骨科围术期并发症防治PPT课件.pptx

1、主讲人：丁昆主讲人：丁昆1l概念：机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代l 谢紊乱和功能受损的病理过程，是一个多病因引起l 的综合征。l本质：氧供给不足和需求增加l特征：产生炎性介质l特点：有效循环血量锐减l治疗关键：恢复有效循环血量；重新建立氧的供给平衡并 促进其有效的利用和保持正常的细胞功能。有效血容有效血容量锐减量锐减组织灌注组织灌注不足不足缺氧缺氧重要器官重要器官的细胞功的细胞功能障碍能障碍2病理生理过程病理生理过程一一. .微循环的改变微循环的改变微循环衰竭期微循环衰竭期微循环淤阻微循环淤阻微血栓形成，发生微血栓形成，发生DICDIC，细胞组，细胞组织损害，功能衰竭织损害，功能

2、衰竭微循环扩张期微循环扩张期微循环微循环只灌少流或不流只灌少流或不流回心血量减少，心排血量减少，回心血量减少，心排血量减少，心脑肺灌注不足心脑肺灌注不足微循环收缩期微循环收缩期血容量减少血容量减少外周血管收缩，保证心脑肺等外周血管收缩，保证心脑肺等重要器官的有效灌注重要器官的有效灌注3二二. .代谢的改变代谢的改变无氧代谢引起的代谢性酸中毒：血管通透性增加，渗出增 多，从而抑制心肌收缩能量代谢障碍：应激状态，导致蛋白合成减少，分解增加， 促进糖增加，分解减少，增加脂肪的分解三三. .炎性介质释放和细胞损害炎性介质释放和细胞损害炎性介质：白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干扰素和一氧化 氮等瀑

3、布样效应：级联放大代谢改变和炎性介质的释放或导致细胞损害四四. .内脏器官的继发损害内脏器官的继发损害肺：ARDS；肾：急性肾衰竭；脑：脑疝和昏迷；心：心肌坏死和心衰；胃肠道：溃疡和出血；肝：肝损害4临床表现临床表现休克早期休克早期 神志神志清楚，皮肤苍白，轻度发绀清楚，皮肤苍白，轻度发绀 血压血压无明显异常，脉压缩小无明显异常，脉压缩小 心率心率加快，脉搏细速；尿量正常或减少加快，脉搏细速；尿量正常或减少休克中期休克中期 神志神志烦躁，意识模糊，四肢及皮温降低，有花斑烦躁，意识模糊，四肢及皮温降低，有花斑 血压血压低于低于80mmHg80mmHg或测不出或测不出 心率心率快，脉细速而弱，少尿

4、或无尿快，脉细速而弱，少尿或无尿休克晚期休克晚期 意识不清或昏迷意识不清或昏迷 可出现可出现DICDIC（弥散性血管内凝血）（弥散性血管内凝血） 多脏器衰竭多脏器衰竭5分类分类术后休克最常见的为：低血容量性和心外梗阻性病因学病因学低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克神经性休克神经性休克过敏性休克过敏性休克血流动力学血流动力学低血容量性休克低血容量性休克心外梗阻性休克心外梗阻性休克6治疗治疗术后休克术后休克低血容量性休克低血容量性休克补充血容量补充血容量建立静脉通道，建立静脉通道，补液；输血；纠补液；输血；纠正酸中毒正酸中毒病因治疗病因治疗夹闭引流管；手夹闭引流管

5、；手术探查出血灶，术探查出血灶，止血止血心外梗阻性休克心外梗阻性休克（肺栓塞）（肺栓塞）紧急处理紧急处理侧卧位；大流量侧卧位；大流量给氧；尽力多路给氧；尽力多路静脉通道；检查静脉通道；检查生命体征生命体征病因和支持治疗病因和支持治疗补液；血流动力补液；血流动力学支持；镇静和学支持；镇静和镇痛；纠正右心镇痛；纠正右心衰竭；抗凝治疗；衰竭；抗凝治疗；溶栓治疗溶栓治疗手术治疗；介入手术治疗；介入治疗治疗绝对卧床；吸氧；绝对卧床；吸氧；静力静脉通道；静力静脉通道；监测生命体征；监测生命体征；备血备血7一一. .病原及病因病原及病因细菌、真菌、支原体和衣原体等病原微生物均可导致感染大多数感染为细菌引起，

