骨科手术围手术处理-ppt课件.ppt

1、下肢病区下肢病区1围手术期（围手术期（perioperative periodperioperative period） 指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。的治疗基本结束为止的一段时间。围术期处理围术期处理（management of perioperative management of perioperative periodperiod）是指以手术为中心而进行的各项处理措）是指以手术为中心而进行的各项处理措施。高度重视围术期的处理，对保证患者安全、施。高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。提高

2、治疗效果有重要意义。23围术期处理包括以下围术期处理包括以下严于术前严于术前慎于术中慎于术中善于术后善于术后术前准备术前准备 术前准备指针对患者的术前全面检查结果及预期施的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。 包括一般准备和特殊准备。 7 心理准备心理准备 生理准备生理准备手术的必要性手术方式手术并发症术后治疗预后评估8心理准备心理准备床上大、小便;正确的咳嗽、咳痰方法;术前2周停止吸烟(2012 AAOS年会报道：围手术期禁烟可以显著改善骨科患者预后)9生理准备生理准备手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血（一般应达到血红蛋白10

3、0gL） 提高术前血红蛋白水平、增加患者对失血的耐受能力、减少异体输血和促进术后快速康复，主要包括铁剂补充、促红细胞生成素（EPO）注射和自体血储存。 D.R. Spahn, Anemia and patient blood management in hip and knee surgery: a systematic review of the literature, Anesthesiology, 2010, 113(2): 482-95.10生理准备生理准备及时处理感染，术前不与罹患感染接触，术前预防性使用抗生素，严格无菌操作等11生理准备生理准备骨科感染性疾病骨科感染性疾病 % %

4、常见致病菌常见致病菌开放性骨折感染 19.53 绿脓杆菌 32% 大肠杆菌 24% 金葡菌 11%化脓性关节炎 7.77 金葡菌 11% 白色葡萄球菌 25% 大肠杆菌 4%急性化脓性骨髓炎 10.05 金葡菌 43% 白色葡萄球菌 34% 链球菌 12%慢性化脓性骨髓炎 17.44 绿脓杆菌 37% 大肠杆菌 28% 恶臭假单胞 16%术后感染 8.91 绿脓杆菌 31% 大肠杆菌 20% 克雷克氏菌 11%外伤后感染 30.71 绿脓杆菌 34% 嗜麦芽假单胞菌 12% 阴沟杆菌 9%生理准备生理准备胃肠道准备 成人术前8-12小时禁食，4小时禁饮； 对一般性手术，术前酌情行肥皂水灌肠；对

5、一般性手术，术前酌情行肥皂水灌肠； 必要时行胃肠减压必要时行胃肠减压生理准备生理准备手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）；手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定剂保证患者睡眠；发现患者出现与疾病无关的体温升高(38.5)或妇女月经来潮延期手术；估计手术时间长（超过3h）,需置导尿管；如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。其他：生理准备生理准备15 营养不良营养不良 心血管病心血管病 肺功能障碍肺功能障碍 肝功能障碍肝功能障碍 肾疾病肾疾病 糖尿病糖尿病 脑血管病脑血管病 精神状态和功能的评估精神状态和功能的评估 参数参数 正常范围正常范围 营养不良营养不良 氮平衡（g/d） 1 -5至-

6、10 -10至-15 90 80-90 60-79 60体质指数 18.5-23 17-18.4 16-16.9 90 80-90 60-80 90 80-90 60-79 95 85-94 70-84 30 30-25 24.9-20 20转铁蛋白(g/L） 2.0-4.0 1.5-2.0 1.0-1.5 2 1.6-2.0 1.2-1.5 1500 1200-1500 800-1200 800 只要符合以下任何一种情况，即可诊断营养不良：只要符合以下任何一种情况，即可诊断营养不良： BMI18.5 Kg/m BMI10% 10%，或者或者 3 3 个月内体重下降个月内体重下降 5% 5%；

