骨科病史采集及体格检查(脊柱方向)1课件.ppt

1、骨科体格检查骨科体格检查(脊柱方向脊柱方向)全身体格检查骨科检查（专科情况）全身体格检查n 发育和体型n 营养状态n 体位 自动体位、被动体位、强迫体位n 姿势n 步态n躯干和四肢的形态、轴线及步态有无异常n局部皮肤、软组织、肌肉情况n局部包块情况n瘢痕、创面、窦道、分泌物及其性质n局部伤口情况n局部包扎和固定情况关节处肿胀溃疡或水肿外形和姿势的改变肌肉萎缩n压痛n局部活动n骨性标志n异常活动及骨擦感n局部温度和湿度n包块n肌肉痉挛或萎缩疼痛部位和性质局部温度n主要检查有无叩击痛n轴向叩击痛（传导痛）n棘突叩击痛n脊柱间接叩痛n神经干叩击征（Tinel征）n弹响和摩擦音n骨传导音n肢体血流杂音

2、n主动运动1. 肌力测定2. 关节主动运动功能3. 角度测量（中立位0度法）n被动运动1. 与主动运动方向相同的被动运动2. 与主动运动方向不同的被动运功，如牵拉挤压、侧方挤压等n异常活动1. 关节强直2. 关节运动范围减小3. 关节运动范围超常4. 假关节活动n肢体长度测量，骨性标志点n肢体和关节周径测量n肢体轴线测定n关节运动角度测量n畸形疾患的测量 颈椎Cervical vertebrae：7 胸椎Thoracic vertebrae：12 腰椎Lumbar vertebrae：5 骶椎Sacral vertebrae：5 尾椎Coccygeal vertebrae：4脊柱一般检查脊柱体

3、表定位第7颈椎棘突：突起明显 第3胸椎棘突：肩胛冈平面 第7胸椎棘突：肩胛骨下角平面 第4、5腰椎棘突间：两髂嵴平面 第7颈椎棘突脊柱的形态一、脊柱弯曲度（一）脊柱后凸：胸椎多发（驼背）n 小儿 佝偻病n 儿童、青年胸椎结核（成角畸形）n 胸椎弧形后凸,脊柱强直固定类风湿性关节炎n 老年人骨质退行性变（二）脊柱前凸：腰椎多见（三）脊柱侧凸：佝偻病，慢性胸膜肥厚脊柱侧凸-姿势性、器质性 姿势性侧凸 Posture Scoliosisv姿势不良v两腿长短不一v坐骨神经痛v脊髓灰质炎后遗症改变体位能纠正器质性侧凸 Organic Scoliosisv先天性脊柱发育不全v肌肉麻痹v营养不良 v胸膜增厚

4、v胸廓畸形改变体位不能纠正（二）、脊柱活动度颈椎腰椎活动度大，胸椎活动度小骶椎几乎不活动n 检查方法n 活动受限：软组织损伤、骨质增生、骨质破坏、椎间盘脱出颈部功能活动范围 v中立位：面向前，眼平视v活动范围：前屈3545，后伸3545，左右侧屈各45，左右旋转各60一80腰部功能活动范围 中立位为直立，腰伸直自然体位活动范围： 前屈90，后伸30 左右侧屈各30 左右旋转各30 (固定骨盆，以两肩连线与骨盆横径的角度计算）颈椎活动受限v颈部肌纤维织炎及韧带受损v颈椎病v结核或肿瘤浸润v颈椎外伤、骨折、关节脱位腰椎活动受限v腰部肌纤维织炎及韧带受损v腰椎椎管狭窄v椎间盘突出v结核或肿瘤浸润v颈

5、椎外伤、骨折、关节脱位三、脊柱压痛、叩击痛n 叩击痛： 直接叩击法（要描述有无放射痛） 间接叩击法-如叩顶实验n 压痛 脊柱压痛 椎旁压痛脊柱压痛检查方法按压椎旁肌肉按压棘突直接叩击法腰椎和胸椎脊柱叩击痛的检查方法脊柱压痛的检查方法间接叩击法颈部特殊检查v头部叩击试验v椎间孔挤压试验v臂丛神经牵拉试验v深呼吸试验v挺胸试验v超外展试验头部叩击试验患者正坐，医生以一手平置于患者头顶，掌心朝下另一手握拳叩击头顶部的手背。若患者感觉颈部疼痛，或疼痛向上肢放射，则为该试验阳性多用于颈椎病或颈部损伤的检查椎间孔挤压试验v患者正坐，头稍向患侧的侧后方倾斜。医生立于患者后方，双手交叉放于患者头顶向下施加压力