6、最常见为：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌和大肠埃希菌二二. .临床表现临床表现红肿痛、压痛和切口渗出等JCI认定的四个条件l 伤口中引流出大量脓性物质l 伤口自发裂开，有脓性引流液l 伤口引流液培养阳性或革兰染色细菌阳性l 手术医师注意到切口红肿或引流物流出，认定存在感染，敞开切口8三三. .分类和诊断标准分类和诊断标准 浅表切口有红肿热痛或有分泌物浅表切口有红肿热痛或有分泌物 通过无菌方式从浅表切口中取得的液体或组织培通过无菌方式从浅表切口中取得的液体或组织培养分离出微生物养分离出微生物 临床医师诊断的浅表切口感染临床医师诊断的浅表切口感染浅表手术切口浅表手术切口感染感染深部切口

7、引流出或穿刺到脓液深部切口引流出或穿刺到脓液切口裂开或由医师有意敞开的深部切口有脓性分泌物或切口裂开或由医师有意敞开的深部切口有脓性分泌物或发热超过发热超过3838，局部有疼痛，局部有疼痛手术探查、组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口手术探查、组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据脓肿或其他感染证据临床医师诊断的深部切口感染临床医师诊断的深部切口感染深部手术切口深部手术切口感染感染 引流出或穿刺到脓液引流出或穿刺到脓液 手术探查、组织病理学或影像学检查发现涉及器手术探查、组织病理学或影像学检查发现涉及器官或腔隙感染的证据官或腔隙感染的证据 临床医师诊断的器官或腔隙感染临床医

8、师诊断的器官或腔隙感染器官或腔隙器官或腔隙感染感染9四四. .易感因素易感因素患者因素：高龄、肥胖、吸烟、营养不良、贫血、免疫抑制、激素应 用及各种慢性疾病等医院因素：消毒、抗生素应用、环境管理、无菌操作、手术技术和持 续时间、植入物应用和输血等常见手术预防使用抗菌药物表常见手术预防使用抗菌药物表手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的手术：内固定手术、脊柱融合术、关节置换术第一、二代头孢菌素；头孢曲松10五五. .预防和处理措施预防和处理措施术前术前缩短术前住院时间缩短术前住院时间控制血糖控制血糖戒烟；纠正营养不良戒烟；纠正营养不良备皮备皮合理预防性

9、使用抗菌药物合理预防性使用抗菌药物术中术中手术环境管理手术环境管理手术器械及用物的消毒手术器械及用物的消毒无菌操作无菌操作手术技术：彻底止血；清除坏死物；闭合残腔、引流和良好的缝合手术技术：彻底止血；清除坏死物；闭合残腔、引流和良好的缝合缩短手术时间；减少输血；保温，防止低体温缩短手术时间；减少输血；保温，防止低体温术后术后保持卫生保持卫生加强营养，纠正贫血，保持水、电解质平和加强营养，纠正贫血，保持水、电解质平和注意手卫生；无菌操作注意手卫生；无菌操作保持引流通畅，根据病情尽早拔除引流管保持引流通畅，根据病情尽早拔除引流管定期观察切口愈合情况，合理使用抗生素定期观察切口愈合情况，合理使用抗生

10、素根据切口愈合情况拆除缝线；制定出院计划根据切口愈合情况拆除缝线；制定出院计划11六六. .手术部位感染监测手术部位感染监测直接监测法：由外科医师、经培训护士或院感监控人员直 接查看手术切口部位发现手术切口感染的方 法，最准确，但敏感性差间接监测法：院感监控人员通过审查实验室报告、病历或 与基础护理提供者讨论无植入物的监测1个月；有植入物的监测1年12概念：CS又称筋膜间室综合征，系肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间室内的进行病变，即由于间室内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。病因病因肢体的挤压肢体的挤压伤伤肢体血管损肢体血管损伤伤肢体骨折内肢体骨折内出血出

