新生儿颅内出血讲义课件.ppt

1、新生儿颅内出血新生儿颅内出血2008-4-12 儿科护理学儿科护理学 新生儿与新生儿疾病新生儿与新生儿疾病 儿科护理学儿科护理学新生儿与新生儿疾病新生儿与新生儿疾病 儿科护理学儿科护理学新生儿与新生儿疾病新生儿与新生儿疾病 新生儿颅内出血新生儿颅内出血Intracranial hemorrhage of the newborn教学目标 掌握ICH的病因、临床表现及护理 了解ICH的发病机理新生儿颅内出血新生儿颅内出血Intracranial Hemorrhage of the Newborn新生儿颅内出血是新生儿颅内出血是新生而期常见的一新生而期常见的一种脑损伤，由种脑损伤，由产伤产伤和和缺氧

2、缺氧引起，预后引起，预后较差，病死率高，较差，病死率高，存活者常留有神经存活者常留有神经系统后遗症。系统后遗症。 5病因病因 早产早产 缺氧缺氧 外伤：足月儿多见，脑血管破裂外伤：足月儿多见，脑血管破裂 其他其他:医源性医源性胚胎生发层基质（GM） 早产儿在脑室周围的室管膜下存留有胚胎生发层基质，是一种未成熟的毛细血管网，其血管壁仅有一层内皮细胞，缺少胶原和弹力纤维支撑。当动脉压突然升高时可导致毛细血管破裂引起室管膜下出血。32周GM层逐步退化，形成神经胶质细胞。病因病因胚胎生发层基质示意图（水平面胚胎生发层基质示意图（水平面）尾状核头部尾状核头部尾状核尾部尾状核尾部内囊内囊丘脑丘脑侧脑室前角

3、侧脑室前角侧脑室后角侧脑室后角胚胎生发层基质胚胎生发层基质病因病因早产早产32W早产儿早产儿胚胎生发基质胚胎生发基质未成熟未成熟毛细血管网毛细血管网血管壁仅有血管壁仅有一层内皮细胞一层内皮细胞缺少胶原和缺少胶原和弹力纤维支撑弹力纤维支撑缺缺 氧氧出出 血血小静脉系统小静脉系统易发生血流易发生血流动力学变化动力学变化血管壁破裂血管壁破裂室管膜下出血室管膜下出血脑室周围白质脑室周围白质出血出血脑室出血脑室出血血液外渗血液外渗毛细血管破裂毛细血管破裂穿破室管膜穿破室管膜动脉压动脉压呈呈“U”字形走字形走向汇于向汇于Galen静静脉脉发病机制早产儿颅内出血早产儿颅内出血- -生发基质生发基质- -脑室

4、内出血脑室内出血 (GMH-IVH)(GMH-IVH)发病机制缺 氧 窒 息窒息缺氧窒息缺氧血管内压血管内压增加增加低氧血症、高碳酸血症低氧血症、高碳酸血症脑内毛细血管脑内毛细血管缺缺血性血性损伤出血损伤出血脑内毛细血脑内毛细血管破裂管破裂出血出血动脉压动脉压压力被动性血流压力被动性血流脑静脉血管脑静脉血管破裂出血破裂出血静脉淤滞、血栓静脉淤滞、血栓形成形成脑血管扩张脑血管扩张动脉压动脉压发病机制发病机制 胎头吸引胎头吸引 臀牵引臀牵引 急急 产产机制性损伤机制性损伤天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂硬脑膜下出血硬脑膜下出血 产钳助产产钳助产发病机制频繁操作（头皮

5、静脉穿刺、加压给氧、频繁操作（头皮静脉穿刺、加压给氧、 吸吸 痰、气管插管、机械通气时呼吸机参数设痰、气管插管、机械通气时呼吸机参数设 置不当等）置不当等） 输入高渗溶液（碳酸氢钠、葡萄糖等）输入高渗溶液（碳酸氢钠、葡萄糖等）新生儿凝血功能不足、肝功能不成熟、新生儿凝血功能不足、肝功能不成熟、或患其他出血性疾病或患其他出血性疾病母患原发性血小板性紫癜母患原发性血小板性紫癜发病机制临床表现临床表现 多数患儿先出现兴奋症状然后转为抑制。多数患儿先出现兴奋症状然后转为抑制。如如果开始表现抑制症状者病情多危重，易留有果开始表现抑制症状者病情多危重，易留有后遗症，如智力低下、瘫痪、癫痫等。后遗症，如智力

