新生儿重症监护及管理PPT课件.ppt

1、新生儿重症监护及管理新生儿重症监护及管理 刘华林刘华林 1近数十年来，随着新生儿重症监护室的普遍建立，近数十年来，随着新生儿重症监护室的普遍建立，新生儿病死率和远期发病率明显下降。新生儿病死率和远期发病率明显下降。 前前 言言出生体重出生体重建立建立NICUNICU前前死亡率死亡率 建立建立NICUNICU后后死亡率死亡率 存活提高存活提高百分率百分率 香港1000g82665620.61000-1500g79710821.2北美1000g88169686.51000-1500g36621640.92新生儿监护室（新生儿监护室（NICUNICU）u对病情不稳定的危重新生儿给予持续的护理对病情不

2、稳定的危重新生儿给予持续的护理 u抢救濒死患儿生命，使重症患儿转危为安，病情趋抢救濒死患儿生命，使重症患儿转危为安，病情趋于正常稳定于正常稳定u连续的呼吸支持或其他强化干预连续的呼吸支持或其他强化干预u复杂的外科手术前、后处置复杂的外科手术前、后处置3新生儿监护室收治对象新生儿监护室收治对象u应用辅助通气及拔管后应用辅助通气及拔管后2424小时内的患儿小时内的患儿 u病情不稳定的心肺疾病（包括呼吸暂停）患儿病情不稳定的心肺疾病（包括呼吸暂停）患儿u实施大手术，尤其是手术后实施大手术，尤其是手术后2424小时内的患儿小时内的患儿u胎龄小于胎龄小于3030周、生后周、生后4848小时内，或胎龄小于

3、小时内，或胎龄小于2828周、出生体重小于周、出生体重小于1000g1000g的所有新生儿的所有新生儿4新生儿监护室收治对象新生儿监护室收治对象u重度窒息儿（重度窒息儿（1 1分或分或5 5分钟分钟ApgarApgar评分评分33分分）u接收全胃肠外营养患儿接收全胃肠外营养患儿u惊厥患儿经处理惊厥患儿经处理2424小时内不能缓解的患儿小时内不能缓解的患儿u所有需要急救的有严重器官衰竭（如休克、所有需要急救的有严重器官衰竭（如休克、DICDIC、肺出血、心率衰竭、肾衰竭等）的新生儿肺出血、心率衰竭、肾衰竭等）的新生儿u有中心性导管或需要做较大处置如换血术等的有中心性导管或需要做较大处置如换血术等

4、的新生儿新生儿5新生儿监护原因新生儿监护原因u危重新生儿常处于生命垂危状态或具有潜危重新生儿常处于生命垂危状态或具有潜在威胁生命的因素在威胁生命的因素u必须不间断的临床观察，同时借助监护仪必须不间断的临床观察，同时借助监护仪器、微量快速检验和影像设备等手段实施器、微量快速检验和影像设备等手段实施监测监测6u心电监护心电监护u呼吸监护呼吸监护u血压监护血压监护u体温监测体温监测u血气监测血气监测u微量血液生化检测微量血液生化检测u影像学检查影像学检查新生儿监护内容新生儿监护内容7新生儿监护内容新生儿监护内容心电监护心电监护循环系统生理特点循环系统生理特点u生后血液动力学重大改变：胎盘生后血液动力

5、学重大改变：胎盘- -脐带循环终止；肺脐带循环终止；肺循环阻力下降，肺血流量增加；体循环压力增高；循环阻力下降，肺血流量增加；体循环压力增高；卵圆孔、动脉导管功能性关闭。卵圆孔、动脉导管功能性关闭。u严重肺炎、酸中毒、低氧血症时，可出现持续胎儿严重肺炎、酸中毒、低氧血症时，可出现持续胎儿循环或持续肺动脉高压循环或持续肺动脉高压u心率波动范围大，通常为心率波动范围大，通常为90-16090-160次次/ /分，早产儿心率分，早产儿心率偏快，部分可伴有动脉导管未闭偏快，部分可伴有动脉导管未闭 8新生儿监护内容新生儿监护内容心电监护心电监护 目的：持续监测患儿的心电活动，发现心率、心律的改变目的：持

