病例讨论-腹腔镜前列腺癌根治术课件.ppt

1、1病例讨论病例讨论腹腔镜前列腺癌根治术的麻醉 别世杰2患者汤光洋，男，70岁，体重57Kg，身高约165cm,住院号112057。因“尿频尿急伴排尿不畅3年余，加重三天”于2016年4月6日入住我院泌尿外科。患者诊断为：前列腺癌。患者拟于2016年5月26日在全麻下行腹腔镜前列腺癌根治术。既往史：高血压病史，用药史不详，术前血压控制可，术前日血压131/78mmHg。术前血常规（HGB108.9g/L）、凝血分析、肝肾功能、血糖及电解质无明显异常。3456789101112131415 2、术中为方便手术操作使患者全身为无菌单所覆盖会影响到麻醉管理。21617218195、相关麻醉特点 （2）

2、右美托咪定：在气管插管前给予右美托咪定并维持泵入。 其为选择性2肾上腺能受体激动剂，能够抑制中枢交感神经的兴奋性，使交感张力降低、迷走神经活动性增强，抑制去甲肾上腺素的释放及降低血浆儿茶酚胺的浓度。205、相关麻醉特点使用右美托咪定后可导致拔除气管导管的时间延长，但术后苏醒期躁动及清醒后伤口的疼痛较轻，而且停止给予右美托咪定的时间过晚（缝皮时）可能是导致苏醒时间延长的原因。 与丙泊酚相比，右美托嘧啶镇静的机械通气患者对吗啡及非甾体类镇痛药的需求量可能更大。21002222PETCO2应作为常规监测，以免术中发生高碳酸血症和及时发现气栓。22222223222224术中CO2人工气腹的影响222

3、253、术中CO2人工气腹的影响22 （5）气腹后CVP（中心静脉压）和Paw（气道峰压）明显升高。263、术中CO2人工气腹的影响22腹腔充气和放气应匀速、缓慢进行。于手术期间迷走神经张力可能增加，应当随时备好阿托品。 （9）腹内压监测是必不可少的，应保持尽可能低的腹内压以减少患者血流动力学和呼吸的改变，人工气腹的压力应控制在1015mmHg，一般不允许超过20mmHg。273、术中CO2人工气腹的影响228 （2）气腹后CVP升高，一般在手术结束放气后恢复。229302312人工气腹时，患者通气/血流失调具有时间相关性，对呼吸参数影响较大。 监测维持PETCO2在正常值并不能保证患者有足够

4、的通气量来排除体内过多的CO2。 所以并不能避免CO2潴留甚至高碳酸血症的发生，甚至可能已经出现呼吸性酸毒。 尤其是在人工气腹60min后PETCO2不能真实反应PaCO2，因此应监测PaCO2以避免发生高碳酸血症。32（3）随着人工气腹时间延长，Pa-ETCO2呈进一步增加趋势，出现二氧化碳潴留，甚至高碳酸血症，而酸中毒的情况更加明显。22222332234222353637可能与POCD（术后认知功能障碍）的发生相关的因素：22382导致患者术后出现嗜睡、烦躁、谵妄，认知功能障碍等一系列症状，影响拔管时间及苏醒质量，给麻醉管理带来不利因素。CO2人工气腹2 （2）全身麻醉的各种常用药物对脑

5、氧供需平衡均存在一定的影响。392甘露醇作为一个经典的渗透性利尿剂： 可使颅内压降低，血液粘度降低，脑灌注压增加，脑血流量增加、脑氧合和微循环改善，脑细胞水肿减轻。 可以通过清除急性缺血缺氧脑组织中的羟自由基，消除自由基的连锁反应，减轻神经元损伤而发挥脑保护作用。 对人工气腹PaCO2升高引起的颅内压增高、脑细胞水肿有一定的治疗作用。 40国内外均有关于甘露醇肾病的报道，表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等，有些表现为非少尿性急性肾功能衰竭，而小剂量应用时常不会出现。 目前有报道称常规剂量甘露醇（1g/kg）可导致肾功能损害及颅内压反弹；而小剂量甘露醇（0.5g/kg）既可有效降低颅内压，改善大脑氧合，又可减少其并发症。 小剂量甘露醇静滴可以有效改善长时间腹腔镜手术所导致的脑氧供需失衡状态，改善微循环灌注，对患者术中的脑保护及术后苏醒及认知功能的改善有积极的作用。41424322 皮下气肿442454622222472、2、2、2、48492505125253542555、保温5657带管入恢复室的患者给予控制通气或辅助呼吸模式，待患者自然完全清醒、呼之点头、抬头、伸舌、睁眼，停吸氧510min无异常时给予拔管，拔管后用面罩给氧。22585960