胫腓骨骨折查房模版要点课件.pptx
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1、 胫 腓 骨 骨折 周悦 主要内容 病史介绍 护理问题 护理措施 健康宣教 骨筋膜室综合症相关知识病史简介 姓名:朱文英 床号:13床 住院号:211353 年龄:58岁 诊断:左胫骨平台骨折、左锁骨远端骨折、高血压、胃癌术后 主诉:主诉:跌倒致左膝、肩关节肿痛伴活动受限一天。跌倒致左膝、肩关节肿痛伴活动受限一天。 现病史:现病史:患者患者1 1天前不慎跌倒,左侧肢体着地,即感左膝、天前不慎跌倒,左侧肢体着地,即感左膝、肩关节疼痛明显,肿胀,不能活动,一天后来我院门诊肩关节疼痛明显,肿胀,不能活动,一天后来我院门诊,拍片及拍片及MRIMRI示示: :左胫骨平台骨折、左锁骨远端粉碎性骨左胫骨平台
2、骨折、左锁骨远端粉碎性骨折折,为进一步治疗,拟为进一步治疗,拟 “左胫骨平台骨折、左锁骨远端骨折、高血压、胃癌术后”于于20142014年年5 5月月6 6日日收入。收入。 既往史 患者既往有高血压病史十余年,一直口服硝苯地平片控制血压,去年曾因“胃癌”行全胃切除术,否认其他外伤手术及输血史。护理评估T:36T:36.6.6 P:78 P:78次次/ /分分 R:19R:19次次/ /分分 BPBP:120/70mmHg120/70mmHg 神清,精神软,腹平软,左锁骨肿胀,压痛明显,可及神清,精神软,腹平软,左锁骨肿胀,压痛明显,可及骨擦音,左膝关节肿胀,胫骨平台外侧压痛,各方向活骨擦音,左
3、膝关节肿胀,胫骨平台外侧压痛,各方向活动明显受限,侧方应力实验及抽屉试验无法完成,左上动明显受限,侧方应力实验及抽屉试验无法完成,左上下肢肢端血循良好。下肢肢端血循良好。X线示:左锁骨远端粉碎性骨折,线示:左锁骨远端粉碎性骨折,MRI示:左胫骨平台骨折,胫骨外侧髁中央塌陷伴劈裂,示:左胫骨平台骨折,胫骨外侧髁中央塌陷伴劈裂,塌陷约塌陷约1cm。压疮评分压疮评分1818分,跌倒评分分,跌倒评分6 6分分, ,疼痛评分疼痛评分3 3分。分。中医辨证从四诊来看,患者外伤致骨断筋伤,经脉破损,血溢脉外,从四诊来看,患者外伤致骨断筋伤,经脉破损,血溢脉外,阻止气血运行,气滞血瘀,不通则痛,故疼痛明显。气
4、伤痛阻止气血运行,气滞血瘀,不通则痛,故疼痛明显。气伤痛,形伤肿,气血俱伤,则肿胀疼痛。骨断骨之连续性破坏,形伤肿,气血俱伤,则肿胀疼痛。骨断骨之连续性破坏,骨错位,故动则骨擦感。骨错位,故动则骨擦感。舌质淡红,苔薄白,脉弦为气滞血舌质淡红,苔薄白,脉弦为气滞血瘀之舌脉象。瘀之舌脉象。患者急性起病,中医辨证属实证。患者急性起病,中医辨证属实证。 主要护理问题主要护理问题疼痛疼痛 与骨折、肌痉挛有关与骨折、肌痉挛有关 躯体移动障碍躯体移动障碍 与骨折有关与骨折有关贫血贫血 与胃癌术后有关与胃癌术后有关护理诊断护理诊断疼痛疼痛 依据:依据:患者入院时患者入院时自诉左膝及左肩疼痛自诉左膝及左肩疼痛,
5、评分,评分3 3分。分。 因素:因素:与骨折引起疼痛有关。与骨折引起疼痛有关。 目标:目标:患者在患者在3 3天内疼痛缓解至疼痛评分天内疼痛缓解至疼痛评分1 1分分 护理措施1.冰敷,减轻伤肢水肿。2.做好心理护理,给予舒适的环境和体位。3.操作时动作轻柔准确,细致,尽量避免左膝及左锁骨的刺激。4.观察疼痛的部位,性质,持续时间。遵医嘱使用西乐葆。 评价:患者5月8号疼痛减轻至1分。护理诊断护理诊断躯体移动障碍躯体移动障碍依据:依据:患者左膝疼痛患者左膝疼痛明显,活动受限制明显,活动受限制,骨折,骨折后后自己不敢活动。自己不敢活动。因素:因素:与左胫骨平台骨折后与左胫骨平台骨折后疼痛有关疼痛有
6、关。 目标:术前在帮助下进行部分独立活动目标:术前在帮助下进行部分独立活动护护 理理 措措 施施1、移动病人躯体时,动作轻、稳、准。移动病人躯体时,动作轻、稳、准。2、指导并鼓励病人做力所能及的自理活动。指导并鼓励病人做力所能及的自理活动。3、指导并协助病人指导并协助病人行股四头肌、小腿、足部等行股四头肌、小腿、足部等锻炼锻炼。4、指导患者进行健侧上下肢主动活动和功能锻炼。、指导患者进行健侧上下肢主动活动和功能锻炼。 评价评价:患者掌握并主动进行股四头肌锻炼等:患者掌握并主动进行股四头肌锻炼等活动。活动。护理诊断贫血依据:患者明显消瘦,呈贫血貌,化验报告示血依据:患者明显消瘦,呈贫血貌,化验报
7、告示血红蛋白红蛋白86g/L。因素:与一年前行全胃切除术有关因素:与一年前行全胃切除术有关。 目标:术前患者进食良好,化验结果正常目标:术前患者进食良好,化验结果正常护理措施 1、饮食指导:让患者多进食高蛋白、高热量、高维生素及补血类的食物,如红枣、猪肝、菠菜等。 2、遵医嘱输红细胞1.5iu,输血前地塞米松5mg肌注。 3、术后及时复查各项指标。评价:第二天复查血红蛋白106g/L。(5 5月月1 13 3日日)手术日手术日护理评估护理评估生命体征:T 36.6 、P 90次/分、 R 20次/分、Bp 115/63mmHg病人拟行全麻下左锁骨、左胫骨平台骨折切复内固定加人工骨植骨术,术前准
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