6、，使椎间孔变小，若出现颈部疼痛，并向患侧上肢放射痛则为阳性征v常见于颈椎病臂丛神经牵拉试验v患者正坐，头颈偏向健侧，医生一手放于患侧头部，另手握住患侧腕部使上肢外展，呈相反方向牵拉。若出现颈部疼痛加重，患肢疼痛、麻木则为阳性征v常见于颈椎病，说明神经根受压深呼吸试验 又称艾迪森(Adson)征。用于前斜角肌综合征的检查，即锁骨下动脉是否因前斜角肌肥大或痉挛而受到压迫。患者坐位，两手臂放在膝上，深吸气后屏住呼吸仰头并将下颌转向患侧，医生一手下压患侧肩部，另一手摸患侧桡动脉。若出现桡动脉搏动明显减弱或消失，疼痛增加即为阳性征 挺胸试验 用于肋锁综合征的检查，即锁骨下动脉及臂丛神经是否在第一肋骨与锁

7、骨间隙受压。患者立正位挺胸，两臂向后伸，若桡动脉搏动减弱或消失，手臂部麻木或刺痛即为阳性征超外展试验 用于超外展综合征的检查，即锁骨下动脉是否被喙突及胸小肌压迫。患者坐位或立位，上肢从侧方被动外展高举过头，桡动脉搏动减弱或消失，即为阳性征胸腰部特殊检查 胸廓挤压试验 屈颈试验 颈静脉压迫试验 直腿抬高试验 直腿抬高足背伸加强试验v股神经牵拉试验v屈髋伸膝试验v拾物试验v脊柱被动伸展试验v腰骶关节试验胸廓挤压试验 患者坐位或站位，医生两手在胸廓一侧的前后对称位或胸廓两侧的左右对称位作轻轻挤压胸廓动作 若损伤部位出现明显的疼痛即为阳性征提示有肋骨的骨折屈颈试验 患者仰卧，医生一手置于病人头部枕后，

8、一手置于病人胸前，然后将患者头部前屈，若出现腰痛及坐骨神经痛即为阳性征。颈部前屈时可使脊髓在椎管内上升l一2cm，神经根亦随之受到牵拉，出现放射性疼痛 常用于腰椎间盘突出症的检查 49颈静脉压迫试验 患者仰卧，医生用手压迫一侧或两侧颈静脉13分钟。由于压迫颈静脉，引起蛛网膜下腔压力增高，影响神经根的张力，而发生坐骨神经放射痛，即为阳性征 说明病变在椎管内直腿抬高试验 患者仰卧，双下肢伸直位，医生一手托患者足跟，另手保持膝关节伸直位，作一侧下肢的抬高动作。正常两下肢抬高70。以上相等并无疼痛感。若高举不能达到正常高度且沿坐骨神经有放射性疼痛者为阳性 说明有坐骨神经根受压现象51直腿抬高足背伸加强

9、试验 在作直腿抬高试验时，抬腿到最大限度引起疼 痛时稍放低缓解疼痛，然后突然将足背伸、使坐骨神经受到牵拉引起放射性疼痛，即为阳性 此试验可排除因其他因素影响而造成的直腿抬高试验的假阳性52股神经牵拉试验 患者俯卧，下肢伸直，医生提起患肢向后过度伸展，若腰3、4椎间盘突出压迫腰2、3、4神经根，引起沿股神经区放射性疼痛，为阳性征屈髋伸膝试验 患者仰卧，医生使患侧下肢髋、膝关节尽量屈曲，然后再逐渐伸直膝关节。此动作可使坐骨神经被拉紧，若出现坐骨神经放射痛即为阳性征拾物试验 用于小儿腰部前屈运动的检查。通过小儿拾取一件放在地上的物品，观察脊柱运动是否正常。当腰椎有病变时，小儿下蹲拾物时必须屈曲两侧髋

10、关节，而腰仍是挺直的，且常用手放在膝部作支撑蹲下，则为阳性征 常见于小儿腰椎结核及其他腰椎疾病脊柱被动伸展试验 小儿俯卧，医生将其双下肢向后上方提起，观察小儿腰部伸展是否正常。若有腰部僵硬现象为阳性征 提示腰椎病变57腰骶关节试验 又称骨盆回旋试验。患者仰卧位，医生极度屈曲两侧髋、膝关节，使臀部离床，腰部被动前屈，若腰骶部出现疼痛则为阳性征 常见于下腰部的软组织劳损及腰骶椎的病变58脊柱专科相关的神经系统检查感觉检查浅感觉 触觉 痛觉 温度觉深感觉 关节觉 位置觉神经系统检查 主要包括深浅感觉及运动功能、神经反射，括约肌功能。并要反复多次，判断损伤有无恢复或加重 感觉检查骨科相关的神经系统检查

