骨质疏松的药物治疗PPT课件.ppt

1、骨质疏松的药物治疗骨质疏松的药物治疗（DrugsDrugs）赣州市人民医院赣州市人民医院1616级全科规培生：池强级全科规培生：池强1防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物基础用药基础用药 抑制骨吸收抑制骨吸收 促进骨形成促进骨形成 的药物的药物 的药物的药物 钙钙剂剂（CalciumCalcium） 双膦酸盐双膦酸盐（BPsBPs） 氟制剂氟制剂维生素维生素D D 降钙素降钙素（CalcitoninCalcitonin） PTHPTH 雌激素雌激素（HRTHRT） SERMS SERMS 2钙对骨骼的作用钙对骨骼的作用 是骨骼矿化的底物 钙摄入增加可以抑制甲状腺激素（PTH）的分泌钙剂的非骨骼效应

2、钙剂的非骨骼效应： 预防结肠、直肠癌的发生 调节血压 预防妊高症和子痫的发生 趋铅效应 预防肾结石3我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(800mg(元素钙含量）是获得理想骨峰值，元素钙含量）是获得理想骨峰值，维护骨健康的适宜剂量；绝经后妇女和老年维护骨健康的适宜剂量；绝经后妇女和老年人每日钙推荐剂量为人每日钙推荐剂量为1000mg1000mg，我国老年人，我国老年人平均每日从饮食中获钙约平均每日从饮食中获钙约400mg400mg，故平均每，故平均每日应补充的元素钙量为日应补充的元素钙量为。钙剂应钙剂应与其他治疗药物联用与其他治疗药物联用，目前尚无

3、充分，目前尚无充分证据表明单纯补钙可以代替其他抗骨质疏松证据表明单纯补钙可以代替其他抗骨质疏松药物治疗。药物治疗。4钙元素含量钙元素含量碳酸钙（碳酸钙（40%40%） 氯化钙（氯化钙（27%27%）枸橼酸钙枸橼酸钙(21%) (21%) 乳酸钙乳酸钙(13%) (13%) 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙(9%)(9%)5钙剂：钙尔奇钙尔奇D600D600（钙（钙600mg+600mg+维生素维生素D125IUD125IU） 迪巧（钙300mg+维生素D100IU） 用法：1片QD或 BID 注：在进餐时服用较佳 钙剂（钙剂（calciumcalcium）6注意事项注意事项需同其他抗骨质疏松药物联合使用嚼

4、碎服用，最好在进餐时或进餐后服用，因进餐后胃酸分泌增加 过量服用可发生高钙血症、碱中毒及肾功能不全禁忌症：高钙血症、高尿酸血症 7维生素维生素D D：升高骨密度：升高骨密度 同时可以防止跌倒同时可以防止跌倒 阳光（紫外线）阳光（紫外线） 皮肤皮肤VD3VD3食物食物liverliver1-D31-D325(OH)D325(OH)D3kidney1-OH化酶化酶1 1，2525（OHOH）2D32D390%90%8维生素维生素D D的生理作用的生理作用肠道：促进肠钙的吸收，调节钙磷代谢骨代谢：促进骨形成肾脏：通过血钙来抑制PTH的分泌调节神经-肌肉的协调性，增加肌力9日照时间短日照时间短肾功能减

5、退肾功能减退 肠道吸收功能下降肠道吸收功能下降补充活性维生素补充活性维生素D D能显著减少老能显著减少老年人跌倒的几率！年人跌倒的几率！活性维生素活性维生素D D对老年对老年性骨质疏松尤为重要性骨质疏松尤为重要10活性维生素活性维生素D D的种类的种类维生素维生素D种种类类阿法骨化醇阿法骨化醇(1（OH）D3)骨化三醇（骨化三醇（1，25（OH02D3）商品种类商品种类立庆（国产）立庆（国产）萌格旺（日本株氏会社）萌格旺（日本株氏会社）阿法迪三（以色列）阿法迪三（以色列）罗盖全（罗氏）罗盖全（罗氏）盖三醇（青岛）盖三醇（青岛）规格规格0.25ug*20片片0.25ug*10粒（粒（68.9元）

