、诊断 (diagnosis)(diagnosis)临床表现临床表现检查检查辅助检查辅助检查阴道窥器检查：阴道窥器检查：见液体自宫颈流出见液体自宫颈流出阴道液酸碱度检查：阴道液酸碱度检查：PH6.5PH6.5阴道液涂片检查：阴道液涂片检查：羊齿叶状结晶、胎儿上皮羊齿叶状结晶、胎儿上皮胎儿纤维连结蛋白：胎儿纤维连结蛋白：

18、阳性，阳性，0.05mg/L0.05mg/L羊膜镜检查：羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊胰岛素样生长因子结合蛋白胰岛素样生长因子结合蛋白-1-1检测检测B B超超（二）羊膜腔感染的诊断（二）羊膜腔感染的诊断临床表现临床表现辅助检查：辅助检查：羊膜腔感染检测羊膜腔感染检测： （1 1）羊水细菌培养）羊水细菌培养 （2 2）羊水）羊水IL-67.9ngIL-67.9ngmlml （3 3）羊水涂片革兰染色：检查细菌）羊水涂片革兰染色：检查细菌 （4 4）降钙素原结果分为）降钙素原结果分为3 3级级 （5 5）血）血C-C-反应蛋白反应蛋白8mg/L 4.

19、绒毛膜羊膜炎的诊断五、对母儿的影响（五、对母儿的影响（effect)effect)母体：母体： 感染：感染：宫内感染、产褥感染宫内感染、产褥感染 胎盘早剥胎盘早剥 产后出血产后出血胎儿：胎儿： 围产儿死亡率为围产儿死亡率为2.5-11%2.5-11% 早产儿：早产儿：围产儿死亡率围产儿死亡率 感染：感染：肺炎、败血症、颅内感染肺炎、败血症、颅内感染 脐带脱垂：脐带脱垂：受压导致胎儿宫内窘迫等受压导致胎儿宫内窘迫等 胎儿宫内受压胎儿宫内受压：铲形手等：铲形手等 六、处理（六、处理（managementmanagement）一、足月胎膜早破的处理一、足月胎膜早破的处理二、未足月胎膜早破的处理二、未

20、足月胎膜早破的处理（一）期待疗法（一）期待疗法 适应症：适应症：28283535周周, ,不伴感染不伴感染, ,羊水深度羊水深度3cm3cm 一般处理一般处理 预防感染预防感染 应用子宫收缩抑制剂应用子宫收缩抑制剂 促胎肺成熟促胎肺成熟 纠正羊水过少纠正羊水过少 六、处理（六、处理（managementmanagement） 期待疗法期待疗法 终止妊娠终止妊娠（一）期待疗法（一）期待疗法 适应症：适应症：28283535周周, ,不伴感染不伴感染, ,羊水深度羊水深度3cm3cm 一般处理一般处理 预防性使用抗生素预防性使用抗生素 应用子宫收缩抑制剂应用子宫收缩抑制剂 促胎肺成熟促胎肺成熟 B B超检测残余羊水量超检测残余羊水量 早期诊断绒毛膜羊膜炎早期诊断绒毛膜羊膜炎 （二）终止妊娠（二）终止妊娠 孕期达孕期达3535周后，胎肺成熟，宫颈成熟，无周后，胎肺成熟，宫颈成熟，无禁忌症可引产禁忌症可引产 有剖宫产指征者，有剖宫产指征者， 行剖宫产。伴羊膜腔感染、胎儿窘迫等，抗感行剖宫产。伴羊膜腔感染、胎儿窘迫等，抗感染同时形剖宫产术，做好新生儿复苏准备。染同时形剖宫产术，做好新生儿复苏准备。尽早治疗下生殖道感染尽早治疗下生殖道感染加强围产期卫生宣教与指导加强围产期卫生宣教与指导注意营养平衡注意营养平衡治疗宫颈内口松弛治疗宫颈内口松弛Thank You !