婴幼儿重症肺炎的诊断课件.ppt

1、婴幼儿重症肺炎的诊断婴幼儿重症肺炎的诊断 据报道，据报道，10年来我国年来我国14省市省市20所所ICU共收危共收危重病儿重病儿56676例，在例，在PICU前前10位疾病中肺炎仍占位疾病中肺炎仍占首位（占首位（占33.3%）。这表明肺炎仍是我国小儿疾病）。这表明肺炎仍是我国小儿疾病中的常见病，多发病。而在我国每年小儿因肺炎中的常见病，多发病。而在我国每年小儿因肺炎死亡的约死亡的约3035万人，占世界儿童肺炎残废死亡万人，占世界儿童肺炎残废死亡的的110。我院。我院 PICU 10年中收治危重病儿年中收治危重病儿4031例，例，其中婴幼儿重症肺炎（重症肺炎）占其中婴幼儿重症肺炎（重症肺炎）占4

2、5.3。在因。在因肺炎死亡的肺炎死亡的 389 例中，主要是重症肺炎。故怎样例中，主要是重症肺炎。故怎样诊断如何降低重症肺炎的病死率是降低岁以下诊断如何降低重症肺炎的病死率是降低岁以下小儿病死率的关键。小儿病死率的关键。一婴幼儿肺炎的诊断一婴幼儿肺炎的诊断 对于肺炎的诊断，通常分为对于肺炎的诊断，通常分为轻症肺炎轻症肺炎和和重症肺炎重症肺炎。 随着医学的发展和实验室检测手段的先进，关随着医学的发展和实验室检测手段的先进，关于重症肺炎的诊断，也越来越具体，明确。因而于重症肺炎的诊断，也越来越具体，明确。因而对于重症肺炎的概念也应更新、范围也应扩大。对于重症肺炎的概念也应更新、范围也应扩大。505

3、0年代初，在婴幼儿肺炎中对生命威胁最大的是年代初，在婴幼儿肺炎中对生命威胁最大的是所谓中毒性肺炎，即患肺炎后临床中毒状态严重，所谓中毒性肺炎，即患肺炎后临床中毒状态严重，除肺部患病外，其他器官和系统亦出现相应中毒除肺部患病外，其他器官和系统亦出现相应中毒症状。症状。5858年麻疹肺炎在我国北方流行，病死率很年麻疹肺炎在我国北方流行，病死率很高。高。 为便于根据临床症状进行治疗，对婴幼儿肺炎提出为便于根据临床症状进行治疗，对婴幼儿肺炎提出以下分型：以下分型：（1 1）肺型）肺型 （2 2）心血管型）心血管型 （3 3）脑型）脑型 （4 4）暴喘型）暴喘型（5 5）胃肠型）胃肠型 （6 6）中毒败

4、血症）中毒败血症 （7 7）无力型）无力型 （8 8）混合型）混合型 上述各型中上述各型中最常见的是肺型最常见的是肺型，其次为心血管型，其次为心血管型即除肺即除肺部炎症外，还影响心脏血管系统，患儿中毒症状严重、面色部炎症外，还影响心脏血管系统，患儿中毒症状严重、面色苍白或青紫、呼吸急促、烦躁不安，心脏稍扩大、心音低钝、苍白或青紫、呼吸急促、烦躁不安，心脏稍扩大、心音低钝、心率快，肝大，并有下肢浮肿，此型预后不佳，多因心力衰心率快，肝大，并有下肢浮肿，此型预后不佳，多因心力衰竭（心衰）而死亡。此后，开始应用快速洋地黄制剂，心衰竭（心衰）而死亡。此后，开始应用快速洋地黄制剂，心衰得以控制，使病死率