6、低下、瘫痪、癫痫等。 产伤引起者多见于足月儿，以兴奋症状为主产伤引起者多见于足月儿，以兴奋症状为主，而缺氧引起者多见于早产儿，临床表现不，而缺氧引起者多见于早产儿，临床表现不典型，常表现为抑制症状，也可缺乏明显症典型，常表现为抑制症状，也可缺乏明显症状状。 临床表现临床表现常见症状与体征常见症状与体征 意识障碍意识障碍 先兴奋（烦躁不安、易激若）后抑制先兴奋（烦躁不安、易激若）后抑制 （嗜睡、昏迷）（嗜睡、昏迷） 颅内高压颅内高压 骨缝裂开、囟门凸起骨缝裂开、囟门凸起 、呕吐、脑性尖叫、角弓反张、抽搐呕吐、脑性尖叫、角弓反张、抽搐 呼吸障碍呼吸障碍 增快或减慢，不规则或呼吸暂停增快或减慢，不规

7、则或呼吸暂停 肌张力肌张力 早期增高，以后减低或消失早期增高，以后减低或消失 眼征眼征 （凝视（凝视 ） 斜视、眼球震颤、斜视、眼球震颤、 对光反射迟钝对光反射迟钝 无原因可解释的黄疸和贫血无原因可解释的黄疸和贫血辅助检查辅助检查 脑脊液检查如发现为均匀血性和皱缩细胞，常为珠网膜下腔出血。 CT和B超扫描等可提供出血部位和范围，有助于判断预后。 v脑室周围脑室周围- -脑室内出血脑室内出血v 原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血v 硬脑膜下出血硬脑膜下出血v 小脑出血小脑出血脑实质出血脑实质出血 分类分类 头颅影像学（头颅影像学（B B超和超和CTCT）检查分为级）检查分为级级级 室管膜下

8、出血室管膜下出血 级级 脑室内出血，无脑室扩大脑室内出血，无脑室扩大 级级 脑室内出血伴脑室扩大脑室内出血伴脑室扩大 级级 脑室内出血伴脑实质出血脑室内出血伴脑实质出血 脑室内出血分级示意图（水平面脑室内出血分级示意图（水平面级级级级级级级级多见于早产儿多见于早产儿, ,是引起早产儿死亡的主要原因之一是引起早产儿死亡的主要原因之一生后生后24h 24h 内或内或3 3天内出现天内出现抑制状态抑制状态( (智障、脑瘫智障、脑瘫) )、主、主要见于胎龄小于要见于胎龄小于3232周、体重低于周、体重低于1500g1500g的早产儿的早产儿预后预后 级级级出血绝大部分存活、预后好级出血绝大部分存活、预

9、后好 级级级出血者级出血者50%50%以上死亡，幸存者以上死亡，幸存者 半数以上遗留神经系统后遗症半数以上遗留神经系统后遗症临床特点临床特点原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血 SAHSAH Primary Subarachoid HaemorrhagePrimary Subarachoid Haemorrhage蛛网膜下腔（箭头所示）蛛网膜下腔（箭头所示） 是新生儿常见的出血类型是新生儿常见的出血类型病因病因 主要为缺氧、酸中毒、产伤主要为缺氧、酸中毒、产伤典型病例典型病例 生后第生后第2 2天发生惊厥，但发作间歇表现正常天发生惊厥，但发作间歇表现正常少数大量出血短期内死亡少数大量出血短

