心肌梗死护理查房教学内容课件.ppt
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1、心肌梗死护理查房 李金霞课堂回顾: 1.心肌梗死定义 2.心肌梗死的临床表现 3.溶栓疗法的禁忌症及适应症 4.心梗的常用护理诊断 5.心梗的护理措施病人资料 姓名:侯庆华 出生地:东阿县姚寨镇西村76号 性别:男 职业:农民 年龄:69岁 入院日期:2012-7-2,21:29 民族:汉族 婚姻:已婚主诉 阵发性胸痛3天,加重7小时现病史 患者于3天前无明显原因出现胸痛,位置位于胸骨中下断,呈压榨样疼痛,伴左肩部放射痛,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,起初未在意,症状多于活动后出现,休息15min逐步缓解,未治疗,发作较频繁。7小时前患者再次出现胸痛,位置同前,性质较前剧烈,伴后背部及左肩部、上
2、颌部放射痛,伴大汗,无恶心呕吐,患者神志清,精神一般。既往史 患者既往有类风湿性关节炎病史多年长期服药治疗(具体不详),具有双下肢水肿。有脑梗死病史5年,遗留右侧肢体活动无力,生活尚能自理。冠心病病史5年,未正规服药。个人史 生于原籍,久居本地,有长期烟酒史40年,平均每日吸烟量约5支,饮酒少量,现已戒烟酒5年家族史 否认家族中有遗传倾向性疾病及传染性疾病体格检查 T 36.7,P 102次/分,R 28次/分,BP 154/41mmhg。叩诊清音,双肺呼吸音清晰,语音传导正常,未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动正常,无震颤及心包摩擦感,心浊音界无扩大,心率102次/分,律齐
3、,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。辅助检查 7月2日,心电图:心率83次/分,V1-V5导联ST段抬高最高达0.5mv,I、AVL导联ST段抬高最高达0.3mv,III、V7-V9导联ST段压低约0.2mv初步诊断 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性ST段抬高型前壁心肌梗塞 急性ST段抬高型高侧壁心肌梗塞 心功能I级 2.脑梗死后遗症 3.类风湿性关节炎诊断依据 1.老年男性,既往有类风湿性关节炎、脑梗死病史,此次起病急剧,因阵发性胸痛3天,加重7小时入院。 2.体格检查 3.心电图辅助检查诊疗计划 1.绝对卧床休息,持续吸氧、心电监护 2.应用硝酸酯类药物,改善冠脉循环、减轻心脏负荷
4、3.抗凝、抗血小板治疗 4.稳定斑块,改善冠状动脉内皮细胞功能 5.溶栓治疗 6.止痛,防治各种并发症及对症处理 7.完善心脏超声、胸片、动态心电图、心脏CTA或冠脉造影等辅助检查,进一步明确病情定义:心肌梗死(myocardial infarction)是指因冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应心肌持久而严重的缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌损伤标记物增高、特异性的心肌缺血损害心电图进行性改变。脑梗死(cerebral infarction,CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke,CIS),是指局部脑组织因血液循环障碍,缺血、缺氧而发生
5、的软化坏死。类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis)是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作,可导致关节内软骨和骨的破坏,关节功能障碍,甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官,故本病又称为类风湿病。 心梗临床表现 1.先兆 50%-81.2%的病人在发病前数天有乏力,胸部不适,活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状,以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质剧烈、持续时间长,硝酸甘油疗效差,诱发因素不明显。心电图示ST段一时性的明显抬高或压低,T波倒置或抬高症状: (1)疼痛:为最早出现的最突出的症状。疼痛的部位于心绞痛相
6、似,但程度更剧烈,多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感,持续时间可达数小时或数天,休息和服用硝酸甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射。少数病人无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭 2)全身症状:一般在疼痛发生后2448h出现,表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等,由坏死吸收引起。体温可升高至38左右。 (3)胃肠道症状:疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛,于迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见,重者可发生呃逆。 (4)心率失常:大部分病人都有心律失常,多发生在起病12天,24h内最多见。心率失常以室性心律失常最多,尤其是室性期前
