第五课-颅骨凹陷性骨折临床路径规范课件.ppt

1、神经外科临床路径神经外科临床路径 颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径广东医学院附属石龙博爱医院神神经经外科外科神经外科临床路径神经外科临床路径 颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。（一）适用对象。 第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902） 行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术（ICD-9-CM-3：02.02-02.06)。神经外科临床路径神经外科临床路径 颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程 （二）诊断依据。（二）诊断依据。 根据根据临床诊疗指南

2、临床诊疗指南-神经外科学分册神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范临床技术操作规范-神经外科分册神经外科分册（中（中华医学会编著，人民军医出版社）、华医学会编著，人民军医出版社）、王王忠诚神经外科学忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、学技术出版社）、神经外科学神经外科学（赵继（赵继宗主编，人民卫生出版社）。宗主编，人民卫生出版社）。神经外科临床路径神经外科临床路径 颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程 （二）诊断依据。（二）诊断依据。 1.临床表现：临床表

3、现： （1）病史：多有头部外伤病史；）病史：多有头部外伤病史； （2）头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤；）头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤； （3）局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷；）局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷； （4）局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺）局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。或局灶性癫痫等相应症状。神经外科临床路径神经外科临床路径 颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程 （二）诊断依据。（二）诊断依据。 2.辅

4、助检查：辅助检查： （1）头颅）头颅X线平片：包括正位、侧位和骨线平片：包括正位、侧位和骨折部位切线位平片，后者可显示骨折片陷折部位切线位平片，后者可显示骨折片陷入颅内深度；入颅内深度； （2）头颅）头颅CT扫描（含骨窗像）：凹陷骨扫描（含骨窗像）：凹陷骨折征象，平扫可除外有无继发颅内异常；折征象，平扫可除外有无继发颅内异常； (3) 血常规。血常规。神经外科临床路径神经外科临床路径 颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程 （三）选择治疗方案的依据。（三）选择治疗方案的依据。 根据根据临床诊疗指南临床诊疗指南-神经外科学分册神经外科学分册（中华医学会编著

5、，人民卫生出版社）、（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范临床技术操作规范-神经外科分册神经外科分册（中（中华医学会编著，人民军医出版社）、华医学会编著，人民军医出版社）、王王忠诚神经外科学忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、学技术出版社）、神经外科学神经外科学（赵继（赵继宗主编，人民卫生出版社）。宗主编，人民卫生出版社）。神经外科临床路径神经外科临床路径 颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程 （三）选择治疗方案的依据。（三）选择治疗方案的依据。 1.颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度颅骨凹陷性骨折诊断

6、明确，骨折凹陷深度1cm，临床出现局灶性症状或颅内压增，临床出现局灶性症状或颅内压增高症状者，需行凹陷骨折整复术：较固定高症状者，需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定；锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定；粉碎性凹陷骨折，手术摘除游离骨片，保粉碎性凹陷骨折，手术摘除游离骨片，保留带有骨膜的骨片，缩小日后需修补的面留带有骨膜的骨片，缩小日后需修补的面积，需向家属交待病情及围术期可能出现积，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。的并发症。神经外科临床路径神经外科临床路径 颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷

7、性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程 （三）选择治疗方案的依据。（三）选择治疗方案的依据。 2.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，如无明大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，如无明显临床症状，即使下陷较深仍可观察，待显临床症状，即使下陷较深仍可观察，待充分准备后择期手术；重要功能区的凹陷充分准备后择期手术；重要功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫导致神经功能障碍，骨折，当骨折片压迫导致神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。神经外科临床路径神经外科临床路径 颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程 （三）选择治疗

8、方案的依据。（三）选择治疗方案的依据。 3.合并脑损伤或凹陷面积大，导致颅内压增合并脑损伤或凹陷面积大，导致颅内压增高、高、CT显示中线结构移位、出现脑疝征象显示中线结构移位、出现脑疝征象者，行开颅去骨瓣减压术。者，行开颅去骨瓣减压术。 4.开放性粉碎性凹陷性骨折者，行手术清创开放性粉碎性凹陷性骨折者，行手术清创及骨片清除术。及骨片清除术。神经外科临床路径神经外科临床路径 颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程 （三）选择治疗方案的依据。（三）选择治疗方案的依据。 5.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病）

9、，需向患者或家属交待病严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。履行签字手续，并予严密观察。神经外科临床路径神经外科临床路径 颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程 （三）选择治疗方案的依据。（三）选择治疗方案的依据。 6.对于严密观察、保守治疗的患者，如出现对于严密观察、保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应行急诊手术。颅内压增高征象应行急诊手术。神经外科临床路径神经外科临床路径 颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程

10、（四）标准住院日为（四）标准住院日为9天。天。神经外科临床路径神经外科临床路径 颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程 （五）进入路径标准。（五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：S02.902颅骨凹陷性骨折疾病诊断编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。神经外科临床路径神经外科临床路径 颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程 （六）术前准备（适于急

11、诊手术）。（六）术前准备（适于急诊手术）。 1.必需的检查项目：必需的检查项目： （1）血常规、尿常规，血型；）血常规、尿常规，血型； （2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；炎、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图、胸部）心电图、胸部X线平片；线平片； （4）头颅）头颅CT扫描扫描(含骨窗像含骨窗像)。神经外科临床路径神经外科临床路径 颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程 （六）术前准备（适于急诊手术）。（六）术前准备（适于急诊手

12、术）。 2.根据患者病情，建议选择的检查项目：根据患者病情，建议选择的检查项目： （1）颈部）颈部CT扫描、扫描、X线平片；线平片； （2）腹部）腹部B超；超； （3）年龄）年龄65岁的患者，行心肺功能评估、岁的患者，行心肺功能评估、超声心动图。超声心动图。神经外科临床路径神经外科临床路径 颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药。根据伤口有无污染和感染决定抗菌药物使用时间。神经外科临床路径神经外科临床路径 颅骨凹陷性骨

13、折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程 （八）手术日为入院当天行急诊手术。（八）手术日为入院当天行急诊手术。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手术方式：颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术。 3.手术内置物：颅骨、硬脑膜修复材料、颅骨固定材料等。 4.术中用药：抗菌药物、脱水药。 5.输血：根据手术失血情况决定。神经外科临床路径神经外科临床路径 颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程 （九）术后住院恢复（九）术后住院恢复8天。天。 1.必须复查的检查项目：术后当日和术后第7天复

14、查头颅CT（加骨窗像）（如患者病情发生急剧变化，随时安排复查）；血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。 2.根据患者病情，建议可选择的检查项目：头颈部MRI、胸腹部X线平片、腹部B超。 3.术后用药：抗菌药物、脱水药，有严重脑挫裂伤者可使用抗癫痫药7天。神经外科临床路径神经外科临床路径 颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程 （十）出院标准。（十）出院标准。 1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症 神经外科临床路径神经外科临床路径 颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床

15、路径标准住院流程 （十一）变异及原因分析。（十一）变异及原因分析。 1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤和颅内高压等，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。 2.术后切口、颅骨或颅内感染，内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加。 3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。 4.非急诊患者不纳入本路径。神经外科临床路径神经外科临床路径 颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程 （十一）变异及原因分析。（十一）变异及原因分析。 1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤和颅内高压等，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。 2.术后切口、颅骨或颅内感染，内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加。 3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。 4.非急诊患者不纳入本路径。神经外科临床路径神经外科临床路径 颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折临床路径 东莞市儿童医院鸟瞰图东莞市儿童医院鸟瞰图