10、期内死亡预后预后大多出血量少，无临床症状，预后良好大多出血量少，无临床症状，预后良好后遗症交通性或阻塞性脑积水后遗症交通性或阻塞性脑积水临床特点临床特点硬脑膜下出血硬脑膜下出血 SDHSDH Subdural HemorrhageSubdural Hemorrhage由产伤引由产伤引起多见于起多见于足月巨大足月巨大儿儿硬脑膜下腔（黑箭头所示）硬脑膜下腔（黑箭头所示）临床特点临床特点出血量少出血量少 无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜下无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜下积液积液出血量多出血量多 出生出生2424小时后出现惊厥、偏瘫、斜视和小时后出现惊厥、偏瘫、斜视和偏瘫严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表

11、浅静脉破裂严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂 出生后数小时死亡出生后数小时死亡小脑出血小脑出血 CHCH Cerebellar HemorrhageCerebellar Hemorrhage多见于胎龄小于多见于胎龄小于3232周、或有产伤史的足月周、或有产伤史的足月儿儿。严重者除一般神经系统症状外主要表。严重者除一般神经系统症状外主要表现为脑干症状，如频繁呼吸暂停、心动过现为脑干症状，如频繁呼吸暂停、心动过缓等，可在短时间内死亡。预后较差，尤缓等，可在短时间内死亡。预后较差，尤其是早产儿其是早产儿临床特点临床特点支持疗法1 1 、保持患儿安静，尽可能避免搬动、保持患儿安静，尽可能避免搬动

12、及刺激性操作及刺激性操作2 2 、维持正常的、维持正常的PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2、PHPH 渗透压及灌注压渗透压及灌注压治疗维生素维生素K K1 1 5mg/d 5mg/d 止血敏止血敏0.125/d0.125/d新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆止止 血血治疗控制惊厥控制惊厥首选苯巴比妥钠首选苯巴比妥钠安定安定降低颅内压降低颅内压速尿速尿小剂量甘露醇小剂量甘露醇治疗脑积水脑积水减少脑脊液减少脑脊液乙酰唑胺乙酰唑胺 梗阻性脑积水梗阻性脑积水脑室脑室- -腹腔分流术腹腔分流术治疗Prognosis（预后预后） 预后较好者预后较好者：足月儿、急性缺氧、：足月儿、急性缺氧、2020分钟分钟A

13、pgarApgar评分正常、小量蛛网膜下腔出血。评分正常、小量蛛网膜下腔出血。 预后不良者预后不良者：早产儿或小于胎龄儿、慢性缺氧、：早产儿或小于胎龄儿、慢性缺氧、2020分钟分钟ApgarApgar评分过低、大量脑室内出血伴脑室评分过低、大量脑室内出血伴脑室扩大、顶枕部脑实质出血。扩大、顶枕部脑实质出血。 后遗症：后遗症：脑瘫、癫痫、智力低下、视力或听力障脑瘫、癫痫、智力低下、视力或听力障碍、共济失调。碍、共济失调。预防 （一）加强孕妇保健工作，及时发现高危妊娠，预防早产，提高产科技术，减少难产所致产伤和窒息。 （二）预防医源性颅内出血。 （三）预防脑血流动力学紊乱，防止突然和（或）持续的脑

14、血流过高，如高碳酸血症，高血压，迅速扩容时等。案例案例 足月臀位产新生儿足月臀位产新生儿, ,生后第二天突然抽搐、生后第二天突然抽搐、烦躁不安、尖叫、拒食。入院查体：烦躁不安、尖叫、拒食。入院查体：T T 36.336.3，P 140P 140次次/ /分，分，R 45R 45次次/ /分，前囟饱分，前囟饱满满, ,肌张力高，尖叫。双眼凝视肌张力高，尖叫。双眼凝视, ,肢体抖动肢体抖动, ,唇唇微绀，心率微绀，心率140140次次/ /分，肺未闻罗音，腹软分，肺未闻罗音，腹软，肝右肋下，肝右肋下1 1。化验：。化验：WBC 10WBC 1010109 9/L/L，N N 0.650.65。血钙

