髋部手术的几个问题.ppt课件.ppt
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1、第五讲第五讲 髋部手术的髋部手术的 几个问题几个问题 主讲人主讲人 任启光教授任启光教授I 骨盆及髋部骨折的手术治疗骨盆及髋部骨折的手术治疗LetournelLetournel髋臼骨折分型的柱概念髋臼骨折分型的柱概念(一)髋部骨折的分柱及手术入路选择:(一)髋部骨折的分柱及手术入路选择:(分柱见上图)(分柱见上图) 一般一般Kocher-Langenbeck入路和髋腹股沟入路和髋腹股沟入路或两者之前后联合入路可处理所有的入路或两者之前后联合入路可处理所有的髋部骨折。髋部骨折。 (1 1) 单纯的后壁或后柱骨折可采用单纯的后壁或后柱骨折可采用K-L入路,如图入路,如图A所示,和相似髋关节之经典所
2、示,和相似髋关节之经典Moore后入路。后入路。(2 2)前柱或前壁骨折可采用髂腹股沟入(如)前柱或前壁骨折可采用髂腹股沟入(如下图下图a)仰卧位,切口从髂嵴中点开始,沿)仰卧位,切口从髂嵴中点开始,沿髂嵴经髂前上棘平行腹股沟韧带至耻骨联髂嵴经髂前上棘平行腹股沟韧带至耻骨联合。合。(切口从耻骨联合沿腹股沟韧带平行经髂(切口从耻骨联合沿腹股沟韧带平行经髂前上棘沿髂嵴沿髂嵴并至髂嵴终点止)前上棘沿髂嵴沿髂嵴并至髂嵴终点止)(3 3)前、后柱的复杂骨折可采用髂骨入路,)前、后柱的复杂骨折可采用髂骨入路,该入路很类似经典的该入路很类似经典的Smith-Peterson入路入路(如图(如图b)(4 4)
3、此外尚有不多用的)此外尚有不多用的“直外侧切口直外侧切口”入路,入路,该入路很类似经典的髋该入路很类似经典的髋P Gibson入路。此入路。此外尚有外尚有Stopppa入路(沿耻骨支上缘以耻骨入路(沿耻骨支上缘以耻骨联合为中心切口)沿粗隆中心点向髂前上联合为中心切口)沿粗隆中心点向髂前上棘和髂后上棘之棘和髂后上棘之“Y”形入路。形入路。(二)举例介绍治疗复杂性二)举例介绍治疗复杂性“前壁、前柱前壁、前柱+ +后后壁、后柱壁、后柱”的髋部骨折(骨盆骨折)的的髋部骨折(骨盆骨折)的“改良的髂腹股沟下入路改良的髂腹股沟下入路+ +Kocher Langenbeck 联合入路联合入路”:”: 其手术方
4、法为:其手术方法为: 切口自耻骨联合上方切口自耻骨联合上方1cm横切口,自腹股横切口,自腹股沟韧带下方沟韧带下方12cm弧向髂前上棘下方达髂嵴弧向髂前上棘下方达髂嵴中后方为止中后方为止 ,解剖并保护大隐静脉、腹,解剖并保护大隐静脉、腹 股沟管皮下环和精索或圆韧带,在髂前上股沟管皮下环和精索或圆韧带,在髂前上棘外侧切断缝匠肌,预先在该棘后方棘外侧切断缝匠肌,预先在该棘后方2 2cm处处钻钻2 2个相距个相距1 1cm的预留孔,然后在该棘后方的预留孔,然后在该棘后方4cm处用骨刀或电锯截骨,截下包含该棘的处用骨刀或电锯截骨,截下包含该棘的大约为大约为4 4cm长长X1.5X1.5cm宽的骨块,避免
