老年医学骨关节疾病PPT课件.ppt
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1、云南省第二人民医院云南省第二人民医院老年病科老年病科 1 提纲:提纲: 一、老年人骨关节系统疾病概述一、老年人骨关节系统疾病概述 二、骨关节炎二、骨关节炎 三、颈椎病三、颈椎病 四、腰腿痛四、腰腿痛 五、骨质疏松症五、骨质疏松症 六、骨质疏松性骨折六、骨质疏松性骨折2一、老年人骨关节系统疾病概述 (一)病因:随年龄增长,人体骨关节系统功能逐渐下降,病痛也逐渐增加。 ( 1 )骨骼肌肉系统衰老的典型症状:骨量丢失、骨骼肌质量和强度的丢失。 (2)老年人骨的更新速度较低,陈旧骨不能及时清除与更替,且矿化期延长,增加了骨基质脆性,导致骨强度降低。3一、老年人骨关节系统疾病概述 (二)老年人常见的骨关
2、节疾病:退行性骨关节炎、颈椎病、骨质疏松症。 而腰腿痛是老年人最常见的主诉在老年人中发病率高达60%-80%,在我国老年人慢性疼痛患病率达60.2%。骨关节疾病是导致腰腿痛的常见病因。全世界55岁以上人群骨关节疾病患病率超过80%,60岁以上老年人几乎都患有不同程度的骨关节疾病。4二、老年人骨关节炎 (1)定义:骨关节病(osteoarthritis OA)以往又称骨性关节病、老年性骨关节炎、增生性关节炎等,是以关节软骨退行性变、关节边缘、软骨下骨继发性骨质增生为病理特征的慢性骨关节病变,老年人中这种退行性疾病尤为多见,目前国际上称为骨关节炎。5二、老年人骨关节炎 (2)分类:原发性(特发性)
3、或继发性(继发于某种特定因素) 原发性OA是指原因不明的OA,可累积多个关节,可归为原发性全身性OA。 继发性OA是由软骨微小环境改变引起的,包括严重创伤,先天性关节畸形,代谢缺陷(如血色病、Wilson病),感染(感染性关节炎),内分泌和神经源性疾病的因素改变了透明软骨的正常结构和功能,如类风湿关节炎、痛风和软骨钙质沉着病。6 1.年龄 80岁左右几乎普遍存在,老年患者男女患病率基本相似。有OA病理改变的人中只有半数会出现症状。 流行病学资料显示:国外:60岁以上为50%,75岁以上为80%;国内:60岁患病率为78. 5% ; 原发性骨关节炎患病率随年龄增长而增高病因:7 2.肥胖 肥胖是
4、一种慢性低度的炎症,肥胖相关性炎症的发生与血清中的炎性因子、脂肪因子的异常密切相关。膝关节是机体主要的负重关节之一,体重指数超标后,骨关节软骨单位面积所承受的负荷将增加,造成膝关节软骨被损害的几率增加,易形成0A,因此肥胖是OA发病的高危因素之一。8 3.性别 研究表明老年女性患者因雌激素缺乏有增加OA的发病风险,而雌激素替代治疗可以预防绝经后妇女的诸多慢性病包括骨关节炎,减少膝关节置换术后或全髋置换术后的再修补手术。 4.遗传 膝关节OA不是一种单纯的老化过程,而是遗传度较高的疾病。目前已有较多候选基因被视作OA的易感基因。荟萃分析也显示,GDF5 +104T/C 多态性是高加索人及亚洲人O
5、A的保护因素。9 病理 正常关节具有较低的摩擦系数,如无异常过劳和损伤,关节就不会磨损。 OA开始于机械损伤导致的组织破坏(如半月板撕裂),从滑液至软骨传递炎性介质,或软骨代谢缺陷。组织破坏刺激软骨细胞修复蛋自多糖与胶原合成,降解软骨的酶与炎症因子产生,炎症介质触发炎性周期刺激软骨细胞和滑膜衬里细胞破坏软骨,发生程序性细胞死亡(调亡) 暴露的骨组织开始出现致密化和硬化改变。10临床表现 本病好发于膝髋、手(远端指间关节、第腕掌关节)、足(第 跖趾关节、足跟)、脊柱(颈椎及腰椎)等负重或活动较多的关节。 1.关节疼痛及压痛最常见的表现是关节局部的疼痛和压痛。 2.关节肿大早期为关节周围的局限性肿
6、胀,随病情进展可出现关节弥漫性肿胀、滑囊增厚或伴关节积液,后期可在关节部位触及骨赘。11 3.晨僵可出现晨起或关节静止一段时间后僵硬感,活动后可缓解。 4.关节摩擦音(感)多见于膝 关节,由于软骨破坏、关节表面相糙,关节活动时出现骨摩擦音(感)。 5.关节活动受限由于关节肿痛,活动减少,肌肉萎缩,软组织挛缩等引起关节无力,活动受限。12不同部位不同部位OA的表现特点的表现特点:1.手以远端指间关节受累最为常见。2.膝膝关节受累在临床上最为常见。3.镜男性髋关节受累多于女性,单侧多于双侧。4.足跖趾关节常常受累。5.脊柱颈椎受累比较常见,腰椎3.4椎体为多发部位。13辅助检查1.影像学检查影像学
