羊水栓塞护理PPT课件.ppt
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1、1病例病例1.1.患者,CSEA下行剖宫产术,胎儿娩出后血压下降,麻醉医师予升压药,手术很快结束,送回病房,在推车上呼吸和心跳骤停,复苏、抢救后植物人状态,定为麻醉事故。本例病人发生在剖宫产胎儿娩出后,表现为血压下降,实际上是羊水栓塞的过敏性休克阶段,继之肺动脉高压,呼吸循环衰竭,本例病人术中没有监测,没有及时发现低氧血症。 经验教训:对羊水栓塞认识不足!经验教训:对羊水栓塞认识不足!2近近60年发达国家孕产妇死亡率年发达国家孕产妇死亡率(1/10万万)变化趋势比较变化趋势比较1950年1965年1980年1990年2003年2009年德国206.2- 20.6 9.1 4.8 4日本176.
2、187.6 20.5 8.6 6.1 6加拿大 113.232.3 7.6 2.5 5.5 7法国86.132.2 12.9 10.4 10.1 8美国83.331.6 9.2 8.2 7.1 113 北京市与日本孕产妇死亡率北京市与日本孕产妇死亡率(1/10万万)变化趋势比较变化趋势比较1950年1980年1990年2003年2009年日本176.1 20.5 8.6 6.1 6北京240 26.3 25 15.6 14.54 我国孕产妇死亡率变化趋势我国孕产妇死亡率变化趋势5 北京市孕产妇死亡原因北京市孕产妇死亡原因61996年年2010年我国孕产妇死亡原因顺位年我国孕产妇死亡原因顺位 产
3、后出血产后出血: 第第1位位 羊水栓塞羊水栓塞: 第第2位位 心脏病:心脏病: 第第3位位 妊高症:妊高症: 第第4位位 7美国美国19911999年孕产妇死亡原因顺位年孕产妇死亡原因顺位 羊水栓塞羊水栓塞 20% 产后出血产后出血 17% 妊高症妊高症 16% 感染感染 13%8羊水栓塞的发病率(羊水栓塞的发病率(2012年最新数据):年最新数据): 1.9/10万万(UK)6.1/10万万(AUS),孕周,孕周20W是引起孕产妇死亡的重要原因之一是引起孕产妇死亡的重要原因之一 发达国家,第发达国家,第1位位 我国,我国, 第第2位位 孕产妇死亡率孕产妇死亡率反映一个国家、一个地区经济文化水
4、平反映一个国家、一个地区经济文化水平9羊水栓塞的发病率羊水栓塞的发病率(1)国外文献报道发病率:(基于人群的数据)国外文献报道发病率:(基于人群的数据) Knight,et al. BMC Pregnancy and Children. 2012.10羊水栓塞的发病率羊水栓塞的发病率(2)国内文献报道发病率(来自医院的资料)国内文献报道发病率(来自医院的资料) 24.4/10万万 北京北京 59/10万万 广东广东 10/10万万 江苏江苏 20/10万万 河北河北 11北京市北京市19962010年期间年期间羊水栓塞死亡羊水栓塞死亡67例例死亡发生时期:死亡发生时期: 胎儿娩出前胎儿娩出前
5、19例例 23.2% 产后产后13小时小时 32例例 39% 产后产后312小时小时 17例例 20.7% 产后产后12小时小时 5例例 6.1%12二、定义二、定义 羊水栓塞羊水栓塞(Amniotic fluid ambolism,AFE)指分娩过程中,羊水有形物质进入母指分娩过程中,羊水有形物质进入母血循环引起肺栓塞、休克、血循环引起肺栓塞、休克、DIC等一系列严等一系列严重症状的综合征,是严重的分娩并发症。重症状的综合征,是严重的分娩并发症。 主要发生在足月妊娠、早产,也可见于中期主要发生在足月妊娠、早产,也可见于中期引产和晚期流产。引产和晚期流产。 13病例病例2.2. 患者第一胎,4
6、1周,入院后予普贝生促宫颈成熟,产程进行很快,宫口开全取出普贝生。 16:35 人工破水,羊水度 16:50 自然分娩 17:25 面色苍白,出血200ml 17:30 出血,有血凝块 18:05 BP:70/40mmHg 18:45 出血不凝,纤维蛋白原1g 19:20 昏迷,BP:60/30mmHg,P:120次/分,气管插管 19:30 呼吸、心跳停止,抢救无效死亡 尸解结果:羊水栓塞!尸解结果:羊水栓塞!14病例病例3.3. 患者先兆晚期流产入院,保胎治疗,次日超声:脑积水,羊膜腔内注射利凡诺引产, 出现口麻、肿,诊断:过敏反应,予地塞米松治疗,后考虑羊水栓塞,抢救无效死亡。 尸检结果