11、血石膏或夹板石膏或夹板固定不当固定不当异常压迫异常压迫13 疼痛疼痛 活动障碍活动障碍症状症状 肢体肿胀（最早出现）肢体肿胀（最早出现） 压痛压痛 肌肉被动牵拉痛肌肉被动牵拉痛 缺血性肌挛缩的缺血性肌挛缩的5P5P征征：由疼痛转为无痛；苍白或发绀；感觉：由疼痛转为无痛；苍白或发绀；感觉异常；麻痹；无脉异常；麻痹；无脉体征体征 上肢上肢：前臂掌侧及背侧筋膜间室：前臂掌侧及背侧筋膜间室 下肢下肢：胫后深间室及胫前间室，其次胫后浅间室：胫后深间室及胫前间室，其次胫后浅间室 手内骨间肌间室、上臂间区及髂腰肌间室偶有发生手内骨间肌间室、上臂间区及髂腰肌间室偶有发生好发部好发部位位14贵在早贵在早密切观察

12、密切观察被动牵拉试验被动牵拉试验体温及血象体温及血象测量间区内压测量间区内压（WhitesideWhiteside法）正法）正常低于常低于10mmHg10mmHg诊断诊断15骨筋膜室综骨筋膜室综合征治疗合征治疗早期早期ICPICP小于小于30mmHg30mmHg保守治疗：脱水、保守治疗：脱水、抬高制动、密切观抬高制动、密切观察察ICPICP大于大于30mmHg30mmHg手术：筋膜全层切手术：筋膜全层切开减压，抗感染及开减压，抗感染及预防肾衰竭预防肾衰竭二期手术：坏死组二期手术：坏死组织再清楚；缝合切织再清楚；缝合切口；植皮术或皮瓣口；植皮术或皮瓣修复修复中期中期神经探查修复神经探查修复晚期晚

13、期矫正畸形：肌腱松矫正畸形：肌腱松解延长；关节融合解延长；关节融合矫矫形16l延迟愈合：4-8个月后未愈合，但仍有愈合能力l骨折不愈合：8个月后达不到骨愈合，形成假关节l影响因素：全身因素和局部因素 全身因素：患者的代谢、营养、健康状况和活动状况 局部因素：骨折部的血供、感染的影响、软组织损伤程度、骨折 端软组织嵌入及质量方法的影响l分型：血管丰富型（肥大型）和缺血型（萎缩型） 肥大型：象足形、马蹄形和营养不良性 缺血型：扭转楔形、粉碎性、缺损性和萎缩性17主诉：骨折内固定术后活动时局部疼痛主诉：骨折内固定术后活动时局部疼痛病因：全身情况、骨折局部情况、骨折治疗方式等病因：全身情况、骨折局部情

14、况、骨折治疗方式等X X片间骨痂少，骨折线可见，片间骨痂少，骨折线可见，无明显骨硬化、骨吸收和无明显骨硬化、骨吸收和髓腔闭塞髓腔闭塞骨折延迟愈合骨折延迟愈合固定牢靠先保守治疗：局固定牢靠先保守治疗：局部注射红骨髓或生长因子；部注射红骨髓或生长因子；理疗；固定不牢靠：加用理疗；固定不牢靠：加用外固定或重新手术内固定外固定或重新手术内固定X X片见骨折线明显，骨折端片见骨折线明显，骨折端密度增高、硬化、膨大和密度增高、硬化、膨大和髓腔闭塞髓腔闭塞X X片示无骨痂形成，断端萎片示无骨痂形成，断端萎缩、变细变尖、分离致间缩、变细变尖、分离致间隙增宽，骨质疏松隙增宽，骨质疏松骨折不愈合骨折不愈合肥大型肥

15、大型无骨缺损行加压无骨缺损行加压固定手术，如有固定手术，如有骨缺损则同时植骨缺损则同时植骨骨萎缩型萎缩型准备复位、坚强准备复位、坚强固定和充分植骨固定和充分植骨合并其他状况合并其他状况合并感染：清楚合并感染：清楚感染灶，修复软感染灶，修复软组织和骨折外固组织和骨折外固定定合并关节功能障合并关节功能障碍：先处理骨折碍：先处理骨折不愈合，再实施不愈合，再实施关节松解关节松解全身情况差，功全身情况差，功能要求不高或合能要求不高或合并恶变：可慎重并恶变：可慎重考虑截肢考虑截肢18l影响因素：机械力学和生物学因素，包括微动、应力遮挡、液压、 假体工艺、磨损颗粒、金属原子等l特征：疼痛-与活动有关，进行性

