新生儿青紫的诊疗思路PPT课件.ppt
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1、 1病病 例例 G1P1,GA:38 W BW:3250g Apgar: 1min-10 5min-10 生后稍青紫,呼吸正常,胸骨左缘2-3肋间闻及II/VI SM SaO2: 85-90% 生后第3天青紫明显加重,呼吸急促,SaO2 持续低于70% 患儿病情变化考虑什么原因?如何处理?2什么是青紫? 毛细血管血液中还原型血红蛋白超过一定水平所致 一般认为还原型血红蛋白大于50g/L,肉眼即能观察到青紫 当还原型血红蛋白大于30g/L,口腔和舌粘膜即能观察到青紫3青紫与缺氧的关系 低氧血症:心肺疾病,A-V瘘 缺氧 无低氧血症:HBM,红细胞增多 紫绀 低氧血症:高原居民,胎儿 不缺氧 无低
2、氧血症:寒冷、硫化Hb4青紫的病因鉴别思路 生理性 or 病理性? 外周性 or 中心性 or 血源性? 中心性青紫的病因鉴别?5如何区分生理性青紫和病理性青紫? 生理性青紫生理性青紫 导管前供血肢体生后10分钟,导管后供血肢体生后1小时内可出现青紫 病理性青紫病理性青紫 外周性青紫 中心性青紫:心肺疾病导致 其他:高铁血红蛋白血症、红细胞增多症、中枢性6如何区分外周性与中心性青紫? 外周性青紫外周性青紫 Peripheral yanosis:手足青紫 寒冷 任何原因引起的外周灌注不好 中心性青紫中心性青紫 Central cyanosis:躯干和舌青紫 动脉血氧分压下降7Central Cy
3、anosis and Acrocyanosis8新生儿期的血源性青紫 遗传性高铁血红蛋白血症 血红蛋白M病 硫化血红蛋白血症 其他不稳定血红蛋白之紫绀 有些变异血红蛋白如Hb Sydney,Hb Seattle,Hb Hammersmith, Hb Freiburg. Hb Shepheird s9三大类型紫绀的血气鉴 别中心性紫绀 外周性紫绀 血源性紫绀PaO2 SaO2 10中心性青紫的病因鉴别中心性青紫的病因鉴别 肺实质病变 PPHN 结构性心脏病11中心性青紫的新生儿基本检查中心性青紫的新生儿基本检查 桡动脉和股动脉搏动 四肢血压 四肢氧饱和度 导管前后血气 胸片 判断肺实质病变、肺血
4、多少、心脏大小判断动脉导管是否关闭及分流方向12中心性青紫的鉴别诊断思路中心性青紫的鉴别诊断思路高氧试验吸100%氧10minPO215Kpa,113mmHg肺实质病变PPHN紫绀型先心病13中心性青紫的鉴别诊断思路中心性青紫的鉴别诊断思路PPHN 紫绀型先心病高通气试验10 min手控加压通气,60-80次/分氧合改善提示PPHN氧合无改善提示紫绀型先心病14中心性青紫的鉴别诊断思路中心性青紫的鉴别诊断思路导管前后氧分压/氧饱和度差 PO2相差大于15mmHg,SO2相差大于10%PPHN先心病测四肢血压上下肢血压差大于20mmHg提示COA/IAA无差异:PPHN15导管前后氧饱和度差导管
5、前后氧饱和度差COA16新生儿期心源性青紫的原因新生儿期心源性青紫的原因 Reduced or duct-dependent pulmonary circulation(肺血减少)(肺血减少) Abnormal mixing(动静脉血混合)(动静脉血混合)17肺血减少的先心病解剖水平解剖水平 结构异常结构异常三尖瓣三尖瓣返流、三尖瓣狭窄/闭锁、Ebstein 畸形右室右室发育不良、法洛四联症肺动脉瓣PS/PA without VSD, PS/PA with VSD, 肺动脉瓣缺如综合征肺动脉肺动脉瓣上狭窄、肺动脉分支狭窄1819动静脉血混合的先心病动静脉血混合的先心病 Abnormal mix
6、ing 大动脉转位(Transposition of the great arteries,TGA) 完全性肺静脉异位引流(Total anomalous pulmonary venous drainage)2021Total anomalous pulmonary venous connection (TAPVC)22上下半身氧饱和度差可能原因下半身氧饱和度下半身氧饱和度(与上半身比较)(与上半身比较)可能的问题可能的问题可排除的问题可排除的问题一致肺血减少转位综合征肺动脉高压none高转位综合征肺血减少肺动脉高压低肺动脉高压肺血减少转位综合征23新生儿期青紫型先心病的类型新生儿期青紫型先心