7、收缩,如频发、多源、成对出现、短阵室速或呈R on T现象的室性期前收缩为心室颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早期,特别是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常,下壁心肌梗死则易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。 (5)低血压和休克:主要为心源性休克,为心肌广泛坏死,心排血量急剧下降所致。主要表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少等休克症状。 (6)心力衰竭:主要为急性左心衰竭,表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。重者可发生肺水肿,随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。重要的辅助检查 1.心电图:(1)特征性改变:ST段抬高性急性心肌梗死ECG表现特点为
8、: 在面向透壁心肌坏死区的导联ST段明显抬高呈弓背向上型,宽而深的Q波(病理性Q波),T波倒置 背向心肌坏死区的导联则出现相反的改变,即R波增高,ST段压低和T波直立并增高。非ST段抬高 的心肌梗死心电图特点:无病理性Q波,有普遍性ST段压低0.1mv,但aVR导联ST段抬高,或有对称性T波倒置无病理性Q波,也无ST段变化,仅有T波倒置变化。2)动态性改变:ST段抬高急性心肌梗死的心电图演变过程为:在起病数小时内可无异常或出现异常高大两支不对称的T波数小时后,ST段明显抬高,弓背向上,于直立的T波连接,形成单相曲线;数小时2天内出现病理性Q波,同时R波降低,为急性期改变。Q波在34天内稳定不变
9、,此后大多永久存在。如果急性心肌梗死不进行治疗干预,抬高的ST段可在数天至2周内逐渐回到基线水平,T波逐渐平坦或倒置,为亚急性期改变数周至数月后,T波呈V行倒置,两支对称,为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段和对称倒置加深的T波逐渐恢复,但始终不出现Q波。(3)定位诊断:ST段抬高性心肌梗死的定位 下 壁:II、III、avF; 前间壁:V1、 V2 、V3; 前 壁:V3、V4、V5; 侧 壁:I、avL、V5、V6;高侧壁:I、avL;正后壁:V7、V8;广泛前壁:V1、V2、V3、V4、V5;右室:V3R、V4R、V5R正常心电图一横小格代表0.04s,一竖小格代
10、表0.1mv,PR间期时间范围0.12-0.20s,ST段压低不超过0.05mv,ST段抬高V1-V3不超过0.3mv其他导联不应超过0.1mv心肌梗死心电图 前壁心肌梗死V1.V2.V3实验室检查实验室检查(1)血液检查:2448h后白细胞增多,中性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞减少或消失,血沉加快,血清肌凝蛋白轻链增高。 (2)血清心肌坏死标记物增高:心肌肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)在起病34h后升高, cTnI于1124h达高峰,710天降至正常, cTnT于2448h内达高峰,1014天降至正常。 肌红蛋白于起病后2h内即升高,12h达高峰;2448h内恢复正常。 肌酸激酶(CK)
11、在起病6h内升高12h达高峰,34天恢复正常肌酸激酶的同工酶(CK-MB)在起病4h内增高,16-24h达高峰,3-4天恢复正常天门冬酸氨基转移酶(AST)在起病6-10h后升高,24h达高峰,3-6天后降至正常cTnI和cTnT出现稍迟,但特异性很高。CK-MB增高的程度能较准确的反映梗死的范围,其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。溶栓的适应症及禁忌症溶栓的适应症及禁忌症1)适应症: 2个或2个以上相邻导联ST段抬高,或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞,起病时间小于12h,病人年龄小于75岁ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄大于75岁,经权衡利弊仍可考虑ST段抬高的心肌梗死发
12、病时间已达1224h,但如有进行性缺血性胸痛,广泛ST段抬高者可考虑2)禁忌症: 既往发生过出血性脑卒中,一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件近期(24周)活动性内脏出血(月经除外)、大手术、创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(大于10min)的心肺复苏,在不能压迫部位的大血管穿刺严重未控制的高血压(180/110mmhg)或慢性严重的高血压病史可疑主动脉夹层出血性疾病或有出血倾向者,严重肝肾损害及恶性肿瘤等溶栓的效果评价溶栓的效果评价【 疗效判断标准 】 1冠脉造影显示闭塞血管恢复前向血流(TIMI )级,判定为再通,溶栓成功。 2临床评价标准。 【 主要指标 】 1自溶栓开始2
13、4小时内ST段迅速回降50; 2血清CK-MB峰值前移,据发病14小时以内。 【 次要指标 】 1自溶栓开始2小时以内胸痛较溶栓前缓解70或完全缓解; 2自溶栓开始24小时内出现再灌注心律失常,如加速性室性自主心律、室速、室颤,或房室、束支传导阻滞消失,或下壁,正后壁心肌梗塞出现一过性窦缓、窦房或房室传导阻滞。有两项主要指标或一项主要指标加两项次要指标时,判定为血管再通,溶栓成功。患者的病程记录7-2 23:50 费文民主任医师查房分析如下:患者老年男性,既往有脑梗死、类风湿关节炎病史,有长期吸烟史,存在冠心病的危险因素,此次发病急,因阵发性胸痛3天加重7小时来院就诊。入院时心电图显示心率83
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