围手术期VTE风险评估及预防课件.pptx

1、围手术期围手术期VTE风险评估及预防风险评估及预防1. 蔡建强.重大手术后应用止血药物与防止高凝栓塞的关系.中国实用外科杂志. 2010；30：152-155老龄化及复杂的外科疾病病人明显增加，使得大手术后DVT发生更显突出防止大手术后深静脉血栓形成防止大手术后深静脉血栓形成是手术成功的重要保障之一是手术成功的重要保障之一对有高凝状态的机体如高龄、肥胖、合并有糖尿病、高血脂等病人应用止血药，则会明显增加增加DVT的发生率的发生率外科预防血栓策略的主要障碍之一是对术后出血的顾虑。然而，大量荟萃分析及临床研究已证实预防剂量的LMWH几乎不增加有临床意义出血并发症的危险2. Lancet 2008;

2、 371: 387-94ENDORSE 研究研究:共调查了6大陆超过32个国家的60,000多名患者，其中涉及30,827例外科患者，64.4%的患者存在的患者存在VTE风险风险*采用2004年ACCP 指南 VTE风险评估标准4. CHEST 2001; 119:132S175S3. British Journal of Surgery 2004; 91: 965974腹外科手术患者的VTE发生率妇科外科手术患者的VTE发生率约约80% DVT是临床无症状的是临床无症状的约约80% DVT是临床无症状的，易漏诊是临床无症状的，易漏诊5. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗.人民卫生出版社.

3、 2013; 239-244肺栓塞肺栓塞(PE)栓子迁移栓子迁移深静脉血栓深静脉血栓 (DVT)PE栓子栓子7590%来源于下肢深静脉血栓来源于下肢深静脉血栓5. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗.人民卫生出版社. 2013; 239-2446. Chest 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277SPE一旦发生，抢救难度大、死亡率高：一旦发生，抢救难度大、死亡率高：术后3个月死亡率超过15%，其中11%发病1小时内死亡外科手术后大约外科手术后大约1/3的死亡和的死亡和VTE相关相关 1856年年Virchow提出经典血栓提出经典血栓形成三要素形成三要素 血管壁血管壁局部

4、损伤局部损伤 血流缓慢血流缓慢 高凝状态高凝状态l围手术期体液丢失l组织损伤引起的血小板黏聚能力增强也导致应激性血液高凝状态l手术造成血流缓慢如术后制动、术中止血带7. 温绍君，周玉杰等主编肺血栓多学科病例分析P246-2478. J Vasc Surg 2007; 45:335342一项对75,771例手术患者的分析显示： 手术时间的延长会增加手术时间的延长会增加DVT的发生风险的发生风险9. 肖红卫，骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展.医学信息.2010；23：04P0.05一项针对采用不同麻醉方式的前列腺切除手术患者的研究显示：全身麻醉患者的全身麻醉患者的DVT发生率显著高于

5、硬膜外麻醉患者发生率显著高于硬膜外麻醉患者研究简介：38例行前列腺切除手术患者，被随机分为两组：一组接受连续腰段硬膜外麻醉；一组接受间歇正压通气全麻。10. Acta Chir Scand. 1981;147(6):425-9全身麻醉全身麻醉全麻使下肢血流显著减血流显著减少少，有利于DVT形成全麻使红细胞变形性减红细胞变形性减少少，血粘度增加对纤溶的抑制和对因子的激活作用较硬膜外麻醉强硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉使阻滞平面以下的血管扩张，下肢动脉血流和静脉排空率增加，预防血栓形成硬膜外麻醉对血液流变性质产生积极效应，可明显降低黏滞性，使红细胞变形性增加硬膜外麻醉对纤溶的抑制和对因子的激活作用

6、明显低于全麻，降低了血液的高凝状态11. 李光辉等，中国矫形外科杂志.2003;21d(11):1-2与接受相似外科手术的非癌症患者非癌症患者相比癌症患者术后发生DVT的危险的危险增加增加1倍倍多多癌症患者术后发生致命性致命性PE危险危险增加增加3倍倍多多12. Chest 2008;133;381S-453S肿瘤细胞肿瘤细胞直接激活直接激活凝血系统产生凝血系统产生凝血酶凝血酶间接通过刺激间接通过刺激单核细胞合成单核细胞合成各种促凝物质各种促凝物质高凝状态高凝状态肿瘤细胞本身的作用肿瘤细胞本身的作用 13. 温绍君等主编, 肺栓塞多学科病例分析。人民卫生出版社。2012: P25人工气腹和前倾