6、续监测患儿的心电活动，发现心率、心律的改变 适应症：适应症：1 1、心力衰竭、心律失常、心肌缺血及心包填塞、心力衰竭、心律失常、心肌缺血及心包填塞 等心脏疾患；等心脏疾患； 2 2、呼吸衰竭和重症肺炎；、呼吸衰竭和重症肺炎； 3 3、低排综合征及低血压时；、低排综合征及低血压时； 4 4、心肺复苏之后；、心肺复苏之后； 5 5、电解质紊乱和酸碱失衡；、电解质紊乱和酸碱失衡； 6 6、麻醉、手术期间或术后；、麻醉、手术期间或术后； 临床意义：临床意义：1 1、动态监测心率、心律的变化；、动态监测心率、心律的变化； 2 2、诊断心肌缺血，并有助于寻找其原因；、诊断心肌缺血，并有助于寻找其原因； 3

7、 3、提示血钾和血钙的明显升高或降低；、提示血钾和血钙的明显升高或降低； 4 4、心肺复苏时用于心脏按压或电除颤监测；、心肺复苏时用于心脏按压或电除颤监测； 9使用注意点：使用注意点： A A 必须开启报警开关。必须开启报警开关。 B B 使用时，将音响讯号的音量调节至使护士能清晰使用时，将音响讯号的音量调节至使护士能清晰 听到。有经验的护士可以早在发生警报之前辨别听到。有经验的护士可以早在发生警报之前辨别 心率增快、减慢或不齐及时处理。心率增快、减慢或不齐及时处理。 C C 电极放置电极放置24-4824-48小时后，导电膏水分蒸发干燥时，小时后，导电膏水分蒸发干燥时， 易出现伪差或信号不能

8、引出，应及时更换。重新易出现伪差或信号不能引出，应及时更换。重新 粘贴时，应更换部位，避免长时间粘贴引起皮肤粘贴时，应更换部位，避免长时间粘贴引起皮肤 损伤。损伤。 D D 监护仪必须接地线。监护仪必须接地线。 E E 荧光屏显示心电图主要用以了解心率和心律改变，荧光屏显示心电图主要用以了解心率和心律改变， 不能作为分析心电图用。不能作为分析心电图用。 F F 新生儿心率正常值范围新生儿心率正常值范围 90-18090-180次次/ /分，一般为分，一般为110-110- 140 140次次/ /分。分。新生儿监护内容新生儿监护内容心电监护心电监护10新生儿监护内容新生儿监护内容呼吸监护呼吸监

9、护呼吸系统生理特点呼吸系统生理特点u足月儿足月儿呼吸频率快呼吸频率快胸廓呈圆筒状，肋间肌弱，腹式呼吸胸廓呈圆筒状，肋间肌弱，腹式呼吸气道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，纤毛运动差气道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，纤毛运动差易致气道阻塞、感染、呼吸困难易致气道阻塞、感染、呼吸困难u早产儿早产儿呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟红细胞内碳酸酐酶缺乏红细胞内碳酸酐酶缺乏肺泡数量少，呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方体，毛细血肺泡数量少，呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方体，毛细血管与肺泡间距离较大，气体交换率低管与肺泡间距离较大，气体交换率低呼吸机发育不全，咳嗽发射弱呼吸机发育不全，咳嗽发射弱易致周