5、明显下降。得以控制，使病死率明显下降。19641964年第六届全国儿科学术年第六届全国儿科学术会议上首次制定了小儿肺炎并发心衰的诊断标准，以后又经会议上首次制定了小儿肺炎并发心衰的诊断标准，以后又经过多次修改现己被广大儿科工作者所掌握，并在诊治上有所过多次修改现己被广大儿科工作者所掌握，并在诊治上有所遵循。遵循。 60 60 年代我国学者通过对年代我国学者通过对中毒型痢疾中毒型痢疾与与暴发型流脑暴发型流脑的研的研究，发现究，发现微循环障碍微循环障碍在发病上有重要作用，以后发现在危在发病上有重要作用，以后发现在危重病儿、重症肺炎病儿，以及感染性休克均存在着微循环重病儿、重症肺炎病儿，以及感染性休

6、克均存在着微循环障碍，并开始使用阿托品治疗取得较好疗效。因其有效量障碍，并开始使用阿托品治疗取得较好疗效。因其有效量与中毒量之间距离较小，容易过量产生副作用，现已被我与中毒量之间距离较小，容易过量产生副作用，现已被我国所特有的山莨菪碱（国所特有的山莨菪碱（654-2654-2）所代替，并形成以）所代替，并形成以654-2 654-2 为主的综合疗法。为主的综合疗法。 1978 1978年我们在国内率先报告了婴幼儿重症肺炎并发弥漫年我们在国内率先报告了婴幼儿重症肺炎并发弥漫性血管内凝血（性血管内凝血（DICDIC）的早期诊断，发现重症肺炎病儿不的早期诊断，发现重症肺炎病儿不单可累及全身微循环，使

7、其发生障碍，还可累及血液系统单可累及全身微循环，使其发生障碍，还可累及血液系统发生发生DICDIC。并在并在19841984年在我国小儿呼吸道感染及哮喘防治年在我国小儿呼吸道感染及哮喘防治座谈会上，提出了重症肺炎的诊断标准。座谈会上，提出了重症肺炎的诊断标准。 80 80年代我国许多儿科医院建立了年代我国许多儿科医院建立了ICUICU，因血气分析应用于因血气分析应用于临床，使呼吸衰竭（呼衰）的诊断有了可靠的客观指标，随临床，使呼吸衰竭（呼衰）的诊断有了可靠的客观指标，随着呼衰发病机理的深人研究，发现不少小婴儿肺炎并发呼衰着呼衰发病机理的深人研究，发现不少小婴儿肺炎并发呼衰是在支气管粘膜充血、水

8、肿和急剧痰堵的基础上产生，因而是在支气管粘膜充血、水肿和急剧痰堵的基础上产生，因而采用了气管插管和气管内冲洗拍背吸痰而取得了较好的治疗采用了气管插管和气管内冲洗拍背吸痰而取得了较好的治疗效果（严重者采用机械通气）。对呼衰的正确诊断和恰当治效果（严重者采用机械通气）。对呼衰的正确诊断和恰当治疗，使过去用普通疗法难以救治的病儿起死回生。疗，使过去用普通疗法难以救治的病儿起死回生。 1983年卫生部妇幼司急救项目办公室，制定了年卫生部妇幼司急救项目办公室，制定了“危重病危重病儿评分法儿评分法”，应用评分法，回顾分析重症肺炎病儿，结果发，应用评分法，回顾分析重症肺炎病儿，结果发现重症肺炎死亡者不但并有

9、心衰、呼衰、严重者都并有微循现重症肺炎死亡者不但并有心衰、呼衰、严重者都并有微循环障碍，胃肠粘膜衰竭等几个脏器同时衰竭，环障碍，胃肠粘膜衰竭等几个脏器同时衰竭，即所谓多脏器即所谓多脏器功能衰竭（功能衰竭（MOF），病死率与器官衰竭程度成正比。病死率与器官衰竭程度成正比。 在重症肺炎抢救中，我们发现危重病儿均有在重症肺炎抢救中，我们发现危重病儿均有面色及全身面色及全身皮肤苍白、发凉、发花；皮肤苍白、发凉、发花；足跟毛细血管再充盈时间延长；足跟毛细血管再充盈时间延长；眼底动脉痉挛，静脉迂曲扩张；眼底动脉痉挛，静脉迂曲扩张；尿量减少。尿量减少。这表明有微循这表明有微循环障碍，在综合治疗的基础上，及时