16、加重，一般出现在臀部、髋部、 腹股沟及大腿和膝部 关节响声 交锁现象 早期松动多为感染（一年内）；晚期松动多为无菌性l诊断：专科检查和X片等辅助检查l处理：翻修手术19l影响因素：骨折疏松、骨溶解、假体松动、局部应力集中、 假体穿透骨皮质等l诊断：症状加辅助检查l处理：限制负重、牵引、各种内固定、植骨及翻修术20l病因：术中污染和术后血行播散l致病菌：金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌l诊断：症状红肿热痛 实验室检查-关节穿刺，穿刺液送检，是诊断和 指导抗生素使用的最有效方法 X片等辅助检查l治疗：消除感染、接触疼痛、最大限度恢复患肢功能21l概念：是指在正常情况下没有骨组织的软组织内出现成骨 细胞

17、，并形成骨组织l表现：早期局部明显肿痛，关节活动受限，晚期由于骨组 织形成，导致关节活动限制l与骨化性肌炎的区别：后者是指肌肉组织由于损伤或者出 血，导致组织机化，形成硬结和挛 缩。l诊断：症状加X片等检l治疗：预防比治疗更重要 NSAIDs（非甾体类消炎药）药物使用、单剂量的 放疗和手术切除22病因病因术中器术中器械损伤械损伤和植入和植入物压迫物压迫术后的术后的脊髓血脊髓血肿肿术前脊术前脊髓损伤髓损伤或受压或受压脊柱矫脊柱矫形过程形过程中过度中过度牵拉牵拉脊髓水脊髓水肿肿23脊髓损伤脊髓损伤FrankelFrankel分级分级损伤程度损伤程度临床表现临床表现A完全性损伤骶段（S4-5）无任何

18、感觉和运动功能B不完全损伤损伤平面以下包括骶段有感觉无运动功能C不全完损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级以下D不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级或以上E正常感觉和运动正常24感觉检查：检查身体两侧28个皮节的关键感觉点，每点检查痛觉和 触觉，按3个等级评定（0为缺失；1为障碍；2为正常）运动检查：检查身体两侧各自10对肌节的关键肌的肌力（共0-5级）括约肌功能和反射检查：判定脊髓是完全性还是不完全性损伤判断脊髓损伤平面的关键肌关键运动肌关键运动肌脊髓损伤平面脊髓损伤平面关键运动肌关键运动肌脊髓损伤平面脊髓损伤平面屈肘肌（肱二头肌、肱肌）C5髋屈肌（髂腰肌）

19、L2腕伸肌（桡侧腕长、短肌）C6膝伸肌（股四头肌）L3肘伸肌（肱三头肌）C7踝背伸肌（胫骨前肌） L4指屈肌（指深屈肌，至中指）C8踇长伸肌L5小指展肌T1踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）S125临床表现 休克期：驰缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能 丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控 制 2-4周后：演变成痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱 反射亢进，并出现病理性锥体束征 胸段脊髓损伤变现为截瘫 颈段脊髓损伤表现为四肢瘫治疗：非手术治疗-合适的固定；激素冲击疗法；脱水 消肿；高压氧疗 手术治疗-解除脊髓压迫26l病因：手术切口内异常的出血增多，引流不畅l临床表现：切口部位的肿胀、疼痛，肢体感觉、肌 力的减

20、退l诊断：切口引流量异常，过少或过多 切口部位肿痛，感觉和肌力进行性减退 MRI提示血肿形成l治疗：手术探查，止血，清除血肿压迫27病因：医源性损伤和外伤性损伤临床表现：引流液异常增多，颜色为淡血性或清亮， 伴有头晕、头痛、恶心、呕吐等症状， 翻身或抬头时加重治疗：硬膜囊修补；术后患者平卧位或头低脚高位， 切口处厚纱布压迫28l临床表现：肢体肿胀、疼痛、发热l辅助检查：血液学检查-D二聚体升高 彩超-最常用的方法 静脉造影l诊断要点：患肢肿胀、皮温升高、局部压痛，辅助彩超及 静脉造影l治疗：一般治疗-卧床制动、抬高患肢 抗凝治疗 溶栓治疗 手术治疗29临床表现： 肺动脉阻塞表现：呼吸困难和气促 脑缺氧表现：昏厥、烦躁、嗜睡等体征：呼吸急促，R超过20次/分；心动过速；肺部湿罗音；急性右 心衰症状辅助检查：血液学检查-D二聚体升高 胸部X片 CT肺部血管造影-金标准 核素肺通气/灌注扫描-重要的诊断方法治疗：一般治疗、抗凝治疗、溶栓治疗、手术治疗30