骨科围手术期抗生素的合理应用课件.ppt

1、外科医生的困惑外科医生的困惑围手术期应用抗生素是预防哪些感染？围手术期应用抗生素是预防哪些感染？哪些情况需要抗生素预防？哪些情况需要抗生素预防？怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？常见感染类型常见感染类型O感染性关节炎感染性关节炎 关节感染是由来源于滑膜或关节周围组织的关节感染是由来源于滑膜或关节周围组织的细菌细菌, ,真菌或病毒引起的炎症真菌或病毒引起的炎症. .O骨髓炎骨髓炎感染由血源性微生物引起感染由血源性微生物引起( (血源性骨髓炎血源性骨髓炎) )；从感染组织扩散而来从感染组织扩散而来, ,包括置换关

2、节的感染包括置换关节的感染, ,污染性骨折及骨手术污染性骨折及骨手术. .最常见的病原体是革最常见的病原体是革兰氏阳性菌兰氏阳性菌. .革兰氏阴性菌引起的骨髓炎革兰氏阴性菌引起的骨髓炎 常见感染类型常见感染类型O骨与关节假体相关性感染骨与关节假体相关性感染骨与关节假体相关性感染是一种极其严重的骨与关节假体相关性感染是一种极其严重的并发症并发症, ,常困扰骨科医生常困扰骨科医生大量异物的存在使感染难以控制大量异物的存在使感染难以控制, ,最终常不最终常不得不再次手术得不再次手术, ,将假体、骨水泥等异物取出将假体、骨水泥等异物取出感染的细菌通常是革兰氏阳性球菌感染的细菌通常是革兰氏阳性球菌, ,

3、但感染但感染菌谱可能很广泛菌谱可能很广泛. .金黄色葡萄球菌是手术后金黄色葡萄球菌是手术后急性感染最常见的病因急性感染最常见的病因. .常见的骨科感染常见的骨科感染O 化脓性骨髓炎是最常见的骨与关节感染 O 金黄色葡萄球菌和链球菌为最主要致病菌，其他还包括大肠杆菌、肺炎球菌等 75%10%15%常见的骨科感染常见的骨科感染O 化脓性关节炎也是最常见的骨与关节感染 O 金黄色葡萄球菌和链球菌为最主要致病菌50%25%25%骨科感染的预防骨科感染的预防O骨科术后感染是骨科手术最严重的并发症之一,可导致:关节功能丧失关节功能丧失肢体病废肢体病废甚至危及生命甚至危及生命感染的因素感染的因素O患者自身:

4、损伤程度,创口污染程度,其他部位带菌,自身免疫功能,易感染倾向O环境条件:急救现场条件,手术室环境O医护人员:无菌技术,带菌状态,技术水平O创伤局部条件:伤口类别,操作的复杂程度,手术时间O器械与植入物的应用术后感染常见致病菌术后感染常见致病菌O金黄色葡萄球菌,链球菌O革兰氏阴性杆菌O厌氧菌感染O条件致病菌:表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌等感染综合性预防措施感染综合性预防措施O现场急救处理O手术室管理与严格的无菌操作原则O增强病人免疫功能,治疗潜在性感染O手术处理要点:彻底清创,充分冲洗,消除死腔,通畅引流,创面覆盖,减张缝合O预防性抗生素应用围手术期预防性应用抗菌药物的目的围手术期预防性应用抗菌

5、药物的目的 预 防预 防 手 术 部 位 感 染手 术 部 位 感 染 （ s u r g i c a l s i t e s u r g i c a l s i t e infection, SSIinfection, SSI) )，指发生在切口或手术深部，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染器官或腔隙的感染,SSI,SSI的概念比切口感染宽，的概念比切口感染宽，但比术后感染窄但比术后感染窄 提高手术疗效提高手术疗效 早期康复早期康复, ,减少医疗费用减少医疗费用需要进行抗生素预防的指征需要进行抗生素预防的指征* *易感因素多易感因素多* *手术创伤大，时间长手术创伤大，时间长* *术中污

6、染重术中污染重 什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？ 骨科手术切口分类骨科手术切口分类 类别 标 准类切口 无细菌污染的手术，多数择期手术为 此类切口，如闭合骨折切开复位内固 定术 类切口 有细菌污染，但程度较轻，如新鲜的 开放骨折 骨科手术切口分类骨科手术切口分类 类别 标 准类切口 重度细菌污染，如开放骨折伤口内有 异物或开放骨折短时间内未做处理的 伤口类切口 即明显感染的手术切口骨科手术成功的关键骨科手术成功的关键: :预防手术部位感染预防手术部位感染 O手术部位感染（手术部位感染（SSISSI）居骨科术后感染之首）居骨科术后感染之首 65.47骨科手术成功的关键骨科