10、采用扩血管药物改善环障碍，在综合治疗的基础上，及时采用扩血管药物改善微循环病儿痊愈，否则可进一步发展，致使血压下降、全微循环病儿痊愈，否则可进一步发展，致使血压下降、全身皮肤和粘膜有出血，血液学检查证实，身皮肤和粘膜有出血，血液学检查证实，此时肺炎病儿己此时肺炎病儿己发展为休克并发展为休克并DICDIC。 上述重症肺炎的各种表现，用过去的所谓中毒性肺炎难上述重症肺炎的各种表现，用过去的所谓中毒性肺炎难以全面的反应出受累脏器以及病理生理改变。以全面的反应出受累脏器以及病理生理改变。现都习惯的现都习惯的称其为重症肺炎称其为重症肺炎，在这个前提下，再进一步说明是并发心，在这个前提下，再进一步说明是并

11、发心衰、呼衰衰、呼衰这既能说明受累脏器及临床表现，又可根据这既能说明受累脏器及临床表现，又可根据脏器受累程度便于治疗。脏器受累程度便于治疗。二婴幼儿重症肺炎的概念二婴幼儿重症肺炎的概念 目前认为生后目前认为生后1 1个月个月3 3岁的小儿，因各种病原体或其他岁的小儿，因各种病原体或其他原因除引起肺部炎症外，同时还因低氧血症和或高碳酸原因除引起肺部炎症外，同时还因低氧血症和或高碳酸血症以及病毒血症和细菌毒素作用累及其他器官血症以及病毒血症和细菌毒素作用累及其他器官/ /或系统或系统并产生相应症状则称为婴幼儿重症肺炎。并产生相应症状则称为婴幼儿重症肺炎。 在诊断肺炎时（除病原学诊断外）通常诊断为支

12、气管肺在诊断肺炎时（除病原学诊断外）通常诊断为支气管肺炎，轻症（普通型）或支气管肺炎重症，再进一步写明并炎，轻症（普通型）或支气管肺炎重症，再进一步写明并发心衰、呼衰、中毒性脑病、微循环障碍、休克、发心衰、呼衰、中毒性脑病、微循环障碍、休克、DIC、ARDS、多脏器功能衰竭，其目的提示医生根据这些诊断多脏器功能衰竭，其目的提示医生根据这些诊断及时给予相应治疗。及时给予相应治疗。 近年来肺炎病原学研究表明，腺病毒、流感和副流感病近年来肺炎病原学研究表明，腺病毒、流感和副流感病毒几种呼吸道病毒感染有逐渐减少趋势，而肺炎支原体肺毒几种呼吸道病毒感染有逐渐减少趋势，而肺炎支原体肺炎发病率却在增加，且年

13、龄组也在下移。除此，疱疹病毒，炎发病率却在增加，且年龄组也在下移。除此，疱疹病毒，肠道病毒也成为我国小儿肺炎重要病原，衣原体，军团菌肠道病毒也成为我国小儿肺炎重要病原，衣原体，军团菌引起小儿肺炎也有报告引起小儿肺炎也有报告。随着肺炎病原学变迁，临床。随着肺炎病原学变迁，临床症状也在改变给诊断和治疗带来困难。症状也在改变给诊断和治疗带来困难。 鉴于此在诊断重症肺炎时有两点是应当注意的：鉴于此在诊断重症肺炎时有两点是应当注意的：（1）在诊断病毒肺炎时，要注意有无继发细菌感染。通常在在诊断病毒肺炎时，要注意有无继发细菌感染。通常在病毒感染中往往多在发病病毒感染中往往多在发病57天后继发细菌感染，同时