7、检查 影像学检查不仅帮助确诊0A,而且有助于评估关节损伤的严重程度,评价疾病进展性和治疗反应,及早发现疾病或相关的并发症。 X线为常规检查手段,放射学的特征性表现为:软骨下骨质硬化、软骨下囊性变及骨赘形成关节间隙变窄等,严重时关节变形及半脱位,是OA诊断的重要依据。 磁共振检查不常用,但有助于发现关节相关组织的病变。 超声有助于检测关节少量渗出、滑膜增殖、骨赘、胭窝囊肿、炎症反应,也有助于鉴别手的侵蚀性和非侵蚀性OA。142.检验检验 在OA患者中实验室检查多是正常的,伴有滑膜炎的患者可出现CRP和ESR轻度升高。15诊断诊断OA主要根据患者症状、体征、影像学及实验室检查。 手OA诊断标准(临
8、床标准):1.近1个月大多数时间有手关节疼痛,发酸,发;2. 10个指间关节中,有骨性膨大的关节2个;3.掌指关节肿胀2个;4.远端指间关节骨住膨大2个;5. 10个指间关节中, 畸形关节1个。满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手OA。 16 膝膝OA诊断标准诊断标准:临床标准临床标准1.近1个月大多数时间有膝关节疼痛2.有骨摩擦音;3.晨僵时间30分钟;4.年龄38岁;5.有骨性膨大。满足1+2+3+4条,或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝0A。临床临床+放射学放射学+实验室标准实验室标准:1.近1个月大多数时间有膝关节疼痛;2. X线示骨赘形成;3.关节液(至少2次)清亮、黏
9、稠,WBC2000个/ml;4.年龄40岁;5.晨僵30分钟;6.有骨摩擦音。满足1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条者可诊断膝0A。17髋髋OA诊断标准诊断标准:临床临床标准:标准:1.近1个月大多数时间有髋痛;2.内旋150;3. ESR 45mm/h;4.屈曲15;6.晨僵时间50岁;8.内旋时疼痛。满足1+2+3条或1+2+4条或1+5+6+7+8条者可诊断髋髋0A临床临床+放射学放射学+实验室实验室标准标准:1.近1个月大多数时间有髋痛;2. ESR20mm/h;3. X线示骨赘形成;4. X线髋关节间隙狭窄;5. 晨僵30分钟。满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者
10、可诊断髖OA。18鉴别诊断 1.类风湿关节炎 2.强直性脊柱炎 3.银屑病关节炎 4.痛风性关节炎 5.感染性关节炎19治疗 治疗目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的进展保护关节功能改善生活质量。治疗方案应个体化,充分考虑患者的危险因素受累¥节的部位、关节结构改变.炎症情况疼痛程度伴发病等具体情况及病情。治疗原则应以非药物治疗(物理治疗)联合药物治疗为主,必要时手术治疗。20 1.物理治疗康复治疗要尽可能在残疾发生之前就开始。锻炼有助于保持关节正常活动范围,并能增加肌腱和肌肉的力量,减少关节活动时对软骨产生的压力。强调在平衡膳食的基础上,规律的有氧运动、游泳等,从而减轻体重,控制代谢综合征(肥胖
11、,2型糖尿病等),对阻止髋或膝部OA的发生、发展尤其重要。改善日常生活方式也有助于疾病的改善。腰椎、髋或膝OA的患者应避免使用软椅或卧椅,睡有床板的平板床,使用前倾且设计舒适的汽车座位,进行身体姿势训练,穿合适的鞋子或运动鞋等,坚持工作和锻炼。 在脊柱、膝、第一掌指骨关节炎患者,不同的器械支持可减轻疼痛,改善功能,但为了保持柔韧性,必须同时进行特殊训练。在侵蚀性0A中,温水中进行运动训练可预防挛缩。21 2.药物治疗 对乙酰氨基酚最大剂量为1g,口服,每天4次,能有效镇痛,且比较安全,有此患者可能需要更有效的镇痛剂。在疼痛或炎症体征(如局部发红,皮温升高)反复出现时,可使用非甾体抗炎药(NSA