15、。血钙2.2mmol/L2.2mmol/L。 （1 1）最可能的诊断）最可能的诊断 （2 2）治疗原则及护理措施）治疗原则及护理措施361.1.健康史健康史2.2.身体状况身体状况3.3.辅助检查辅助检查4.4.心理社会状况心理社会状况【护理评估】案例案例 足月足月臀位臀位产新生儿产新生儿, ,生后第生后第二二天突然天突然抽搐抽搐、烦躁不安、尖叫、拒食烦躁不安、尖叫、拒食。入院查体：。入院查体：T T 36.336.3，P 140P 140次次/ /分，分，R 45R 45次次/ /分，分，前囟饱前囟饱满满, ,肌张力高，尖叫。双眼凝视肌张力高，尖叫。双眼凝视, ,肢体抖动肢体抖动, ,唇唇微

16、绀微绀，心率，心率140140次次/ /分，肺未闻罗音，腹软分，肺未闻罗音，腹软，肝右肋下，肝右肋下1 1。化验：。化验：WBC 10WBC 1010109 9/L/L，N N 0.650.65。血钙。血钙2.2mmol/L2.2mmol/L。 （1 1）最可能的诊断）最可能的诊断 （2 2）治疗原则及护理措施）治疗原则及护理措施【常见护理诊断】 潜在并发症 颅内高压症 低效性呼吸形态（ineffective breathing pattern) 与呼吸中枢受抑制有关 体温调节无效（ineffective thermoregulation） 与感染、体温调节中枢受损有关。 有窒息的危险 与惊厥

17、、昏迷有关。 婴儿喂养困难 与颅内出血、中枢神经受损有关【护理措施】1、严密观察病情严密观察病情 ，降低颅内压，降低颅内压 注意生命体征改变，如意识、眼征、囱门张力、呼吸、肌张力和瞳孔变化。仔细耐心观察惊厥发生时间、部位，避免漏诊。 保持绝对静卧 为防止加重出血和减轻脑水肿，将头肩部抬高15-30度，侧卧位，尽量少搬动，喂奶时不能抱喂。减少噪声，一切必要的治疗、护理操作要轻、稳、准，尽量减少对患儿移动和刺激，静脉穿刺最好用留置针保留，减少反复穿刺，避免头皮穿刺，以防止加重颅内出血。【护理措施】2.2.保持呼吸道通畅，维持正常呼吸形态保持呼吸道通畅，维持正常呼吸形态 及时清除呼吸道分泌物，避免物

18、品压迫胸部，影响呼吸。 合理用氧 根据缺氧程度给予用氧，病情好转及时停用。给氧可减轻颅内出血。3合理喂养 病重者喂乳时间延至生后72小时，禁食期间按医嘱静脉输液，输液速度宜慢，并在24小时内均匀输入，因快速扩容可增加脑血管压力，使缺氧状态下扩张的血管破裂而加重出血。 根据病情选择鼻饲或吮奶喂养，保证热量供给。【护理措施】 4.4.维持体温稳定维持体温稳定 体温过高时应予物理降温，体温过低时用远红外辐射床、暖箱或热水袋保暖。【护理措施】 5.5.健康教育健康教育 向家长讲解本病的严重性、预后及可能出现的后遗症，并给予心理上的安慰，减轻他们的焦虑、悲伤； 建议家长尽早进行新生儿行为测定，早期发现脑

19、损伤引起的异常； 及早进行功能锻炼和智能开发，可减轻后遗症症状，教会家长对患儿进行功能训练，增强战胜疾病的自信心。【护理措施】思考题 早产儿生后1天，有窒息史，患儿烦躁不安，突然高声尖叫，拒乳，呕吐，肢体痉挛，前囟紧张饱满，36小时后变为嗜睡、肌肉松弛，体温与血象正常。 （1）该患儿最可能的医疗诊断是什么？ （2）写出主要的护理问题和护理措施。 对新生儿颅内出血的护理，下列哪项是错误的 A.保持安静，避免各种惊扰 B.头肩部抬高1530，以减轻脑水肿 C.注意保暖，必要时给氧 D.经常翻身，防止肺部淤血 E.喂乳时应卧在床上，不要抱起患儿 下列哪项不是新生儿颅内出血的抑制状态 A 昏迷 B 肌张力低下 C 嗜睡 D 脑性尖叫 E moro reflex消失