骨科病历书写PPT课件.ppt
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1、1 定义: 病历,是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料,经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录。2病历的重要性: 1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料; 2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据; 3)可作为健康保健档案和医疗保险依据; 4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、 学术水平的内容。3病历书写的种类:1.住院期间的病历 包括:住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。2.门诊病历(包括急诊病历) 4 严肃认真、客观如实 系统完整
2、、条理清楚 语言规范、描述准确 字迹清晰、切记涂改5 (一)一般资料姓名 性别年龄 婚姻民族 职业籍贯 住址入院时间 记录日期病史叙述者 可靠程度6 (二)病史 包括:主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史 。 (三)全身体格检查 包括:头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、 泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系统、 肌肉与骨关节系统、神经系统、精神状态等。 (四)影像学检查、实验室及其他检查 X线、CT、MRI等,是骨伤科临床检查、诊断的重要手段。 三大常规的检查,一般要求病人入院后24小时内完成。 7(五)诊断依据 将病史、体格检查、实验室检查及其它检查主要资料
3、摘要综合(六)鉴别诊断 临床上,疾病千变万化,症状表现错综复杂,需排除其他疾病的可能的诊断。 (七)初步诊断 8(八)诊疗计划例如:股骨颈骨折中西医结合诊疗方案:1.骨科常规护理,防褥护理2.完善入院各项检查 (血常规、大便常规、小便常规、生化全项、肝炎标志物、心电图、X线、CT)3.治疗: 无明显移位外展嵌插骨折,持续骨牵引68周,保持患肢外展中立位。 内收骨折或有移位的股骨颈骨折,先作皮肤牵引或胫骨结节骨牵引,37 日后行手术治疗。 4.手术方法 年龄较轻或基底骨折者,常用3枚加压空心螺纹钉固定 65岁以上病人的股骨头下骨折或经颈骨折有明显移位或旋转者,如全身情况许可,可行 人工股骨头假体
4、置换术或人工全髋关节置换术95.骨折三期辩证用药:(一)初期 12周 治法:活血化瘀、理气止痛 方药:活血止痛汤,新伤续断汤,七厘散,云南白药,五灵丹等。(二)中期 36周 治法:接骨续筋,和营通络。 方药:桃红四物汤,接骨丹,五灵丹等。 (三)后期 7周以后 治法:宜补气养血,补益肝肾。 方药:壮筋养血汤,六味地黄汤,八珍汤,健步虎潜丸,归脾丸等.10入院记录 内容同住院病历,但重点更突出、更简要病程记录 真实、客观的记录病人住院期间的全部病情经过会诊记录 包括会诊医师对病人病史、体征的补充,对诊断、进一步检查及诊疗的意见转科记录 病人住院期间出现其它科情况,经有关科室会诊同意转科后,应书写
5、转科记录出院记录死亡记录111.起病 起病时日、缓急,有何诱因及其经过情况。2.外伤史 受伤时间、原因、场所及详细经过; 受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向,有无伤口。 交通事故,尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。 战伤,应了解当时情况及致伤武器。123.症状 如:疼痛(起因、部位、程度、持续时间及影响因素等)、跛行、肿块、畸形、关节僵硬(或挛缩)、无力和功能障碍、全身表现等。4.过去史 如:外伤史、结核病史及其他感染性疾病史,长期接受药物治疗史(尤其是激素类药物)、药物反应、过敏、出血倾向等。5.个人史 如:职业、经历、劳力及工作情况等。6.家族史 如:家族成员有无结核、肿瘤
6、、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。13视诊 患肢姿式、步态,有无跛行,是否扶拐等。 患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。 头、颈、躯干、四肢是否对称,脊柱生理弯度有何改变,肢体有无旋转、成角,各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。 注意有无肿、块肌肉有无萎缩(或肥大)、震颤、肢体末端血运情况。14触诊 检查压痛部位、程度、范围。 患部有无异常活动或异常感觉,如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。(新鲜骨折不故意做此检查),肌肉张力如何。 有无肿块,其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等,骨突点的标志是否正常。叩诊 有无纵轴叩击痛
7、(传导痛)。听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。15测量 1.测量肢体长度 如:上肢长度、下肢长度 2.测量肢体周径 选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面; 测量健侧对称部位的周径,分别记录,以资对比; 肢体轴线测量 关节活动度测量神经系统检查 排查周围神经损伤16(1)颈部检查例如: 颈椎活动的检查 分离试验 颈椎间孔挤压试验 臂丛神经牵拉试验(2)腰背部检查例如: 直腿抬高试验 拾物试验 仰卧挺腹试验 背伸试验17(3)肩关节检查 例如:搭肩试验(Dugas征)、肱二头肌抗阻力试验、疼痛弧试验、岗上肌腱断裂试验等。(4)肘关节检查 例如: 腕伸肌紧张试验(Mill征)、叩诊试验、肘后三角与
8、Hueter线(5)腕和手部 例如:握拳试验、腕三角软骨挤压试验、舟状骨叩击试验、指浅屈肌试验、指深屈肌试验等。18(6)骨盆检查例如: 骨盆挤压试验 骨盆分离试验 骨盆纵向挤压试验 屈膝屈髋试验 髋外展外旋试验 梨状肌紧张试验(7)髋关节检查例如: 髋关节屈曲挛缩试验 髋关节过伸试验 “望远镜”试验 蛙式试验 下肢短缩试验19(8)膝关节检查例如: 回旋挤压试验 挤压研磨试验 抽屉试验 侧方挤压试验 浮髌试验(9)踝关节检查例如: 踝关节背伸试验 伸踝试验20(一)术 前 小 结 内 容 包 括: 1 . 术 前 诊 断 及 诊 断 依 据 主 要 病 史 、 检 查 2 . 手 术 适 应
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