老年骨科手术围手术期有关问题教学课件.ppt
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- 老年 骨科 手术 有关 问题 教学 课件
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1、 文献报道:术后总死亡率:60岁以下的成年手术病人达1.2%,6069岁病人达2.2%,7079岁病人达2.9%,80岁上病人达5.8%6.2%,90岁以上高龄病人达8.4% 老年病人术后并发症、发生术后并发症的预知因素、高危病人的术前判断和甄别、围术期麻醉管理等问题的研究,近期已成为临床研究的重点v 骨水泥反应综合征 (一)完善术前准备包括(一)完善术前准备包括: 仔细收集病史、评估手术风险、决策时机、预测病人生理和心理状态及对手术应激的耐受力;进行心理准备与生理准备;完善术前检查项目1. 急诊手术时应为病人及家属提供有关手术和麻醉的信息2. 重视慢性疾病及治疗血压在180/110mmHg以
2、上原则上应延期手术;围手术期照常应用降压药;尽可能不用利尿剂-受体阻滞剂药物的维持治疗慢性心衰病人围手术期应继续维持地高辛治疗3. 长期服用阿司匹林或非甾体抗炎药物者停药一周;长期服用糖皮质激素的应减量4. 糖尿病患者血糖控制择期手术者血糖控制在空腹4.46.1mmol/L,餐后4.48.0mmol/L手术当日晨停用胰岛素或口服降糖药物 该指南的术前评估分为三部分: 患者术前心血管危险程度分级 手术危险程度分级 患者运动耐量评估评分 (二)心脏风险评估术前心血管危险程度分级术前心血管危险程度分级手术危险程度分级手术危险程度分级患者运动耐量评估评分患者运动耐量评估评分该指南关于活动性心脏状况和临
3、床危险因素该指南关于活动性心脏状况和临床危险因素心脏逐步评估法与处理流程心脏逐步评估法与处理流程1) 12导联ECG2) 心脏起搏器 3) 心脏超声 4) 冠状动脉造影和预防性冠状动脉移植 5) 运动试验 潘生丁铊造影术或多巴胺/多巴酚丁胺应激心脏超声检查;Baettie等证实:2项试验中到大的灌注缺损,均可预测术后心梗及死亡的发生。心功能辅助诊疗心功能辅助诊疗(1)非心脏手术前冠脉血管重建非心脏手术前冠脉血管重建(CABG或PCI)是有益的(I类推荐 A级证据),如下:1) 严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者2) 三支血管病变的稳定型心绞痛患者,LVEF0.50者获益更大3) 二支血管病变(左
4、前降支近端严重狭窄,LVEF 0.50, 或非侵入性检查证明心肌缺血)的稳定型心绞痛患者4) 高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗5) 急性ST抬高的心梗 除上述患者,非心脏手术前行PCI对预防围手术期心脏事件并无价值 围手术期治疗围手术期治疗(2) 2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科学委员会共同认为过早停用双重(阿司匹林+噻酚吡啶 )抗血小板治疗显著增加可能导致死亡的支架内血栓风险 (3)围手术期-受体阻滞剂治疗:有效的心率控制目标值应至少65bpm(4)围手术期他汀类治疗:围术期可继续使用他汀类药物 1.手术后的手术后并发症和死亡的主要原因2.严重肺部并发症的独立危险因
5、素独立危险因素包括:上腹部手术或胸上腹部手术或胸部手术部手术、手术时间长3h、既往肺部疾病既往肺部疾病(慢性阻塞性肺病或慢性气管炎)、吸烟吸烟、术前营养不良3.胸片或CT 检查,必要时行肺功能或血气检查4.吸烟者手术前应戒烟,有助于减少气管内分泌物5.哮喘或慢性阻塞性肺病,慢性阻塞性肺病病人急性气管炎发作,建议术前进行治疗6.指导术后深呼吸和诱发肺活量测试男性,69岁。全麻下行腰椎后路减压术。术前心电图:房早、室早术中ECG:ST逐步抬高,在手术开始后2个多小时突发室颤。除颤成功复苏后行冠脉造影,提示右冠中段90%狭窄。采用球囊导管扩张以及抽吸导管抽吸,冠脉注射硝酸甘油和欣维宁后冠脉痉挛解除。
6、(一)老年病人区域阻滞麻醉(一)老年病人区域阻滞麻醉1.神经阻滞2.硬膜外麻醉3.蛛网膜下腔阻滞4.腰麻复合硬膜外麻醉5.硬膜外麻醉复合静脉全麻椎管内阻滞麻醉的并发症(1) (1) 呼吸抑制呼吸抑制:其原因与阻滞平面过高、过宽及麻醉辅助药物使用过多有关(2) (2) 低血压低血压: 其原因主要有 硬膜外阻滞局麻药浓度偏高麻醉平面过高过广有效循环血量相对或绝对不足术中内脏牵拉反射 利用神经刺激器定位技术神经刺激器定位技术进行腰丛- 坐骨神经联合阻滞为高龄病人下肢手术麻醉的一种可行选择u效果满意、安全性较高u对术中的循环干扰少u尤其适用于有硬膜外阻滞或全麻禁忌症的患者(二)老年病人全身麻醉(二)老