14、也天后继发细菌感染，同时也要注意细菌感染后交叉感染病毒；要注意细菌感染后交叉感染病毒；（2）在诊断病毒性肺炎时，还要注意有无病毒混合感染存在。在诊断病毒性肺炎时，还要注意有无病毒混合感染存在。这些为进一步治疗提供了线索和依据。这些为进一步治疗提供了线索和依据。 值得提出的是关于微循环障碍。国内经过值得提出的是关于微循环障碍。国内经过2020多年的深多年的深入研究，现已认识到，微循环障碍是许多危重病儿，尤入研究，现已认识到，微循环障碍是许多危重病儿，尤其是感染性疾病危重阶段的一个共同病理过程，对于重其是感染性疾病危重阶段的一个共同病理过程，对于重症肺炎病儿就更为常见。症肺炎病儿就更为常见。 在用

15、微循环显微检查病儿在用微循环显微检查病儿球结膜、甲壁、耳廓球结膜、甲壁、耳廓等部位微等部位微循环已证实：重症肺炎均存在微循环障碍，并在临床上循环已证实：重症肺炎均存在微循环障碍，并在临床上也产生相应症状。也产生相应症状。这种微循环障碍改变有一定规律性，这种微循环障碍改变有一定规律性，初起为形态学改变，随着初起为形态学改变，随着MOF的加重，出现流态学及袢的加重，出现流态学及袢周状态改变，周状态改变，进而发生休克，到终末期以血流缓慢、微进而发生休克，到终末期以血流缓慢、微血栓形成和渗出、出血为特征时则发生血栓形成和渗出、出血为特征时则发生DICDIC。 临床观察和治疗证明，在重症肺炎病儿，并发微

16、循环障临床观察和治疗证明，在重症肺炎病儿，并发微循环障碍早期有形态学改变时，采用扩血管药物治疗，这种形态学碍早期有形态学改变时，采用扩血管药物治疗，这种形态学改变可以较快恢复正常，临床症状也好转，反之，则进一步改变可以较快恢复正常，临床症状也好转，反之，则进一步发展到终末期而发展为休克和发展到终末期而发展为休克和DIC。 因此，我们认为对于重症肺炎并发微循环障碍应作为一因此，我们认为对于重症肺炎并发微循环障碍应作为一项诊断列出，以期引起医生注意并及时给予相应治疗。近项诊断列出，以期引起医生注意并及时给予相应治疗。近10多年来国内广大儿科工作者对重症肺炎，甚至频临死亡的病多年来国内广大儿科工作者

17、对重症肺炎，甚至频临死亡的病儿早就在综合治疗的基础上采用扩血管药物如东莨菪碱、山儿早就在综合治疗的基础上采用扩血管药物如东莨菪碱、山莨菪碱、酚妥拉明等而取得惊人的疗效，其病理基础就是微莨菪碱、酚妥拉明等而取得惊人的疗效，其病理基础就是微循环障碍。这一诊断的提出与扩血管药物的应用是重症肺炎循环障碍。这一诊断的提出与扩血管药物的应用是重症肺炎治疗上的一大进展，对降低病死率有重大意义。治疗上的一大进展，对降低病死率有重大意义。 重症肺炎并发微循环障碍的诊断标准：重症肺炎并发微循环障碍的诊断标准： 微循环障碍多发生在肺炎病程极期和病毒性肺炎继微循环障碍多发生在肺炎病程极期和病毒性肺炎继发细菌感染之后。