10、期性呼吸、呼吸暂停、呼吸窘迫综合征、慢性肺疾易致周期性呼吸、呼吸暂停、呼吸窘迫综合征、慢性肺疾病病11呼吸运动监测呼吸运动监测 ：阻抗法阻抗法 指标：呼吸波形指标：呼吸波形 频率改变频率改变 呼吸暂停警报呼吸暂停警报肺通气量和呼吸力学监护肺通气量和呼吸力学监护 双向流速和压力传感器连接于呼吸机双向流速和压力传感器连接于呼吸机 对象：持续监测机械通气患儿对象：持续监测机械通气患儿 指标：气体流速指标：气体流速 气道压力改变气道压力改变 潮气量潮气量 肺顺肺顺 应性应性 调节通气参数的依据调节通气参数的依据新生儿监护内容新生儿监护内容呼吸监护呼吸监护12潮气量（潮气量（VT）为安静呼吸时每次吸入或

11、呼出的气量为安静呼吸时每次吸入或呼出的气量足月儿潮气量一般为足月儿潮气量一般为68ml/kg每分钟通气量（每分钟通气量（MV） 一分钟内吸入或呼出肺的气体总量一分钟内吸入或呼出肺的气体总量 即潮气量即潮气量呼吸频率呼吸频率 足月新生儿一般为足月新生儿一般为200300ml/kg肺泡通气量：肺泡通气量：即每分钟肺泡通气量（即每分钟肺泡通气量（MAV） 每分钟内吸入或呼出肺泡的气体总量，称有效通气量每分钟内吸入或呼出肺泡的气体总量，称有效通气量 反应肺泡通气功能的指标，维持正常反应肺泡通气功能的指标，维持正常PaCO2 肺泡通气量（有效通气量）肺泡通气量（有效通气量）=（潮气量（潮气量-死腔量）死

12、腔量）呼吸频呼吸频率率肺功能生理特点肺功能生理特点13肺功能生理特点肺功能生理特点肺活量（肺活量（VC） 为进行最大吸气后，用力从肺内呼出气体的最大量，为进行最大吸气后，用力从肺内呼出气体的最大量， 包括深吸气量（平静吸气后，能吸入的最大气体量）和补包括深吸气量（平静吸气后，能吸入的最大气体量）和补呼气量（呼气达到终点时所能呼出气体的最大量）呼气量（呼气达到终点时所能呼出气体的最大量） 足月新生儿肺活量一般为足月新生儿肺活量一般为3540ml/kg3540ml/kg顺应性和阻力顺应性和阻力 顺应性是指单位压力变化产生的容量变化顺应性是指单位压力变化产生的容量变化 阻力是指每单位气流量改变所需的

13、压力差，气道阻力和肺阻力是指每单位气流量改变所需的压力差，气道阻力和肺组织阻力之和又称为肺阻力。组织阻力之和又称为肺阻力。 新生儿肺的动态顺应性约为新生儿肺的动态顺应性约为12ml/comH2O12ml/comH2Okgkg，两肺阻力，两肺阻力约为约为2.54.9kPa/L2.54.9kPa/Lsecsec（1939mmHg/L1939mmHg/Lsecsec） 呼吸窘迫综合征顺应性明显降低，而肺阻力明显增大呼吸窘迫综合征顺应性明显降低，而肺阻力明显增大14新生儿监护内容新生儿监护内容血压监测血压监测分为有创和无创两种，一般用无创法。分为有创和无创两种，一般用无创法。在周围灌注良好时，两种方法

14、所测数值相近，在周围灌注良好时，两种方法所测数值相近， 但当周围灌注不足时，则应采用直接法压法测量。但当周围灌注不足时，则应采用直接法压法测量。有创测压时注意：有创测压时注意： A A 测压过程中需要用输液泵或加压向动脉内输入测压过程中需要用输液泵或加压向动脉内输入 生理盐水肝素液（生理盐水肝素液（1u/ml1u/ml），速度为），速度为1-3ml/h1-3ml/h， 以保持导管通畅，并应在必要时（如抽血后）以保持导管通畅，并应在必要时（如抽血后） 加快速度冲洗。加快速度冲洗。 B B 压力传感器应置于心脏水平。压力传感器应置于心脏水平。 C C 测压开始前先校正零点。测压开始前先校正零点。1