6、元）用法用法0.5-1.0ug QD0.25 ug BID注意事项注意事项每三个月监测血钙及每三个月监测血钙及24小时尿钙，服药期间出现血钙或尿钙小时尿钙，服药期间出现血钙或尿钙升高，迅速停药以使得血钙降至正常，然后以末次剂量减半升高，迅速停药以使得血钙降至正常，然后以末次剂量减半给药。给药。11不良反应与禁忌不良反应与禁忌便秘便秘尿路刺激症状尿路刺激症状高钙血症高钙血症皮疹皮疹胃肠道反应胃肠道反应高钙血症高钙血症原发性甲旁亢原发性甲旁亢多发性结石多发性结石不良反应不良反应禁忌症禁忌症12双膦酸盐双膦酸盐（bisphosphonatesbisphosphonates)发展史：由洗涤用品发展而来

7、发展史：由洗涤用品发展而来 近三十年发展为近三十年发展为OPOP治疗药物治疗药物作用机制：抑制破骨细胞的骨吸收能力作用机制：抑制破骨细胞的骨吸收能力 促进破骨细胞的凋亡促进破骨细胞的凋亡目前是骨质疏松治疗的目前是骨质疏松治疗的一线药物一线药物13R R1 1 = OH,= OH, R R2 2 = = CHCH2 2 利塞膦酸盐利塞膦酸盐膦酸基团是药物与骨膦酸基团是药物与骨组织羟基膦灰石结合组织羟基膦灰石结合的关键部位，决定药的关键部位，决定药物的生化特性物的生化特性R R1 1 = OH= OH, , R R2 2 = (CH2)= (CH2)2 2N NH H2 2 帕米膦酸盐帕米膦酸盐R

8、 R1 1 = OH,= OH, R R2 2 = (CH2)= (CH2)3 3N NH H2 2 阿伦膦酸盐阿伦膦酸盐N NR R1 1 = OH= OH, ,R R2 2 = CH= CH2 2 唑来膦酸盐唑来膦酸盐N NN NR R2 2R R1 1R2 基团决定的是药物抗骨吸收能力，以及与羟基磷灰石的结合力当R1 基团是羟基时，可以增加药物与骨的结合力双膦酸类药物的功能基团双膦酸类药物的功能基团R2R1R2 基团决定的是药物抗骨吸收能力，以及与羟基磷灰石的结合力当R1 基团是羟基时，可以增加药物与骨的结合力C C14双膦酸药物的研发进展双膦酸药物的研发进展1970 1980 1990

9、 2000含氮环形侧链具有更强的含氮环形侧链具有更强的抗骨吸收效果，效果强于抗骨吸收效果，效果强于依替膦酸约依替膦酸约10,000倍倍R. GRAHAM G. RUSSELL, Bisphosphonates, From Bench to Beside Ann. N.Y. Acad. Sci. 1068: 367401 (2006). R. GRAHAM G. RUSSELL, Bisphosphonates，An Update on Mechanisms of Action and How These Relate to Clinical EfficacyR. GRAHAM G. RUSSE

10、LL, Mechanisms of action of bisphosphonates: similarities and differences and their potential influence on clinical efficacy. Osteoporos Int (2008) 19:733759长期使用会长期使用会影响骨矿化影响骨矿化骨折危险性骨折危险性15双膦酸盐药物作用机制释放以及细胞的释放以及细胞的吸收吸收BPBPBPBPBPBPBPBPBoneBoneBPBPBPBPBPBPBPBPBPBPBPBPBPBP在骨吸收活跃的在骨吸收活跃的部位浓集部位浓集BoneBoneB

11、oneBone丧失骨吸收能丧失骨吸收能力力BPBPBPBPBPBPBPBP双膦酸盐药物疗双膦酸盐药物疗效强弱取决于效强弱取决于药物对破骨细胞药物对破骨细胞FPPFPP合成酶抑制作用强弱合成酶抑制作用强弱药物与骨组织表药物与骨组织表面结合力强弱面结合力强弱双膦酸盐药物疗双膦酸盐药物疗效持续性取决于效持续性取决于药物经过代谢循环药物经过代谢循环再次被骨组织利用再次被骨组织利用与骨表面结合与骨表面结合药物在骨组织的药物在骨组织的局部循环局部循环16双膦酸盐的种类种类种类特点特点作用特点作用特点第一代第一代BPsBPs羟乙膦酸盐羟乙膦酸盐氯甲双膦酸盐氯甲双膦酸盐不含氮原子不含氮原子长期使用会影长期使用