7、体位可以减少下肢静脉回流活动量减少：（腹腔镜术后住院时间较短，但出院后的活动量可能也不比常规术后患者大）高凝状态高凝状态12. CHEST 2008; 133:381S453S虽然手术创伤小，但在手术激活抗凝系统方面相似或稍微轻些6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S指南综合评估指南综合评估患者的患者的VTE风险和出血风险风险和出血风险决定预防策略决定预防策略采用采用Caprini风险评估模型风险评估模型评估患者的评估患者的VTE风险风险指南在评估非骨科患者的VTE风险时，涉及两种风险评估模型：Rogers风险评估模型和Caprini风险评估模型Roge

8、rs风险评估模型不够简单易用且有待验证；而Caprini风险评估模型简单易用，而且合理将患者VTE风险分为低风险、中等风险和高风险。6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277SCaprini 风险评估模型：简单易用合理地将患者VTE 风险分为低风险、中等风险和高风险。案例案例1：63岁胃溃疡患者行胃大部切除术案例案例2：65岁胰头癌患者行胰十二指肠切除术（开腹）5. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S案例案例3：72岁直肠癌患者行腹腔镜下直肠癌保

9、肛手术6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S一项来自日本的多中心、开放标签、随机研究显示： 依诺肝素较机械预防降低依诺肝素较机械预防降低VTE发生率发生率研究简介：一项来自日本的多中心、开放标签研究，评估依诺肝素预防肿瘤患者术后VTE的疗效和安全性

10、。研究共纳入151例行腹部和盆腔手术的肿瘤患者，113例接受依诺肝素预防，术后24-36小时开始，20mg,bid,s.c.,预防14天；38例于术后使用间歇充气装置（IPC）。主要疗效终点：意向治疗患者VTE发生率；主要安全性终点：治疗和随访期间任何出血发生率，两组出血发生率：依诺肝素vs.IPC: 9.2% vs. 7.9%。 结论：令人满意的疗效和安全性结果支持依诺肝素（术后24-36小时开始，20mg,bid,s.c.,14天）应用于腹部和盆腔肿瘤术后VTE预防14. Sakon M,et al, efficacy and safety of enoxaparin in Japanes

11、e patients undergoing curative abdominal or pelvic cancer surgery: Results from a multicenter, randomized, open-label study. Thromb Res. 2010;125(3):e65-70.VTE风险下降风险下降60% 一项前瞻性、双盲、随机化、多中心试验显示： 依诺肝素延长预防（依诺肝素延长预防（4周）降低周）降低VTE发生风险发生风险60%研究简介：一项前瞻性、双盲、随机化、多中心试验，纳入332例进行腹部或盆腔肿瘤开放性择期根治术的患者，167例患者接受依诺肝素平均9

12、天预防，40mg, qd, S.C. ，165例患者接受依诺肝素延长预防：平均预防4周， 40mg, qd, S.C. ，比较依诺肝素平均应用9天和4周的疗效。术后21天35天之间常规进行静脉造影检查。P=0.0216. David Bergqvist, et al. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med. 2002;346: 975-80.指南推荐剂量可能与产品说明书不完全一致，处方前请详细参考克赛产品说明书，赛

13、诺菲不推荐任何适应症以外的使用备注：由于不同LMWH说明书中规定的给药方案并不完全相同， 以上信息摘自于克赛说明书克赛说明书术前术前2h给予第一次皮下注射手术术前术术后后12h恢复使用；对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者：导管拔除后导管拔除后4h恢复使用术后：持续抗凝持续抗凝710 天天指南推荐剂量可能与产品说明书不完全一致，处方前请详细参考克赛产品说明书，赛诺菲不推荐任何适应症以外的使用手术术前术后：至少持续抗凝710 d，最长可抗凝4周术前术前12h给予第一次皮下注射术术后后12h恢复使用；对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者：导管拔除后导管拔除后4h恢复使用克赛说明书16. N Engl J Med.2002;346:975-80指南推荐剂量可能与产品说明书不完全一致，处方前请详细参考克赛产品说明书，赛诺菲不推荐任何适应症以外的使用