12、IDs),包括环氧化酶-2(C0X-2)抑制剂或昔布类药物。NSAIDS联合应用其他镇痛剂(如曲马多阿片类药物)可更有效地缓解症状。22 当患病关节的肌肉受牵拉而引起疼痛时,偶尔可应用肌松药(通常小剂量给予),但在老年人群中弊大于利。 口服糖皮质激素无效。而有关节积液或炎性体征出现时,可予关节内注射激素,有助于减轻疼痛和增加关节柔韧性。合成的透明质烷(与透明质酸相似,关节中的正常成分)可被注射于膝关节腔内,可较长时间(长达一年)缓解疼痛,但疗效有限。硫酸氨基葡萄糖1500mg/d可减轻关节疼痛,减缓关节退化。硫酸软骨素1200mg/d也可用于减轻疼痛。23 3.其他辅助治疗:也可以缓解疼痛,包
13、括按摩热敷、减肥、针灸经皮神经电刺激和局部摩擦(如用辣椒素)。 4.外科治疗:对于内科保守治疗无效的严重骨关节炎患者,日常活动受限时,可按需要行手术治疗。手术治疗方法主要有:游离体摘除术,关节清理术,截骨术,而关节置换术或关节融合术通常被看作OA的最终治疗手段,是疼痛和功能障碍严重影响患者生活质量时的最终选择。24三、颈椎病定义:颈椎病( cervical spondylosis) ,又称颈椎综合征,即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构(神经根脊髓、椎动脉交感神经等),出现的组临床综合征。25分类分类根据受系组织和结构的不同,颈椎病分为根据受系组织和结构的不同,颈椎病分为:
14、1.预型颈椎病预型颈椎病( 又称软组织型又称软组织型):临床上较多见,由各种原因导致颈椎过伸或过屈,颈部某些肌肉、神经受到牵张或压迫所致。2. 神经根型颈椎病:神经根型颈椎病:由椎间盘退变或突出、椎体后缘及钩椎关节骨赘形成颈椎不稳等因素引起。3.脊髓型颈椎病:脊髓型颈椎病:以上病变进一步发展,椎间盘突出、骨赘形成、韧带骨化造成椎管的继发性狭窄,压迫脊髓或引起缺血,导致育髓功能障碍。4.交感型交感型颈椎病:颈椎病:由于椎间盘退变或椎体不稳等因素,对颈部交感神经造成刺激,产生交感神经功能紊乱。5.椎动脉型颈椎病:椎动脉型颈椎病:椎体不稳、椎间盘狭窄造成椎动脉受到挤压,或椎体边缘及钩椎关节等处的骨赘
15、直接压迫椎动脉刺激椎动脉表面的交感神经引起椎动脉短暂的血流变化,引起椎基底动脉供血不足而出现症状。6.其他型其他型颈椎病:颈椎病:目前主要指食管压迫型,是由于椎体前缘骨赘较大,向前刺激或压迫食管,引起吞咽困难的症状,此型临床上少见。26颈椎退行性变(主因)慢性劳损头颈部外伤病因病因:27临床表现临床表现 1.颈型颈椎病:临床上较多见,为各型颈椎病的早期阶段,临床表现为颈项强直疼痛,主要见于中青年。 2.神经根型颈椎病:依据神 经根受压的程度不同而表现出不同的临床症状。初期出现颈痛和颈部发僵, 上肢节段的运动障碍或疼痛麻木感,沿着受累神经根的走行和支配区放射,称为根型疼痛,症状的出现与缓解和患者
16、颈部的位置与姿势有明显关系。u体征:压顶试验阳性,臂丛神经牵拉试验阳性。28 3.脊髓型颈椎病:此为最严重的 一种类型,致残率高。多数患者首先出现侧或双侧下 肢麻木、沉重感行走困难步态不稳有踏棉花感一侧或双侧上肢出现麻木疼痛、无力,精细动作难以完成,严重者不能自行进食。胸、腹部等躯干部位常出现有如皮带样的捆绑感,称为“束带感”,严重患者可出现排尿排便功能障碍。病情进一步发展,可致肢体瘫痪,卧床不起,生活不能自理。上肢或躯干部出现节段浅感觉障碍, 肌力下降,四肢肌张力增高。u 体征:肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱等活跃或亢进。上肢Hofmann征、Rosollimo征、Babinski征等阳性。
17、髌阵挛、踝阵挛、低头、仰头试验、屈颈试验阳性。29 4.交感型颈椎病:椎间盘退变和节段性不稳定刺激颈椎周围的交感神经末梢交感神经功能紊乱。 头晕、眩晕、头痛;视物不清、耳鸣听力下降、味觉改变; 恶心、呕吐、腹胀、消化不良; 心悸、胸闷、心前区疼痛、心律失常、血压变化; 面部或某-肢体多汗 、无汗等。u 体征:有心率过速、过缓,血压高低不稳,低头和仰头试验可诱发症状发作或加重。 5.椎动脉型颈椎病:老年患者中发生率较高。 发作性眩晕,有时伴随恶心呕吐、耳鸣或听力下降、下肢突然无力摔倒等椎-基底动脉供血不足的症状。 症状的出现与消失和头部位置改变有关。u 体征:转颈试验阳性,低头、仰头试验阳性等。