12、会影响骨矿化响骨矿化骨折危险性大骨折危险性大第二代第二代BPsBPs阿仑膦酸盐阿仑膦酸盐（福善美）（福善美）帕米膦酸盐帕米膦酸盐含氮原子含氮原子作用强度是第作用强度是第一代一代BPsBPs的的100-1000100-1000倍倍第三代第三代BPsBPs利塞膦酸盐利塞膦酸盐唑来膦酸盐唑来膦酸盐（含二个氮原子（含二个氮原子）含氮原子的碳含氮原子的碳环化合物环化合物目前作用目前作用最强的最强的BPsBPs17阿伦磷酸钠：福善美（默沙东）阿伦磷酸钠：福善美（默沙东）药品规格：药品规格：10mg10mg，70mg70mg用法：一日一次，一次用法：一日一次，一次10mg10mg， 一周一次，一次一周一次，

13、一次70mg 70mg 注意事项：应在清晨用一满杯白水送服，（其他注意事项：应在清晨用一满杯白水送服，（其他 饮料包括矿泉水会降低药物的吸收）饮料包括矿泉水会降低药物的吸收） 服用后卧床休息，半小时后再进食。服用后卧床休息，半小时后再进食。不良反应：胃肠道反应：恶心、呕吐，食道炎、不良反应：胃肠道反应：恶心、呕吐，食道炎、食道糜烂、食道溃疡，肌肉疼痛，关节肿胀，皮食道糜烂、食道溃疡，肌肉疼痛，关节肿胀，皮疹疹18双磷酸盐治疗的依从性双磷酸盐治疗的依从性 长期缺乏症状长期缺乏症状治疗期较长治疗期较长复杂的服药方法复杂的服药方法上消化道刺激症状上消化道刺激症状依从性差依从性差从开始治疗不足从开始治

14、疗不足50%50% 疗程疗程11个月，依从性个月，依从性仅仅20%20%19三代三代BPsBPs：唑来磷酸盐：唑来磷酸盐一年一次一年一次能否提高依从性？能否提高依从性？20唑来膦酸盐独特的双氮结构与骨组织结合唑来膦酸盐独特的双氮结构与骨组织结合更强更强一年一次使用方便：一年一次使用方便：唯一通过每年单次静脉给药的双膦酸盐唯一通过每年单次静脉给药的双膦酸盐21高吸附力的双膦酸药物在骨组织中很少弥散，停留在骨组织表面高吸附力的双膦酸药物在骨组织中很少弥散，停留在骨组织表面BPBPBPBPBPBPBPBP被破骨细胞吸收的药物被破骨细胞吸收的药物通过循环后再吸附作用通过循环后再吸附作用BPBP局部低脱

15、离局部低脱离BPBP迅速吸收迅速吸收R.G.G. Russell / Bone 40 (2007) S21S25注射后几个月内组织液注射后几个月内组织液中仍可检测到双膦酸类中仍可检测到双膦酸类药物药物独特双氮结构使唑来膦酸与骨矿盐具有强大结合力，独特双氮结构使唑来膦酸与骨矿盐具有强大结合力， 从从而具有更长作用周期而具有更长作用周期: :药物在骨组织的循环使密固达具有长久疗效22注意事项注意事项23降钙素（降钙素（calcitonin)calcitonin)CalcitoninCalcitonin是是由甲状腺由甲状腺C C细胞分泌的一种细胞分泌的一种3232肽肽作用机理：作用机理：骨骼：抑制破