18、微循环显微镜检查，证明微循环有形发细菌感染之后。微循环显微镜检查，证明微循环有形态学改变。在临床急救病人时，限于条件，不一定每例态学改变。在临床急救病人时，限于条件，不一定每例都做此项检查。以下几点可供诊断时参考：都做此项检查。以下几点可供诊断时参考：（1）在肺炎病程中，病儿面色苍白、四肢凉、严重者皮肤）在肺炎病程中，病儿面色苍白、四肢凉、严重者皮肤 有花纹；有花纹；（2）足跟部毛细血管再充盈时间）足跟部毛细血管再充盈时间3秒。秒。（3）眼底动脉痉挛、静脉迂曲、扩张；）眼底动脉痉挛、静脉迂曲、扩张；（4）尿量减少，每天少于）尿量减少，每天少于5次或每小时少于次或每小时少于10ml。 上述上述4

19、点在一个病儿可先后出现可同时存在，只要考点在一个病儿可先后出现可同时存在，只要考虑本诊断即应及早使用扩血管药。虑本诊断即应及早使用扩血管药。三肺炎高危儿三肺炎高危儿 1987 1987年，我国在示范县儿童肺炎防治中参考年，我国在示范县儿童肺炎防治中参考WHOWHO的病理管理，提出了患肺炎后易于死亡的的病理管理，提出了患肺炎后易于死亡的“高危儿高危儿”概念。这就是以下概念。这就是以下6 6种情况：种情况：（1 1）早产儿和低出生体重儿；）早产儿和低出生体重儿；（2 2）出生时窒息和羊水吸入；）出生时窒息和羊水吸入；（3 3）营养不良、佝偻病、贫血；）营养不良、佝偻病、贫血；（4 4）经常感冒或患

20、过肺炎；）经常感冒或患过肺炎；（5 5）先天性心脏病等先天畸形；）先天性心脏病等先天畸形；（6 6）3 3个月以内小婴儿。个月以内小婴儿。 高危儿概念的提出为重症的诊断又做了补充。高危儿概念的提出为重症的诊断又做了补充。通常在临床上见到的婴幼儿肺炎，有的病儿，常通常在临床上见到的婴幼儿肺炎，有的病儿，常同时存在几种加杂病，尽管肺炎并不严重，而属同时存在几种加杂病，尽管肺炎并不严重，而属轻型肺炎，但因加杂病存在，倘若处理不当往往轻型肺炎，但因加杂病存在，倘若处理不当往往使肺炎病情加重，而转变成重症肺炎，甚至威胁使肺炎病情加重，而转变成重症肺炎，甚至威胁病儿生命。重视这些因素，对降低婴幼儿肺炎病病

21、儿生命。重视这些因素，对降低婴幼儿肺炎病死率也有重要意义，故应引起重视。死率也有重要意义，故应引起重视。 我们统计我们统计10年来（年来（19831993）PICU，因重症肺炎因重症肺炎死亡的死亡的 389例中发现：例中发现：（1）3个月以内小婴儿有个月以内小婴儿有94例占例占 24.16，表明重症肺炎中，表明重症肺炎中有近有近14病儿为病儿为3个月以内小婴儿死于肺炎，在个月以内小婴儿死于肺炎，在6种高危儿种高危儿中占首位，几乎占中占首位，几乎占13还强；还强；（2）先天性心脏病等畸形，尤以先心病肺炎并发心衰危害先天性心脏病等畸形，尤以先心病肺炎并发心衰危害最大，在重症肺炎中约最大，在重症肺炎

22、中约15为先心病肺炎合并心衰这些病为先心病肺炎合并心衰这些病儿虽经监护、抢救仍有儿虽经监护、抢救仍有14病儿不能免于死亡，且心衰严病儿不能免于死亡，且心衰严重、畸形复杂者有重、畸形复杂者有23病儿在入院后病儿在入院后3天内死亡，其年龄天内死亡，其年龄多在生后多在生后6个月内，占先心病的个月内，占先心病的2/3左右。因而先心病肺炎左右。因而先心病肺炎并发心衰是监护的重点，而先心病则为重要高危因素之一。并发心衰是监护的重点，而先心病则为重要高危因素之一。（3）营养不良、佝偻病、贫血约占营养不良、佝偻病、贫血约占 16（16.5），），这部分病儿免疫力低下，一旦感染易致扩散，病情这部分病儿免疫力低下