7、病的类型 依赖动脉导管供应肺循环的先心病 依赖动脉导管灌注体循环的先心病 其他在新生儿期出现症状的青紫型先心病24依赖动脉导管供应肺循环的青紫型先心病(右心梗阻型) 室间隔完整的肺动脉闭锁(PA/IVS) 伴室间隔缺损的肺动脉闭锁(PA/VSD) 危重型肺动脉瓣狭窄 三尖瓣闭锁 Ebstein 畸形25依赖动脉导管灌注体循环的青紫型先心病(左心梗阻型) 左心发育不良综合征 主动脉弓离断 危重型主动脉瓣狭窄26新生儿期出现青紫的其他先心病 完全性大动脉转位 极重型法洛四联症 完全性肺静脉异位引流 永存动脉干27疑似心脏病无紫绀有紫绀胸片 体检肺充血()ECG左室大右室大ECG左室大右室大胸片 体
8、检肺充血()ECG左室大右室大ECG左室大右室大肺充血()肺充血()VSDASDASPSTAPVCTGA/VSDTOFTA常用先天性心脏病鉴别诊断28青紫新生儿的处理步骤 1.吸入高浓度氧:10分钟后,若 PO2150mmHg, 考虑肺实质病变,继续氧疗,控制吸入氧浓度 2. 胸片:判断肺实质病变、肺血量和心脏大小 3. 心电监护/ECG:排除心动过速/心动过缓 4. 高氧后青紫无改善,给予低浓度氧, PGE1 (前列腺素)10-20ng/kg/min 5. 心脏超声检查确定先心病类型及评估肺动脉压 6. PGE1 1小时氧合无改善,停用。按PPHN处理29青紫型先心病的治疗原则青紫型先心病的
9、治疗原则 严密监护和生命支持 改善心输出量及组织灌注 对紫绀型先心病,尚未确定是导管依赖型时,吸氧要慎重 对导管依赖型先心病要控制吸氧浓度30法洛四联症缺氧发作时的治疗法洛四联症缺氧发作时的治疗1 立即侧卧、屈膝2 吸氧3 保持安静,可静脉注射安定0.3mg/kg4 静脉注射碳酸氢钠1mmol/kg以纠正酸中毒5 受体阻滞剂:心得安0.1mg/(kg.次) 6 阿拉明0.2mg/(kg.次)皮下或静脉注射,可升高体循环压力,减少右向左分流7 在缺氧发作时切忌使用洋地黄,否则会 加重右室流出道痉挛使病情恶化31病例1 患儿,女,患儿,女,832g832g,胎龄,胎龄26-2726-27周,经阴道
10、分娩周,经阴道分娩出生。出生。1 1、5 5分钟分钟ApgarApgar评分分别为评分分别为4 4分、分、6 6分。分。有胎盘早剥。有胎盘早剥。 生后予以头罩给氧,但患儿仍有进行性呼吸窘生后予以头罩给氧,但患儿仍有进行性呼吸窘迫。生后迫。生后3 3小时进行了气管插管。小时进行了气管插管。 床边胸片提示通气不足、支气管充气征、肺容床边胸片提示通气不足、支气管充气征、肺容积减少,符合积减少,符合RDSRDS表现。表现。32生后4小时的胸片33 经气管内导管给予外源性肺表面活性物质。取血经气管内导管给予外源性肺表面活性物质。取血培养后给予抗生素治疗。培养后给予抗生素治疗。 呼吸机参数为:呼吸机参数为
11、:PIP 22PIP 22cmH2o,PEEP 4,PEEP 4cmH2O,频频率率30次次/分,分,FiOFiO2 80%, ,流速流速8L/min8L/min,吸呼比为,吸呼比为1 1:1.51.5。 生后生后4848小时患儿的一般情况尚稳定。给予了两剂小时患儿的一般情况尚稳定。给予了两剂肺表面活性物质,将氧浓度下调到肺表面活性物质,将氧浓度下调到60%60%。静脉补液。静脉补液量限制在量限制在80ml/kg/d80ml/kg/d。34 生后第生后第3 3天患儿对呼吸机参数要求增高:天患儿对呼吸机参数要求增高:PIP PIP 2626cmH2O,PEEP 6,PEEP 6cmH2O才能维持
12、血气在正常范才能维持血气在正常范围。心率围。心率160-180160-180次次/ /分、血压分、血压50-55/20-25mmHg50-55/20-25mmHg。 体格检查:心前区出现体格检查:心前区出现2/62/6收缩期杂音,脉搏增快收缩期杂音,脉搏增快,双肺有湿啰音。,双肺有湿啰音。 随后随后4848小时,尽管应用了速尿并限制了液量,但小时,尽管应用了速尿并限制了液量,但仍不能撤机。仍不能撤机。 此时所有入院时的培养结果均为阴性。此时所有入院时的培养结果均为阴性。35生后第3天胸片36 患儿病情变化考虑什么原因? 如何处理?37结局 胸片显示肺泡充盈,肺水肿,心影增大与PDA及早期充血性
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