16、骨细胞对骨的吸收骨骼：抑制破骨细胞对骨的吸收 促进骨骼吸收血浆中的钙促进骨骼吸收血浆中的钙 对抗对抗PTHPTH对骨骼的吸收作用对骨骼的吸收作用肾脏：抑制肾小管对钙、磷的重吸收肾脏：抑制肾小管对钙、磷的重吸收肠道：可抑制肠道对钙的转运肠道：可抑制肠道对钙的转运有明显的镇痛作用有明显的镇痛作用优势优势24降钙素镇痛的机制降钙素镇痛的机制 对于骨质疏松以及骨肿瘤导致的对于骨质疏松以及骨肿瘤导致的骨痛镇痛效果明显骨痛镇痛效果明显中枢神经系中枢神经系系统系统抑制骨吸收抑制骨吸收减少骨溶解减少骨溶解抑制炎症反应抑制炎症反应减少前列腺素的合成减少前列腺素的合成升高升高内啡肽内啡肽调节神经细胞调节神经细胞内

17、钙浓度内钙浓度降钙素降钙素25降钙素的品种降钙素的品种品种品种鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素鳗鱼降钙素鳗鱼降钙素商品名商品名密钙息（法国诺华）密钙息（法国诺华）益盖宁（益盖宁（ 旭化成）旭化成）规格规格针剂：针剂：50IU/50IU/瓶瓶鼻喷剂鼻喷剂4400IU/4400IU/支支不详不详用法用法针剂：针剂：每日一次每日一次，依据，依据病症的严重程度，每病症的严重程度，每次次50-100IU50-100IU或隔日或隔日100IU100IU。鼻喷剂：每日或隔日鼻喷剂：每日或隔日200IU200IU。不详不详26 优点：疗效肯定、止痛迅速、轻度增加BMD1%-5% 缺点：降低骨折风险疗效不确切容易耐药致疗效

18、降低（脱逸现象）可以引起低血质钙和低血钙所致继发性 甲状旁腺功能亢进,进而增加骨质吸收和 进行性骨质丢失为多肽类激素，有休克可能，应做皮试27鼻喷雾鲑鱼降钙素治疗一年可使腰椎骨矿密度轻度提高1.0-1.5%,且仅有200IU剂量给药组的椎骨骨折发生率减少约21%,不能提高股骨颈的骨密度,也不能降低非椎骨骨折的风险.由于相对较弱的抗骨折效力,降钙素一般不作为一线骨质疏松症药物治疗,只作为缓解脆性骨折引起的疼痛治疗.28不良反应不良反应常见常见恶心、呕吐、头晕和面部潮红。恶心、呕吐、头晕和面部潮红。偶见偶见多尿、寒战，必要时可暂时性多尿、寒战，必要时可暂时性减少药物剂量。减少药物剂量。 罕见罕见局

19、部或全身性过敏反应。局部或全身性过敏反应。 29注意事项注意事项皮试：取皮试：取0.2ml0.2ml，用生理盐水稀释至，用生理盐水稀释至1ml1ml，皮下注射皮下注射0.1ml0.1ml（约（约1 1单位），观察单位），观察1515分分钟，注射部位不超过中度红色为阴性，超钟，注射部位不超过中度红色为阴性，超过中度红色为阳性。过中度红色为阳性。 使用前使用足量的钙剂和维生素使用前使用足量的钙剂和维生素D D，以免，以免在用药过程中出现低钙血症在用药过程中出现低钙血症 长期使用可能会出现长期使用可能会出现“脱逸脱逸”现象现象受受体的下调。体的下调。30雌激素（雌激素（HRTHRT）31人体的骨量变

20、化规律人体的骨量变化规律男性男性-20 -20 -30%30%女性女性-35 -35 -50%50%绝经后女性雌激素水平锐减，是绝经后妇绝经后女性雌激素水平锐减，是绝经后妇女发生骨质疏松的最主要原因女发生骨质疏松的最主要原因32HRTHRT的利与弊：的利与弊： 20022002以后风险风险乳腺癌乳腺癌心脏事件心脏事件中风中风肺栓塞肺栓塞胆囊疾病？胆囊疾病？受益受益 绝经症状绝经症状 泌尿生殖道萎缩泌尿生殖道萎缩 骨质疏松骨质疏松 结肠癌结肠癌 老年痴呆老年痴呆? ?33 雌激素的应用雌激素的应用绝经早期绝经早期有绝经症状有绝经症状低剂量，短期用低剂量，短期用用药前评估禁忌症用药前评估禁忌症用药