7、:羊水栓塞尸检结果:羊水栓塞! !15三、病因三、病因可能与下列因素有关:可能与下列因素有关: 羊膜腔内压力过高;羊膜腔内压力过高; 血窦开放;血窦开放; 胎膜破裂;胎膜破裂;16羊膜腔内压力过高羊膜腔内压力过高 临产后,特别是第二产程子宫收缩,羊膜临产后,特别是第二产程子宫收缩,羊膜腔内压力升高,达腔内压力升高,达100175mmHg,明显超,明显超过静脉压,羊水可能被挤入破损的微血管而过静脉压,羊水可能被挤入破损的微血管而进入母体血液循环。进入母体血液循环。17血窦开放血窦开放 分娩过程中各种原因引起宫颈裂伤可使羊分娩过程中各种原因引起宫颈裂伤可使羊水通过损伤的血管和胎盘血窦进入母体血液水
8、通过损伤的血管和胎盘血窦进入母体血液循环。循环。 前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产或钳刮术时前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产或钳刮术时羊水可以从胎盘附着处血窦进入母体血循环。羊水可以从胎盘附着处血窦进入母体血循环。18胎膜破裂胎膜破裂 胎膜破裂后,羊水可以从蜕膜或宫颈管破胎膜破裂后,羊水可以从蜕膜或宫颈管破损的小血管进入母体循环中,剖宫产或羊膜损的小血管进入母体循环中,剖宫产或羊膜腔穿刺时,羊水可以从手术切口或穿刺部位腔穿刺时,羊水可以从手术切口或穿刺部位进入母体血循环。进入母体血循环。19高危因素高危因素 国内文献报道:国内文献报道: 宫缩过强:北京市病例中宫缩过强:北京市病例中86%有引产或产后过量有
9、引产或产后过量 使用催产素或前列腺素制剂的病史使用催产素或前列腺素制剂的病史 胎膜早破、人工破膜胎膜早破、人工破膜 高龄初产、多胎初产高龄初产、多胎初产 过期妊娠、巨大儿过期妊娠、巨大儿 死胎死胎 前置胎盘、胎盘早剥、手术产、中期引产等前置胎盘、胎盘早剥、手术产、中期引产等20高危因素高危因素 妊娠因素:妊娠因素: 多胎妊娠 妊高症 胎盘前置 胎盘早剥 非纵产式 绒毛膜羊膜炎羊水过多21高危因素高危因素母体因素:年龄35是独立的高危因素 RR:2.44.8 Knight,et al. BMC Pregnancy and Children. 2012.22高危因素高危因素 引产是高危因素引产是高
10、危因素 其中其中PGPG阴道用药风险阴道用药风险最高!最高! RRRR:3.43.423四、病理生理四、病理生理过敏性休克过敏性休克肺动脉高压肺动脉高压 DIC 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭24羊水进入母体途径羊水进入母体途径 宫颈内膜静脉宫颈内膜静脉 胎盘附着处或附近血窦胎盘附着处或附近血窦 胎膜周围血管,蜕膜血管通道胎膜周围血管,蜕膜血管通道 病理性开放的子宫血窦病理性开放的子宫血窦 羊水栓塞的病例中,羊水栓塞的病例中,60%60%有剖宫产史!有剖宫产史!25过敏性休克过敏性休克羊水有形成分羊水有形成分型变态反应型变态反应近来,认为正常羊水进入母血循环可能无害,而羊水近来,认为正常羊水进入
11、母血循环可能无害,而羊水入血后引起血管活性物质(白三烯、前列腺素、血入血后引起血管活性物质(白三烯、前列腺素、血栓素等)才是重要因素。栓素等)才是重要因素。故有学者主张称为故有学者主张称为“妊娠过敏样综合征妊娠过敏样综合征” (Anaphylactoid Syndrome of PregnancyAnaphylactoid Syndrome of Pregnancy)26肺动脉高压肺动脉高压 血管机械性梗阻血管机械性梗阻肺动脉高压肺动脉高压 有形物质刺激肺组织释放血管活性物质有形物质刺激肺组织释放血管活性物质 (PGF2a、5-羟色胺、白三烯等)反射性反射性 肺动脉高压肺动脉高压 肺动脉高压肺
12、动脉高压急性右心扩张和衰竭急性右心扩张和衰竭左心衰左心衰竭竭休克休克呼吸、心跳骤停呼吸、心跳骤停27DIC羊水中多量促凝物质羊水中多量促凝物质激活外源性凝血系统激活外源性凝血系统血管血管内形成大量微血栓内形成大量微血栓DICDIC羊水中纤溶激活酶羊水中纤溶激活酶激活纤溶系统;激活纤溶系统;大量凝血物质消耗和纤溶系统激活大量凝血物质消耗和纤溶系统激活产妇血液系统产妇血液系统由高凝状态迅速转变为纤溶状态由高凝状态迅速转变为纤溶状态全身出血,血全身出血,血不凝。不凝。2829 休克休克 DIC 肾脏微血管栓塞、缺血肾脏微血管栓塞、缺血 急性肾小急性肾小 管坏死管坏死 少尿或无尿少尿或无尿29五、临床
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