5、了腹宽的骨块,避免了腹股沟韧带在该棘的完整不被损伤,钝性剥股沟韧带在该棘的完整不被损伤,钝性剥离该棘前部内侧的髂骨窝,用离该棘前部内侧的髂骨窝,用3 3个橡胶皮条个橡胶皮条保护并悬吊保护并悬吊髂腰肌、股神经鞘髂腰肌、股神经鞘股股A A、V V鞘鞘精索或圆韧带,与经典的髂腹股沟切口精索或圆韧带,与经典的髂腹股沟切口相同新增三个窗口。外侧窗显露髋部前柱、相同新增三个窗口。外侧窗显露髋部前柱、 前壁、耻骨上支和髋部四边体,中间窗在前壁、耻骨上支和髋部四边体,中间窗在髋部的四边体,使股骨头中央脱位完成内髋部的四边体,使股骨头中央脱位完成内侧壁的修复,然后再进一步在外侧窗暴露侧壁的修复,然后再进一步在外
6、侧窗暴露关节切开关节束处理关节内骨折及髂骨颈关节切开关节束处理关节内骨折及髂骨颈骨折,在内侧窗处理耻骨内侧及耻骨联合骨折,在内侧窗处理耻骨内侧及耻骨联合处骨折,伤口关闭可使用处骨折,伤口关闭可使用2枚枚3.53.5mm松质骨松质骨拉力螺钉,沿预留孔固定髂前上棘截骨块。拉力螺钉,沿预留孔固定髂前上棘截骨块。髋关节后侧髋关节后侧K-L切口可显露髋臼后壁、后柱切口可显露髋臼后壁、后柱并完成后柱、后壁骨折的复位和重建钢板并完成后柱、后壁骨折的复位和重建钢板或锁定钢板固定。或锁定钢板固定。II II 两种活骨移植应用举例:两种活骨移植应用举例: 一一 GardenIV型的粉碎性骨块损性股骨颈型的粉碎性骨
7、块损性股骨颈骨折的活骨移植(旋髂深骨折的活骨移植(旋髂深A、V血管骨辨)血管骨辨)内固定治疗:内固定治疗: (一)解剖特点:旋髂深(一)解剖特点:旋髂深A起自髂外起自髂外A者占者占65.3%,起自股,起自股A者占者占34.7%。该。该A在起点在起点发出后,在腹股沟韧带和腹壁肌深部,腹发出后,在腹股沟韧带和腹壁肌深部,腹横筋膜浅层,行向髂前上棘,在该棘后横筋膜浅层,行向髂前上棘,在该棘后贴近髂骨内唇之下向后行于髂筋膜与髂嵴贴近髂骨内唇之下向后行于髂筋膜与髂嵴之间,行走约占髂嵴全长的前之间,行走约占髂嵴全长的前3/5份(约份(约68%)该棘后沿髂嵴中线该棘后沿髂嵴中线或其上方穿行于腹或其上方穿行于
8、腹横筋膜和腹肌之间横筋膜和腹肌之间(约占(约占32%)然后)然后终支均走向髂嵴后终支均走向髂嵴后部与髂腰部与髂腰A和第和第3、4腰腰A吻合。吻合。(二)手术要点:作改良偏内的(二)手术要点:作改良偏内的S-P氏切口,氏切口,作逆行法采骨,即从髂前上棘向右延髂作逆行法采骨,即从髂前上棘向右延髂嵴切剥附属其上的肌肉,保留髂嵴内唇及嵴切剥附属其上的肌肉,保留髂嵴内唇及外板的外板的1.5cm肌隙,注意保留内(肌隙,注意保留内(1.5)唇)唇(板)深面深筋膜上旋髂深(板)深面深筋膜上旋髂深A、V的主干,的主干,然后凿取长约然后凿取长约6-8cm(从髂前上棘开始向后(从髂前上棘开始向后为长)深约为长)深约
9、3-4.5cm(从髂嵴至髂骨板(从髂嵴至髂骨板深面深面为深)的带血管蒂的活骨瓣,然后沿偏内为深)的带血管蒂的活骨瓣,然后沿偏内的股的股A上直切口向下仔细分离带骨血管蒂的上直切口向下仔细分离带骨血管蒂的旋髂深旋髂深A,以髂外,以髂外A A起点,注意保护跨越其起点,注意保护跨越其上的股外皮神经,其血管蒂的长度可分离上的股外皮神经,其血管蒂的长度可分离5-8.5cm 用湿纱布保护好用湿纱布保护好“活骨活骨”备用。备用。直视直视+C形臂下作股骨颈骨折复位,先打入形臂下作股骨颈骨折复位,先打入一枚加压空心钉,后在骨折的骨缺损处适一枚加压空心钉,后在骨折的骨缺损处适当修整作骨槽后按上当修整作骨槽后按上“活