15、516新生儿监护内容新生儿监护内容体温监测体温监测体温调节特点体温调节特点 产热少，棕色脂肪组织是新生儿产热的重要部位，在胎产热少，棕色脂肪组织是新生儿产热的重要部位，在胎 龄龄2626周开始分化，足月儿含量多。周开始分化，足月儿含量多。 散热多，体表面积相对较大，皮下脂肪薄，四肢伸展，散热多，体表面积相对较大，皮下脂肪薄，四肢伸展， 暴露面积大，易散热。暴露面积大，易散热。 适中温度：又名中性温度，是指在这温度下机体耗氧、适中温度：又名中性温度，是指在这温度下机体耗氧、 代谢率最低，蒸发散热量亦少，而又能保持体温。代谢率最低，蒸发散热量亦少，而又能保持体温。17暖箱或远红外预热暖箱或远红外预

16、热包被或衣服预热包被或衣服预热擦干擦干食品级塑料薄膜食品级塑料薄膜帽子帽子远红外远红外室温室温保温措施保温措施18新生儿低体温新生儿低体温u环境温度低、保暖不当环境温度低、保暖不当u疾病所致：严重感染、脑损害、缺氧、低血糖疾病所致：严重感染、脑损害、缺氧、低血糖新生儿发热新生儿发热u环境温度高、保暖过度环境温度高、保暖过度u疾病感染所致疾病感染所致新生儿体温异常新生儿体温异常19低环境温度会给新生儿带来哪些危害？低环境温度会给新生儿带来哪些危害？n当环境温度过低，寒冷刺激机体会出现代偿：使去当环境温度过低，寒冷刺激机体会出现代偿：使去甲肾上腺素增加，以减少散热；增加代谢率使产热甲肾上腺素增加，

17、以减少散热；增加代谢率使产热增加以保持体温恒定。增加以保持体温恒定。n不利影响：无氧代谢增加酸性产物，严重导致肺部不利影响：无氧代谢增加酸性产物，严重导致肺部血管收缩、血管收缩、DICDIC、肺出血、休克、低血压、严重的、肺出血、休克、低血压、严重的心动过缓甚至死亡。心动过缓甚至死亡。20高环境温度对新生儿有哪些危害？高环境温度对新生儿有哪些危害？n当新生儿的周围环境温度过高，或新生儿包裹过严、当新生儿的周围环境温度过高，或新生儿包裹过严、过多时，引起体内水分过多丢失或热量散发不出去，过多时，引起体内水分过多丢失或热量散发不出去，容易出现发热。容易出现发热。n体温过高会导致脱水、高钠血症、高胆

18、红素血症、体温过高会导致脱水、高钠血症、高胆红素血症、心动过快、呼吸暂停，严重者会引起惊厥、脑损伤心动过快、呼吸暂停，严重者会引起惊厥、脑损伤甚至危及生命。甚至危及生命。21新生儿监护内容新生儿监护内容血气监测血气监测血气分析（血气分析（ Blood gas analysis）n血气分析是利用三个电极（血气分析是利用三个电极（ pHpH、 O O2 2 、COCO2 2 ）来测定血）来测定血液中具有生理效应的气体（液中具有生理效应的气体（ O O2 2 、COCO2 2 ）分压和）分压和pHpH值的技值的技术。术。n生理效应的气体：反映气体代谢生理效应的气体：反映气体代谢n pHpH值：判断酸