23、，一旦感染易致扩散，病情迁延，又因常伴佝偻病致低钙抽搐，感染后使血钙迁延，又因常伴佝偻病致低钙抽搐，感染后使血钙更低，常出现呼吸暂停，甚至喉痉挛，若不及时予更低，常出现呼吸暂停，甚至喉痉挛，若不及时予以救治多因窒息死亡。若有贫血者，因血红蛋白降以救治多因窒息死亡。若有贫血者，因血红蛋白降低，患肺炎时又多有低氧血症，而使血氧含量更低，低，患肺炎时又多有低氧血症，而使血氧含量更低，组织细胞乏氧，细胞代谢障碍导致组织器官功能低组织细胞乏氧，细胞代谢障碍导致组织器官功能低下，代偿能力下降，若发生心衰或呼衰，极易导致下，代偿能力下降，若发生心衰或呼衰，极易导致MOF而使病情加剧；而使病情加剧；（4）经常

24、感冒或患肺炎，本文占经常感冒或患肺炎，本文占4.1反复呼吸道感染在小儿反复呼吸道感染在小儿呼吸系统中是常见病。呼吸系统中是常见病。 实验室检查表明实验室检查表明，这类病儿主要是，这类病儿主要是IgG亚类降低或缺陷亚类降低或缺陷和淋巴细胞亚群功能异常及调节紊乱有关。在和淋巴细胞亚群功能异常及调节紊乱有关。在IgG亚类缺陷亚类缺陷时若反复呼吸道感染应给予抗生素治疗，因其能有效地控制时若反复呼吸道感染应给予抗生素治疗，因其能有效地控制感染。严重病例可用丙种球蛋白治疗。多数感染。严重病例可用丙种球蛋白治疗。多数IgG亚类缺陷病亚类缺陷病儿随着年龄增长可自行恢复。因此，保护呼吸道反复感染渡儿随着年龄增长

25、可自行恢复。因此，保护呼吸道反复感染渡过易感期，对防治重症肺炎的发生至关重要。过易感期，对防治重症肺炎的发生至关重要。IgG亚类的合亚类的合成和分泌受成和分泌受T细胞的调节，故应用免疫调节剂或增强剂以调细胞的调节，故应用免疫调节剂或增强剂以调控控Ts和和Th的功能则有益于促进的功能则有益于促进IgG亚类合成，有报告指出反亚类合成，有报告指出反复呼吸道感染与微量元素锌的缺乏、维生素复呼吸道感染与微量元素锌的缺乏、维生素A及及E的缺乏也的缺乏也有关，故应在防治中相应增补锌、维生素有关，故应在防治中相应增补锌、维生素A及及E。(5)(5)早产和低出生体重儿，未成熟儿比新生儿对感染抵抗早产和低出生体重

26、儿，未成熟儿比新生儿对感染抵抗力弱。由于气管、支气管粘膜上皮溶菌酶分泌少，纤力弱。由于气管、支气管粘膜上皮溶菌酶分泌少，纤毛运动差，故病死率为体重正常的毛运动差，故病死率为体重正常的3 3倍；倍；(6)(6)出生时窒息、羊水吸入，由于乏氧，吸入性肺炎以及出生时窒息、羊水吸入，由于乏氧，吸入性肺炎以及合并缺血缺氧性脑病等使病死率增高。合并缺血缺氧性脑病等使病死率增高。 综上所述，综上所述，在救治重症肺炎时，除处理常见心衰、在救治重症肺炎时，除处理常见心衰、呼衰等外，还应同时注意有无上述呼衰等外，还应同时注意有无上述6种高危因素存在。种高危因素存在。若轻型肺炎病情还不够危重，但只要具备高危因素之若轻型肺炎病情还不够危重，但只要具备高危因素之一者，即应按重症肺炎处理。一者，即应按重症肺炎处理。