7、在此基础上，符合以下；在此基础上，符合以下两点之一即可诊断。两点之一即可诊断。 BMI20 Kg/mBMI20 Kg/m2 2（年龄（年龄 70 70 岁）或岁）或 BMI22 Kg/m BMI22 Kg/m2 2（年龄（年龄 70 70 岁）；岁）； 去脂体重指数去脂体重指数FFMI15 Kg/mFFMI15 Kg/m2 2（女性）或（女性）或 FFMI17 Kg/m FFMI70岁 5 6个月时间曾发生过心梗病史 10 主动脉瓣狭窄 3 体格检查S3奔马律，颈经脉怒张，充血性心衰 11 卧床 3实验室检查 PaO250mmHg 3 K+265.2umol/L 3 2、心血管疾病项目危险因素

8、记分手术 急症手术 3 开胸手术 3 开腹手术 3 主动脉手术 3 分级 基础分 小手术大的非心脏手术，年龄40腹部主动脉手术，年龄40伴有其他特征 1 0.3 1 3 19 4 1.2 4 12 48 10 3 10 30 75心脏病风险近似发生率（主要并发症的百分比）心脏病风险近似发生率（主要并发症的百分比）心脏病风险指数的分级：级：0-5分 级：6-12分 级：13-25分 级：26分 2、心血管疾病长期低盐低脂饮食和使用利尿剂、水电解质失衡者，术前需长期低盐低脂饮食和使用利尿剂、水电解质失衡者，术前需纠正。纠正。有心率失常者，应依不同情况区别对待：有心率失常者，应依不同情况区别对待：

9、偶发的室前期收缩，一般不需要特别处理。偶发的室前期收缩，一般不需要特别处理。 如有心房纤颤伴心室率快达如有心房纤颤伴心室率快达100100次次/ /分钟以上者，用西地兰分钟以上者，用西地兰0.4mg0.4mg加入加入25%25%葡萄糖溶液葡萄糖溶液20ml20ml中，静脉缓慢推注，或口服心得安中，静脉缓慢推注，或口服心得安10mg10mg，每，每天天3 3次，尽可能将心率控制在正常范围。次，尽可能将心率控制在正常范围。 心动过缓者：心室率在心动过缓者：心室率在5050次次/ /分钟以下者，术前可用阿托品分钟以下者，术前可用阿托品0.5-0.5-1mg1mg；必要时需放置临时起搏器。；必要时需放

10、置临时起搏器。 急性心肌梗死患者急性心肌梗死患者6 6个月内不作择期手术。个月内不作择期手术。6 6个月以上若无心绞痛，个月以上若无心绞痛，可在监测下手术。有心衰者在心衰控制可在监测下手术。有心衰者在心衰控制3-43-4周后才手术周后才手术。完左、完右完左、完右+ +左前支传导阻滞或左后支传导阻滞，需放置临时起搏器左前支传导阻滞或左后支传导阻滞，需放置临时起搏器心脏病手术前准备心脏病手术前准备2、心血管疾病肺功能 正常 轻度不全 重度不全 氧分压氧饱和度 二氧化碳分压最大通气量 9.4Kpa 8.0Kpa 90% 90% 7.1Kpa 70% 60%-70% 60%-40% 3 3、肺功能障碍

11、、肺功能障碍动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能的关系动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能的关系 肺功能检查，FEV1（第1秒最大呼气量）50%，术后需机械通气 PaO260mmhg、PaCO245mmhg，围手术期并发症可能增加 术前停止吸烟 练习深呼吸和咳嗽 急性感染，择期手术推迟至治愈后2周，急症手术，加抗生素； 哮喘发作，择期手术推迟； 阻塞性呼吸道疾病，应用支气管扩张药。323 3、肺功能障碍、肺功能障碍 临床上无明显呼吸系统症状 查体无明显痰液、呼吸道通畅、双肺无湿罗音 胸片无肺纹理改变，无血气胸改变 PaO260-70mmhg，Sa02（动脉血氧饱和度）90%333 3、肺功能障碍、