21、期安全性监测用药期安全性监测34雌激素的种类和推荐剂量雌激素的种类和推荐剂量雌激素种类雌激素种类推荐剂量推荐剂量使用方法使用方法结合雌激素（倍美力）结合雌激素（倍美力）0.625mg/d0.625mg/d 口服，每天一次口服，每天一次17-17-雌二醇雌二醇- -皮贴片皮贴片0.05mg/d0.05mg/d每每3-43-4天一贴天一贴微粒化微粒化17-17-雌二醇雌二醇- -口口服服1-2mg/d1-2mg/d口服，每天一次口服，每天一次17-17-雌二醇凝胶雌二醇凝胶1.5-3mg/d1.5-3mg/d每日皮肤涂抹一每日皮肤涂抹一次次替勃龙（利维爱）替勃龙（利维爱）2.5mg/d2.5mg/

22、d口服，每日一次口服，每日一次35HRTHRT方案方案1 单用雌激素：仅适用于子宫切除的患者2 雌、孕激素联合使用 序贯疗法：适用于子宫完整的女性 联合疗法：适合于年龄教大的女性3 单用孕激素4 合用雄激素：增强肌肉力量，增加骨密度36雌激素（HRT）禁忌症： 妊娠 阴道出血 怀疑有乳腺癌 已知或怀疑与性激素相关的肿瘤 合并血栓栓塞性疾病 严重肝肾功能障碍 血卟啉病、耳硬化症 脑膜瘤37慎用： 子宫肌瘤 子宫内膜异位症 子宫内膜增生史 尚未控制的糖尿病及严重高血压 有血栓形成倾向 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症 SLE 乳腺良性疾病 乳腺癌家族史38注意事项注意事项实施实施HRTH

23、RT前需全面了解患者的病史及家族史前需全面了解患者的病史及家族史用药前需行血压测定、肝肾功能的监测、血糖及用药前需行血压测定、肝肾功能的监测、血糖及血脂测定，乳腺检查及妇科检查。血脂测定，乳腺检查及妇科检查。如出现非正常子宫出血，排除恶性肿瘤后应降低如出现非正常子宫出血，排除恶性肿瘤后应降低剂量剂量HTHT期间患子宫平滑肌的可能增大，需期间患子宫平滑肌的可能增大，需6 6个月监测个月监测一次一次手术后血栓栓塞危险增大，需要在手术手术后血栓栓塞危险增大，需要在手术4 4周前中周前中断断严密观察：哮喘、癫痫、偏头痛、三叉神经痛等严密观察：哮喘、癫痫、偏头痛、三叉神经痛等39不是雌激素、孕激素或其它

24、激素不是雌激素、孕激素或其它激素结合在雌激素受体上结合在雌激素受体上在有些组织上有雌激素样作用在有些组织上有雌激素样作用在有些组织上有阻断雌激素的作用在有些组织上有阻断雌激素的作用SERMSERM 选择性雌激素受体调节物选择性雌激素受体调节物40定义：是一类必须和雌激素受体结定义：是一类必须和雌激素受体结合而发挥作用的化合物，可以模拟合而发挥作用的化合物，可以模拟雌激素的作用。雌激素的作用。代表药物：雷洛昔芬代表药物：雷洛昔芬a)a)骨骼的作用：降低椎体骨折的发生率，保持骨骨骼的作用：降低椎体骨折的发生率，保持骨量和增加骨密度量和增加骨密度 b)b)显著降低总胆固醇和显著降低总胆固醇和 LDL

25、 LDL 胆固醇胆固醇c)c)对绝经后子宫内膜无刺激作用对绝经后子宫内膜无刺激作用 d)d)对乳腺组织无刺激作用对乳腺组织无刺激作用41用法：每日口服用法：每日口服 1 1 片（以盐酸雷洛片（以盐酸雷洛昔芬计昔芬计 60mg 60mg ） ， 可以在一天中的可以在一天中的任何时候服用且不受进餐的限制。任何时候服用且不受进餐的限制。老年人无需调整剂量。老年人无需调整剂量。42不良反应不良反应血栓栓塞事件血栓栓塞事件血管扩张（潮热，不适合更年期症血管扩张（潮热，不适合更年期症状严重的患者）状严重的患者）小腿痛性痉挛小腿痛性痉挛 43禁忌症禁忌症 1 1 可能妊娠的妇女可能妊娠的妇女 2 2 正在或