18、30辅助检查 1. X线检查: 正位片:钩椎有无骨质增生及其他异常,椎问隙有无狭窄及狭窄程度; 侧位片:颈椎的生理曲度、椎间隙改变、椎体前后缘骨赘形成及测量椎体矢状径; 过伸过屈位片:对于早期发现颈椎椎节不稳定有帮助;左右斜位片可见椎间孔缩小、变形。 2. CT检查:可以确切判定颈椎椎体与椎管矢状径的大小,椎问关节退变程度,横突孔大小,椎间盘突出的部位、程度,有无钙化,后纵韧带骨化情况,椎体增生的部位等多方面情况及与神经根的关系。31 3.颈部磁共振(MRI)检查:可以清晰地观察到颈椎、椎向盘,神经根与脊髓,能显示椎管、脊髓内部的改变对于颈椎损伤颈椎病及肿瘤的诊断具有重要价值。 4.肌电图检查
19、:有助于对肌肉萎缩的病因进行鉴别,如肌肉源性还是神经源性,可以帮助了解神经损伤的部位、范围和程度。 5.其他检查经颅彩色多普勒(TCD)数字减影血管造影( DSA )等检查可以有助于探查椎-基底动脉血流。32诊断要点: 1.颈型颈椎病:典型的落枕史及颈部症状体征。 影像学 检查可正常或仅有轻度生理曲度改变。 2.神经根型颈椎病:根性分布的症状(麻木、疼痛)和体征,椎间孔挤压试验和(或)臂从牵拉试验阳性。影像学所见与临床表现基本相符合。 3.脊髓型颈椎病:出现颈段脊髓损害的临床症状及体征。影像学显示颈椎退行性改变颈椎管狭窄,并证实育髓压迫与临床表现相符合。33 4.交感型颈椎病:诊断较难,常常缺
20、乏客观的诊断指标。患者临床上有交感神经功能紊乱的表现,影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者,经星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后,症状有所减轻,则有助于诊断。 5.椎动脉型颈椎病:曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕病史,旋颈试验阳性,颈部运动试验阳性。影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生。眩晕在这型颈椎病中常见,诊断时特别需要注意除外其他原因所致的眩晕,如梅尼埃综合征、青光眼、屈光不正、动脉粥样硬化性椎基底动脉供血不全、腔隙性脑梗死、脑外伤后遗症、颅脑肿瘤等疾病。34鉴别诊断: 临床出现颈椎病:临床出现颈椎病:要与老年人常见的非颈椎病相鉴别。 神经根型颈椎病:神经根型颈椎病:与其他
21、引起颈肩部疼痛的疾病相鉴别,如肩周炎、关节炎、风湿性肌炎、胸廓出口综合征等。 脊髓型颈椎病:脊髓型颈椎病:与脊髓外伤脊髓肿瘤、累及脊髓的自身免疫性疾病相鉴别。 交感型颈椎病:交感型颈椎病:出现胸闷胸痛、心律失常、血压波动等变化,在老年人中常常需要与冠心病、心律失常、高血压等疾病相鉴别。 椎动脉型颈椎病:椎动脉型颈椎病:眩晕症状,应排除耳源性心源性、脑源性及眼源性眩晕疾病,如内耳眩晕、前庭功能紊乱、听神经瘤、室性心律失常、病态窦房结综合征、腔隙性脑梗死颅脑肿瘤、青光眼等。35 治疗 颈椎病主要有手术治疗和非手术治疗两种。大部分颈椎病患者经非手术治疗效果优良,仅小部分患者经非手术治疗无效或病情严重
22、而需要手术治疗,老年患者首先考虑采用非手术治疗。36一、一、 非手术治疗:非手术治疗:绝大部分的颈椎病患者经过非手术治疗获得痊愈或缓解。非手术治疗目前主要是采用中医、西医、中西医结合以及康复治疗等综合疗法。1.卧床休息;2.药物治疗: 散风除湿、活化瘀、舒筋止痛类中药; 非备体抗炎镇痛药物;肌松药物; 营养神经药物。但这些药物不能从根本上治疗颈椎病。3.推拿按摩:但是脊髓型颈椎病不适合推拿按摩。4.牵引治疗:但是退行性病变严重、椎管狭窄明显、韧带及关节囊钙化严重者不宜行牵引治疗。5.物理因子治疗:如声光、电、热、磁等;6.运动治疗:锻炼颈肩背部肌肉力量,增加颈椎稳定性;7.矫形支具疗法:佩带颈
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