12、肺功能障碍 肝功能不全是一个围手术期常见的临床问题 已知手术应激、麻醉以及并发感染都会对肝脏造成损害,尤其是缺血、肠外营养、药物 、脓毒血症和多器官功能障碍综合征等因素均可导致急性肝功能不全,或可使原本隐匿的肝功能不全急剧恶化。 4 4、肝功能障碍、肝功能障碍4 4、肝功能障碍、肝功能障碍 5 5、肾疾病、肾疾病据24小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类。测定法 肾功能损害程度 轻度 中度 重度24小时肌酐清除率（ml/min）血尿素氮（mmol/L） 50-81 21-50 20 7.5-14.3 14.6-25.0 25.3-35.7 常规化验了解患者的术前肾功能状

13、况。 轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般能较好地耐受手术； 重度损害者只要有效的透析疗法（手术24小时内进行）保护，可相对安全地耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。5、肾疾病糖尿病大血管并发症和微血管并发症可显著增加手术风险糖尿病大血管并发症和微血管并发症可显著增加手术风险手术应激可使血糖急剧升高，造成糖尿病急性并发症发生手术应激可使血糖急剧升高，造成糖尿病急性并发症发生率增加，这是术后病死率提高的主要原因率增加，这是术后病死率提高的主要原因高血糖可造成感染发生率增加及伤口愈合延迟高血糖可造成感染发生率增加及伤口愈合延迟需要外科医师、糖尿病专科医师及麻醉师之间良好的沟通需要外科医师、

14、糖尿病专科医师及麻醉师之间良好的沟通与协作与协作 6、糖尿病糖尿病术前空腹血糖水平应控制在术前空腹血糖水平应控制在 7.8 mmol/L 7.8 mmol/L 以下以下餐后血糖控制在餐后血糖控制在 10.0 mmol/L 10.0 mmol/L 以下以下口服降糖药后血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素口服降糖药后血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗治疗小手术，术前当晚及手术当天应停用口服降糖药，小手术，术前当晚及手术当天应停用口服降糖药，大、中手术则应在术前大、中手术则应在术前3 3天停用口服降糖药，均改为胰岛天停用口服降糖药，均改为胰岛素治疗素治疗 中国中国2 2型糖尿病防治指南，翁

15、建平等，型糖尿病防治指南，翁建平等，2012013 3年版年版 6、糖尿病糖尿病脑卒中不常见，多发生在术后，多因低血压、房颤的心源脑卒中不常见，多发生在术后，多因低血压、房颤的心源性血栓所致性血栓所致对无症状的颈动脉杂音，近期有短暂脑缺血发作的病人，对无症状的颈动脉杂音，近期有短暂脑缺血发作的病人，应进一步检查、诊治应进一步检查、诊治近期脑卒中史者，择期手术至少推迟近期脑卒中史者，择期手术至少推迟2 2周，最好周，最好6 6周周 7、脑血管病精神状态是预测伤后死亡率和功能康复结果的良好指标精神状态是预测伤后死亡率和功能康复结果的良好指标尤其是记忆力，记忆力丧失或降低是痴呆的最早表现尤其是记忆力

16、，记忆力丧失或降低是痴呆的最早表现快速精神状态评估方法是询问病人在快速精神状态评估方法是询问病人在2min2min内记忆三个单词内记忆三个单词这是比时间和方向感定位更敏感的评价方法这是比时间和方向感定位更敏感的评价方法伤前的功能评估是预测伤后功能康复结果的重要指标伤前的功能评估是预测伤后功能康复结果的重要指标 需要特别注意患者受伤前的生活自理能力、行走距离及其需要特别注意患者受伤前的生活自理能力、行走距离及其自身在社交活动中积极程度自身在社交活动中积极程度研究表明，老年痴呆的髋部骨折患者在骨折后研究表明，老年痴呆的髋部骨折患者在骨折后6-126-12个月发个月发生死亡率为生死亡率为50%50% 8、精神状态和功能的评估谢谢 谢！谢！成都体育学院博士学位授予单位立项建设验收报告