7、年病人全身麻醉1.1.全麻诱导全麻诱导 老年病人麻醉诱导期间循环系统反应明显,诱导用药应搭配合理且剂量恰当,整个诱导期要竭力避免缺氧、呛咳、屏气 麻醉诱导麻醉诱导气管插管气管插管 快诱导气管插管快诱导气管插管 健忘镇痛慢诱导气管插管健忘镇痛慢诱导气管插管 清醒气管插管清醒气管插管镇镇 静静镇镇 痛痛表面麻醉表面麻醉基本要素 健忘镇痛慢诱导法健忘镇痛慢诱导法 健忘镇痛慢诱导插管健忘镇痛慢诱导插管清醒插管清醒插管 遗忘镇痛慢诱导药物组合遗忘镇痛慢诱导药物组合 东莨菪碱东莨菪碱 + 哌替啶哌替啶 哌替啶哌替啶 + 异丙嗪异丙嗪 + 安定安定 哌替啶哌替啶 + 氟哌啶氟哌啶 + 安定安定 芬太尼芬太尼
8、 + 氟哌啶氟哌啶 + 安定安定 芬太尼芬太尼 + 咪唑安定咪唑安定 哌替啶哌替啶 + 异丙酚异丙酚 芬太尼芬太尼 + 异丙酚异丙酚 芬太尼芬太尼 + 异丙酚异丙酚 + 咪唑安定咪唑安定 vv 药物合理组合使病人呈安静浅睡状态药物合理组合使病人呈安静浅睡状态 vv 病人对呼唤应答反应合作自如病人对呼唤应答反应合作自如 vv 喉镜置入无明显刺激反应喉镜置入无明显刺激反应 vv 自主呼吸通畅,无明显缺氧迹象自主呼吸通畅,无明显缺氧迹象 vv 导管插入后无明显呛咳反应导管插入后无明显呛咳反应 vv 术后访视病人对诱导过程没有记忆术后访视病人对诱导过程没有记忆 合作合作 健忘,对插管刺激不适感无记忆健
9、忘,对插管刺激不适感无记忆 应激反应小、循环稳定应激反应小、循环稳定 保留自主呼吸,极其安全的状态下操作保留自主呼吸,极其安全的状态下操作 适用于困难插管适用于困难插管 不用肌松药,减少肌松药总量不用肌松药,减少肌松药总量 便于初学者操作便于初学者操作 TIVA优点: 1)瑞芬太尼是强效镇痛药,能加深麻醉深度,解决丙泊酚镇痛弱的问题2)丙泊酚和瑞芬太尼都是短效麻醉药,减少苏醒延迟3)避免吸入麻醉药引起的躁动,保证苏醒期病人的安全2. 2. 全麻维持全麻维持 静吸复合麻醉 全凭静脉麻醉( TIVA)3.老年骨科手术全麻后并发症老年骨科手术全麻后并发症 麻醉后并发症主要表现在中枢神经系统、呼吸系统
10、和循环系统1)苏醒延迟2)呼吸道梗阻3)呼吸抑制4)低氧血症5)血压变化6)心律失常7)肾脏并发症8)肺部感染v喉罩(LMA )是1991年通过美国FDA认可进入临床v应用LMA心血管反应小v喉罩不进入下呼吸道,对防止肺内感染有一定的作用 Macfarlane AJ, Prasad GA, Chan VW, Brull R. Does regional anaesthesia improve outcome after total hip arthroplasty? A systematic review. Br J Anaesth. 2009;103(3):335-45. - Hanna M
11、N, Murphy JD, Kumar K. Regional techniques and outcome: what is the evidence? Curr Opin Anaesthesiol. 2009 ;22(5):672-7.- 女性,97y,40Kg诊断:1.左股骨粗隆间骨折 2.高血压 3.心脏起搏器植入术后拟行手术:闭合复位经皮微创PFNA内固定术麻醉:神经阻滞麻醉腰大肌间隙腰丛神经阻滞0.4%罗哌卡因+0.4%利多卡因25ml经臀坐骨神经阻滞: 15ml 手术后(麻醉后2小时)观察麻醉效果,发现双下肢感双下肢感觉、运动消失觉、运动消失, 测麻醉平面:测麻醉平面:T4K 因
12、人而异,选择合适而又擅长的麻醉方法!因人而异,选择合适而又擅长的麻醉方法!K 全麻是老年骨科手术麻醉的理想选择!全麻是老年骨科手术麻醉的理想选择!K 神经阻滞神经阻滞+喉罩喉罩 在部分老年骨科手术麻醉中具有优势!在部分老年骨科手术麻醉中具有优势!(三)围手术期管理和监测(三)围手术期管理和监测v血色素及红细胞比容v心率v动脉血压v围术期体温监测v围术期血糖v肌钙蛋白监测v围术期肺动脉导管监测(一)定义(一)定义 术后认知功能障碍术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction, POCD) 是指术前无精神异常的患者受围手术期各种因素的影响,出现术后脑功能
13、活动紊乱,导致焦虑、认知、行为、意志的改变及记忆受损(二)发病情况(二)发病情况 1. POCD在年龄分布上以65岁以上老年患者为主,主要好发于心脏等大手术后2. Bedford 1955年首先报道了全身麻后老年患者出现痴呆,列举了18例典型病例,并建议“老年患者实行全身麻应有明确的适应证” 3. 8个国家的13所医院联合进行的调查结果表明,在1 218 例非心脏手术患者中,术后7d POCD 的发生率为25. 8% (三)发病因素(三)发病因素1. 高龄高龄2. 高血压与糖尿病高血压与糖尿病3.3.心脑血管疾病心脑血管疾病 4. 长期酗酒或服用某些药物长期酗酒或服用某些药物 :体外循环手术尤
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