19、碱平衡状态值：判断酸碱平衡状态22标本采集标本采集新生儿监护内容新生儿监护内容血气监测血气监测n动脉血动脉血( (桡动脉、肱动脉、股动脉桡动脉、肱动脉、股动脉) )n隔绝空气隔绝空气n安静状态下安静状态下n肝素抗凝肝素抗凝n及时混匀及时混匀 桡动脉采血桡动脉采血23常用指标及临床意义常用指标及临床意义直接测定指标直接测定指标间接计算指标间接计算指标l血氧分压血氧分压(PaO2) l二氧化碳分压二氧化碳分压(PaCO2)lpH值值l血氧饱和度血氧饱和度(SaO2)l肺泡肺泡-动脉氧分压差动脉氧分压差(A-aDO2)l标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐(HCO3-/SB)l实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(AB)l

20、缓冲碱缓冲碱(BB)l剩余碱剩余碱(BE)l阴离子间隙阴离子间隙(AG)l24pH值值新生儿监护内容新生儿监护内容血气监测血气监测n生命的生命的pHpH值范围约值范围约6.87.86.87.8n正常值：正常值：pH = 7.40 pH = 7.40 0.05 0.05n酸血症：酸血症：pH7.35;pH7.35;新生儿新生儿pH7.30pH7.45pH7.45动脉血氧分压动脉血氧分压n血液中物理溶解的氧分子所产生的压力血液中物理溶解的氧分子所产生的压力n正常值正常值80-100mmHg80-100mmHgn影响因素影响因素: :大气压力、体温、年龄、吸入氧浓度等大气压力、体温、年龄、吸入氧浓度

21、等n新生儿生后新生儿生后PaOPaO2 2有一逐渐上升的过程，有一逐渐上升的过程，24h24h内才达正常水平内才达正常水平80100mmHg80100mmHg，TcSOTcSO2 2在生后在生后1015min1015min可达可达95%95%以上以上 25新生儿监护内容新生儿监护内容血气监测血气监测动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压n动脉血中物理溶解的二氧化碳分子所产生的压力动脉血中物理溶解的二氧化碳分子所产生的压力n正常值：正常值：30-45mmHg30-45mmHg（4.7-6.0kPa4.7-6.0kPa）nPCO2PCO2增高：增高：1 1、呼吸性酸中毒时：肺通气不足，致二氧化碳、呼

22、吸性酸中毒时：肺通气不足，致二氧化碳潴留；潴留；2 2、代谢性碱中毒代偿期：由于体内碱性物质囤积过、代谢性碱中毒代偿期：由于体内碱性物质囤积过多，使机体代偿性肺通气减慢，二氧化碳潴留多，使机体代偿性肺通气减慢，二氧化碳潴留nPCO2PCO2降低：降低： 1 1、呼吸性碱中毒时：肺通气过度，致二氧化、呼吸性碱中毒时：肺通气过度，致二氧化碳排出过多；碳排出过多；2 2、代谢性酸中毒代偿期，由于体内酸性物质、代谢性酸中毒代偿期，由于体内酸性物质囤积过多，使机体代偿性肺通气加快，二氧化碳排出过多。囤积过多，使机体代偿性肺通气加快，二氧化碳排出过多。26新生儿监护内容新生儿监护内容血气监测血气监测剩余碱

23、（剩余碱（BE）n指在指在3737、PCO2PCO2为为5.33kPa5.33kPa、HbHb为为15g/dl15g/dl，并，并 100%100%氧饱氧饱和的条件下，用酸或碱将人体和的条件下，用酸或碱将人体1L1L血浆或全血滴定至血浆或全血滴定至pH=7.40pH=7.40时所用的酸或碱的时所用的酸或碱的mmolmmol数。数。n碱过剩：用酸滴定，碱过剩：用酸滴定，+BE+BE 碱缺乏：用碱滴定，碱缺乏：用碱滴定，-BE-BE 新生儿正常值新生儿正常值-10-10-2mmol/L-2mmol/L27血糖血糖电解质电解质钙钙尿素氮尿素氮肌酐肌酐胆红素胆红素 新生儿监护内容新生儿监护内容微量血液