26、既往患有静脉血栓栓塞性疾正在或既往患有静脉血栓栓塞性疾病者病者 3 3 对雷洛昔芬或片中所含的任何成份对雷洛昔芬或片中所含的任何成份过敏。过敏。 44骨形成药物骨形成药物PTHPTH相关肽相关肽 小剂量、间断性可以促进骨形成小剂量、间断性可以促进骨形成 种类：种类：hPTH-hPTH-（1-341-34）FDAFDA已经批已经批准上市准上市 hPTH-hPTH-（1-381-38） hPTH-hPTH-（1-841-84）临床研究临床研究45 甲状旁腺素为甲状旁腺素为8484个氨基酸的多肽个氨基酸的多肽, ,它能加强骨它能加强骨细胞溶解骨钙的作用和破骨细胞吸收骨基质的作细胞溶解骨钙的作用和破骨

27、细胞吸收骨基质的作用用, ,同时促进骨细胞形成和矿化骨的作用同时促进骨细胞形成和矿化骨的作用. .这样骨这样骨钙可以不断的释出以维持血钙水平钙可以不断的释出以维持血钙水平, ,旧骨得以不旧骨得以不断地被新骨更换断地被新骨更换. . 46用用PTHPTH1-341-3420mg20mg治疗治疗1818个月个月, ,可增加脊柱可增加脊柱BMDBMD大约大约10%10%用用PTHPTH1-341-3420mg20mg治疗治疗1818个月个月, ,降低脊柱骨折的风险约降低脊柱骨折的风险约65%65%用用PTHPTH1-341-3420mg20mg治疗治疗1818个月个月, ,降低非脊柱骨折的风险约降低

28、非脊柱骨折的风险约53%53% 4720012001年美国年美国FDAFDA批准用于绝经后和男性骨质疏松症治疗批准用于绝经后和男性骨质疏松症治疗 虽然有广阔前景，但作用机理、合理有效的虽然有广阔前景，但作用机理、合理有效的给药时间、剂量、安全性尚不明显给药时间、剂量、安全性尚不明显 。48氟化物 小剂量可以刺激骨形成，大剂量会导致骨矿化延迟，骨折的风险增加 治疗窗窄，尚有争议锶盐目前最有研究前景的药物中药49双膦酸盐:伊班膦酸钠、阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠:1年为1疗程,3-5个疗程或长期治疗 唑来膦酸:一年为一疗程,最长不超过3年 50雌激素:半年为一疗程,最长不超过3年 雷诺昔芬:一年为一疗程

29、,最长不超过3年 51降钙素:1-3个月为一疗程,不能长期应用 骨化三醇: 根据血钙、尿钙/尿肌酐比值随时调整或停用 52雷奈酸锶:1年为1疗程,可长期使用 重组甲状旁腺素:1年为1疗程,最长不超过2年中成药:3-6个月为1疗程,可长期使用53不同类型骨质疏松治疗方案骨质疏松骨质疏松原发性原发性OPOP继发性继发性OPOP特发性特发性OPOP绝经后绝经后OPOP老年性老年性OPOP54不同类型骨质疏松治疗方案不同类型不同类型OPOP治疗方案治疗方案首选治疗药物首选治疗药物基础用药基础用药绝经后绝经后OPOP HRT/SERMHRT/SERM双膦酸盐双膦酸盐钙剂钙剂活性维生素活性维生素D D老年性老年性OPOP1 1，2525（OHOH）2D32D3双膦酸盐双膦酸盐继发性继发性OPOP继发于继发于疾病疾病治疗原发病治疗原发病双膦酸盐双膦酸盐活性维生素活性维生素D D继发于继发于药物药物 尽可能停用或使用最低尽可能停用或使用最低剂量剂量 维生素维生素D D 双膦酸盐双膦酸盐 降钙素降钙素特发性特发性OPOP双膦酸盐双膦酸盐55身高缩短和驼背并非必然奥德丽奥德丽 赫本年逾赫本年逾6060依然骨依然骨骼挺拔骼挺拔56！574/4/202258.