11、运动检查肌容积、肌张力、肌力、共济运动检查肌力评级标准 0级：肌力完全消失，无活动 I级：肌肉能收缩，关节不活动 II级：肌肉能收缩，关节稍活动，但不能对抗肢体重力 III级：能对抗肢体重力使关节活动，但不能抵抗阻力 IV级：能抵抗外来阻力，但肌力较弱 V级：肌力正常肌张力检查 Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostr

12、ud exercitation ullan 判断瘫痪肢体是痉孪性还是松驰性瘫痪。肌张力低说明相应髓节或神经根损伤引起的下神经元瘫痪，肌张力高说明是上神经元损伤，但在脊休克期，都表现为松弛性瘫痪。骨科相关的神经系统检查反 射浅反射深反射病理反射逆转反射脊髓自动反射主要浅反射重要的深反射深反射n肱二头肌腱反射n肱三头肌腱反射n桡骨膜反射n膝腱反射n跟腱反射病理反射骨科相关的神经系统检查自主神经检查皮肤情况括约肌功能性功能皮肤划痕征总体反射附：四肢相关检查一、形态异常（一）腕关结变形n 圆形软质包块腱鞘纤维脂肪瘤n 结节状隆起滑膜炎n 囊状突起腱鞘囊肿（二）指关节变形n 梭状变形类风湿性关节炎n 爪

13、形手尺神经损伤、进行性肌萎缩四 肢（三）膝关节变形n 红肿热痛，运动受限风湿性关节炎n 关节肿胀，浮髌现象关节腔积液（四）膝内外翻佝偻病、大骨节病n 内翻o形 外翻X形（五）足内外翻n 先天畸形指端肥大垂体瘤、脊髓灰质炎后遗症四 肢 （七）杵状指（趾） 远端指（趾）节呈杵状膨大。与指端缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关n 支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸n 发绀型先心病n 吸收不良综合症、潰疡性结肠炎、肝硬化四 肢 （八）匙状指 指甲中部凹陷，边缘翘起， 指甲变薄，表面粗糙n 常见病： 缺铁贫血 （九）平板脚 （十）下肢静脉曲张关键肌颈4：膈肌颈5：三角肌三角肌、岗上肌颈6：肱二头肌、桡腕伸肌

14、、旋前肌颈7：肱三头肌、指伸桡屈肌、指伸肌颈8：指长屈肌胸1：手内在肌（临床多以测小指外展肌）腰2：屈髋肌群（髂腰肌）腰3：伸膝肌群（股四头肌）腰4：踝背伸肌群（胫前肌）腰5：趾长伸肌、腓骨肌骶1：屈踝屈趾骶45：肛门括约肌脊柱科专科交班内容n 床位，性别，年龄，因“主诉”入院n 外伤史，手术史，或诱因n 病情发展情况：时间为主轴，出现临床症状先后n 简单治疗经过：保守？手术？n 特殊病史n 院前检查、入院后检查（影像学分析？提示？特殊生化检查）n 诊断方面考虑（明确吗？是否需要讨论？）n 治疗方面考虑（明确吗？是否需要讨论？） ：先保守，需进一步完善什么检查？手术？初步手术方案？脊柱专科检查

15、内容n 脊柱一般情况：生理曲度；n 肌萎缩？痛觉？肌张力？活动度？压痛点？n 肌力：上肢关键肌，下肢关键肌？左？右？n 浅反射？腹壁、提睾、肛门n 深反射；上肢，下肢n 特殊检查：臂丛牵拉、扣顶，直腿抬高？加强？股神经牵拉？屈髋屈膝？字试验？n 病理反射脊柱专科手术病患临床检查要求n 手术患者要求：1.X正侧屈伸位，滑脱加双斜位n CT、造影和或MRI（三个月内）超过三个月必须复查n 生化：风湿三项、血沉n 建议：双下肢静脉彩超、脊柱骨密度检查脊柱专科临床思考n 临床病史、症状、体查、影像学是否一致。如果不一致，以临床症状、体征为选择，进一步检查；神经系统全面检查，以防漏诊n 神经节段定位n 责任节段n 治疗策略n 手术包含技术内容：椎弓根技术、减压技术脊柱专科神经系统疾患思考n 神经根症状？脊髓症状？交感神经症状？n 上运动神经元症状？下运动神经元症状？n 马尾综合征？n 圆锥损伤？n 脊髓损伤分类？评分？n 缺血性（间歇性跛行）？压迫性（动态还是静态）？炎性？n 与肌源性、血源性鉴别？n 与神经内科疾病鉴别？