24、生化检测微量血液生化检测28新生儿监护内容新生儿监护内容微量血液生化检测微量血液生化检测低血糖症低血糖症 血糖值低于正常同年龄婴儿的最低血糖值血糖值低于正常同年龄婴儿的最低血糖值n诊断标准：血糖诊断标准：血糖2.2 mmol/L2.2 mmol/Ln临床表现：常无症状或非特异性临床表现：常无症状或非特异性n高危人群：早产儿、小于胎龄儿、糖尿病母儿、溶血病、高危人群：早产儿、小于胎龄儿、糖尿病母儿、溶血病、严重疾病严重疾病n治疗：静脉推注：治疗：静脉推注：1010葡萄糖液葡萄糖液12ml/kg12ml/kg 静脉维持：静脉维持：1010葡萄糖液，速度为葡萄糖液，速度为35ml/kg35ml/kg

25、h h29新生儿监护内容新生儿监护内容微量血液生化检测微量血液生化检测胆红素监测胆红素监测n监测方法监测方法血清胆红素测定血清胆红素测定; ;经皮胆红素测定经皮胆红素测定n处理新生儿黄疸的目标处理新生儿黄疸的目标: : 预防出现重度高胆血症预防出现重度高胆血症 预防胆红素脑病预防胆红素脑病n预测方法预测方法: :胆红素胆红素- -小时百分位值小时百分位值 高危、低危、中间高危、低危、中间 临床危险因素评估临床危险因素评估3031新生儿监护内容新生儿监护内容影像学检查影像学检查n根据病情需要根据病情需要n床边胸、腹部床边胸、腹部X X线摄影线摄影n脑、心、腹部超声检查脑、心、腹部超声检查nCTC

26、T、MRIMRI（磁共振成像）（磁共振成像）32新生儿监护管理新生儿监护管理病室分区n监护区：每一抢救床位占地10-12m2。n隔离区：隔离室应放在有负压换气的房间内，n探视室：父母咨询，母亲喂奶和悲伤空属来访之用。n支持服务区：物品的存放、洗澡间、配奶间、治疗室、会议室等。33新生儿监护管理新生儿监护管理基本设备n暖箱或辐射式加热床暖箱或辐射式加热床n多功能监护仪多功能监护仪n输液泵输液泵n吸引器吸引器n复苏囊复苏囊n电源插座电源插座:10-12:10-12个个n管道：氧气源管道：氧气源2 2个，空个，空 气源气源2 2个，个， 负压吸引器负压吸引器2-32-3个个34新生儿监护管理新生儿监

27、护管理基本设备专人管理专人管理定期消毒定期消毒定期检查定期检查定期维护保养定期维护保养及时登记记录及时登记记录35n证书：证书：护士中至少有护士中至少有2/32/3对护理新生儿有经对护理新生儿有经验，部分护士要经过专科准入。验，部分护士要经过专科准入。n技术培训技术培训 气管插管气管插管 心肺复苏心肺复苏呼吸机的应用呼吸机的应用 氧疗氧疗胸部物理治疗胸部物理治疗 胃肠外营养胃肠外营养浅动脉穿刺浅动脉穿刺 中心静脉置管中心静脉置管动静脉换血术动静脉换血术 危重病儿转运技术危重病儿转运技术各种监护仪的应用及数据评价各种监护仪的应用及数据评价新生儿监护管理新生儿监护管理人员培训人员培训36新生儿监护管理新生儿监护管理院内感染控制院内感染控制n严格执行消毒隔离制度，工作人员应定期健严格执行消毒隔离制度，工作人员应定期健康体检，必须无传染的感染性疾病。康体检，必须无传染的感染性疾病。n严格执行手卫生严格执行手卫生n加强物表消毒、空气消毒及仪器设备管路的加强物表消毒、空气消毒及仪器设备管路的消毒消毒37谢谢谢谢聆听聆听38