7、手术成功的关键: :预防手术部位感染预防手术部位感染骨科手术成功的关键骨科手术成功的关键: :预防手术部位感染预防手术部位感染O截肢、骨折开放复位手术的截肢、骨折开放复位手术的SSISSI发生率高发生率高 并非所有手术都需要抗生素预防并非所有手术都需要抗生素预防 一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素瘤切除术等，大多无须使用抗生素 预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证 类清洁类

8、清洁- -污染切口及部分污染切口及部分类污染切口手术类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如脊柱深部手术、髋膝关节置换一旦感重者（如脊柱深部手术、髋膝关节置换一旦感染对病人是灾难性的，要花染对病人是灾难性的，要花510510倍的钱及多倍的钱及多受半年至一年的罪，先做旷置手术，等感染好受半年至一年的罪，先做旷置手术，等感染好了还需做翻修手术；甚至造成终身残废）了还需做翻修手术；甚至造成终身残废）病人有感染高危

9、因素（糖尿病，营养不良、免病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）疫低下，高龄）预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证O 全球最权威的循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数多数SSISSI病原菌、安全、价廉的药物病原菌、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代首选一代头孢头孢一代头孢的代

10、表：头孢唑啉，五水头孢唑林钠一代头孢的代表：头孢唑啉，五水头孢唑林钠（新泰林）（新泰林） 氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）手术）, ,原因是耐药情况严重，对原因是耐药情况严重，对G G+ +球菌活球菌活性差性差一般不用下列药物作为预防用药：一般不用下列药物作为预防用药： 第四代头孢菌素第四代头孢菌素( (头孢吡肟，头孢匹罗头孢吡肟，头孢匹罗) ) 碳青霉烯类碳青霉烯类( (亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南) ) 糖肽类糖肽类( (万古霉素，替考拉宁万古霉素，替考拉宁) ) 利奈

11、唑胺利奈唑胺 甘酰胺类甘酰胺类( (替加环素替加环素) ) 抗真菌药物抗真菌药物病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球球菌可用克林霉素，针对菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSAMRSA（耐假氧西林金黄色葡萄球菌）所致的（耐假氧西林金黄色葡萄球菌）所致的SSISSI（外科切口（外科切口感染）流行、人工关节翻修手术、风湿性心脏病合并感染）流行、人工关节翻修手术、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等心内膜

12、炎需行开心手术等 一般骨科手术一般骨科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉头孢唑啉, ,五水头孢唑啉五水头孢唑啉 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌应用人工植入物的骨科应用人工植入物的骨科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，五水头孢唑啉头孢唑啉，五水头孢唑啉手术（骨折内固定，脊手术（骨折内固定，脊 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松头孢曲松柱融合术，关节置换术）柱融合术，关节置换术）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 什么时候开始用药？什么时候开始用药？用药用药时机极为关键时机极为关键应应赶在污染发生之前，赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”；但过；但过早给药无益早给药无益

13、头孢菌素头孢菌素应在手术开始前应在手术开始前30 min(30 min(不超过不超过1h1h）开始给药，保证在发生污染前血清及组织中开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（药物已达到有效浓度（ MIC 90 MIC 90）在手术室给药而不是在病房应召给药在手术室给药而不是在病房应召给药应用方法应用方法应静脉给药，应静脉给药，30 min30 min滴完滴完常用常用 - -内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1 1 2 h2 h，若，若手术超过手术超过 h h，应给第个剂量，必要，应给第个剂量，必要时还可用第次时还可用第次用半衰期长的抗生素（如头孢曲松，用半衰期长的抗生

14、素（如头孢曲松，T T =8h),=8h),无须追加剂量无须追加剂量抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？常规常规择期手术后一般无须继续使用择期手术后一般无须继续使用抗生素抗生素手术后连续用药数次或数天不能进手术后连续用药数次或数天不能进一步提高预防效果一步提高预防效果美国感染病协会美国感染病协会2004年公布的预防手术感染指南年公布的预防手术感染指南 Clin Infect Dis, 2004,38(12): 1706-1715 提出提出两项重要建议：两项重要建议：抗生素抗生素必须必须在在手术开始之前手术开始之前1 1小时小时内给予内给予必须必须在在手术结束手术结束2424小时后停止小时后停止抗生素的预防性抗生素的预防性使用使用若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可适当延长用药时间到可适当延长用药时间到48h48h短时间预防性应用抗生素的优点短时间预防性应用抗生素的优点减少毒副作用减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量减少护理工作量