10、骨活骨”并作克氏针并作克氏针临时固定,然后再打入另外二枚股骨颈加临时固定,然后再打入另外二枚股骨颈加压空心钉并使压空心钉并使“活骨活骨”连同穿入固定,但连同穿入固定,但如果如果 “ “活骨活骨”没能得以穿入固定,可在拔出临时没能得以穿入固定,可在拔出临时固定克氏什时拧入可吸收螺纹钉或钛质加固定克氏什时拧入可吸收螺纹钉或钛质加压空心螺钉,使压空心螺钉,使“活骨活骨”固定牢固,然后固定牢固,然后关闭切口。关闭切口。二二 大龄先天性髋脱位(或术后复发性髋脱位)大龄先天性髋脱位(或术后复发性髋脱位) 之之Chiari截骨加活骨填充造盖术:截骨加活骨填充造盖术: (附(附图)图) 手术方法:先作内收肌切
11、断,作患肢股手术方法:先作内收肌切断,作患肢股骨踝或胫骨结节骨牵引三周以上,使股骨骨踝或胫骨结节骨牵引三周以上,使股骨头达真臼上缘头达真臼上缘0.8cm以内才可手术。作以内才可手术。作S-P切口,在髂前上棘处分离并游离近端切口,在髂前上棘处分离并游离近端1/2缝缝匠肌及部分阔筋膜张肌,连同其附着的髂匠肌及部分阔筋膜张肌,连同其附着的髂骨全厚约骨全厚约5X3cm大小的活骨块一同凿下,大小的活骨块一同凿下,同时骨块内侧要留同时骨块内侧要留0.8cm之肌蓬,检查骨瓣之肌蓬,检查骨瓣断断 面有活动性渗血,然后用湿盐水纱布包好面有活动性渗血,然后用湿盐水纱布包好备用。在髂骨内外侧各放入一狭长形骨撬,备用
12、。在髂骨内外侧各放入一狭长形骨撬,两者在坐骨切迹处相触,用一把长的小头两者在坐骨切迹处相触,用一把长的小头直角钳伸入坐骨大切迹,由外向内引入线直角钳伸入坐骨大切迹,由外向内引入线锯备用。在股指肌反折头下与关节囊之外锯备用。在股指肌反折头下与关节囊之外进行粘连的软组织剥离,去除髋臼上缘之进行粘连的软组织剥离,去除髋臼上缘之硬疤痕使之达到硬疤痕使之达到“真臼真臼”,不做关节囊切,不做关节囊切开,用开,用6mm髋骨刀在髂前下棘下方沿髋骨刀在髂前下棘下方沿“真真臼臼”上缘上缘2mm作弧形截骨,骨刀要向上偏作弧形截骨,骨刀要向上偏斜斜5 -10,向骨盆环打入环的,向骨盆环打入环的1/2厚度,厚度,然然
13、后用线锯锯断剩余的内侧后用线锯锯断剩余的内侧1/2的骨盆环达到的骨盆环达到与外侧截骨线会师,骨盆环全断。外展上与外侧截骨线会师,骨盆环全断。外展上肢并向内上方推进,使截骨线下方之髋臼肢并向内上方推进,使截骨线下方之髋臼骨内移。单纯的内移截骨一般最多包容股骨内移。单纯的内移截骨一般最多包容股骨头的骨头的1/3,仍处于,仍处于“半脱位半脱位”状态,并且状态,并且“新臼顶新臼顶”与股骨头之间的空隙很大,不与股骨头之间的空隙很大,不贴和,甚至内移截骨过多时断面不接触。贴和,甚至内移截骨过多时断面不接触。因此我们在此内移截骨之断面空隙及因此我们在此内移截骨之断面空隙及“新新臼顶臼顶”空空 隙插入备用弧形
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