耻骨后前列腺癌根治术减少并发症的探讨(附22例报告)课件.ppt
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1、耻骨后前列腺癌根治术减少并耻骨后前列腺癌根治术减少并发症的探讨发症的探讨( (附附2222例报告例报告) )王剑松王剑松 教授、博导教授、博导昆医附二院泌尿外科昆医附二院泌尿外科 云南省泌尿外科研究室云南省泌尿外科研究室 自自19991999年年3 3月至月至20022002年年4 4月我们采用耻月我们采用耻骨后逆行前列腺癌根治性切除术治疗前列骨后逆行前列腺癌根治性切除术治疗前列腺癌患者腺癌患者2222例例, ,效果良好效果良好, ,并发症低并发症低, ,现报现报告如下。告如下。 本组22例。年龄4872岁,平均67岁。均以排尿困难症状就诊,无尿潴留史。最大尿流率(9.41.2) ml/s,膀
2、胱剩余尿(106.539.7) ml。直肠指检22例触及硬节。术前PSA 16.2132.0 ng/ml,平均58.4 ng/ml。经直肠指检、腹部B超、CT、全身骨扫描等检查均未提示有肿瘤浸润与转移。术后第1年每3个月检查PSA,此后每6个月检查PSA。22例患者均经直肠前列腺穿刺活检获得明确的病理组织学诊断。术后23 w拔除导尿管,当天评价控尿情况。术后1、3、6个月通过电话询问或门诊随诊评价控尿情况,此后根据具体情况,每36个月对控尿功能予以评价。 靠近耻骨离断耻骨前列腺韧带靠近耻骨离断耻骨前列腺韧带, ,可结扎或可结扎或缝扎。在靠近膜部尿道处的部分耻骨前列腺韧缝扎。在靠近膜部尿道处的部
3、分耻骨前列腺韧带予以保留。在切断耻骨前列腺韧带时带予以保留。在切断耻骨前列腺韧带时, ,不能不能用手指向下过分钝性分离。用手指向下过分钝性分离。 二、手术方法二、手术方法 在前列腺侧方剪开骨盆侧壁的盆内筋膜反在前列腺侧方剪开骨盆侧壁的盆内筋膜反折部,切开盆内筋膜时折部,切开盆内筋膜时, ,可将前列腺向对侧挤可将前列腺向对侧挤压,在此处切开不会损伤深部的血管。向深面压,在此处切开不会损伤深部的血管。向深面钝性分离钝性分离, ,向外推开肛提肌纤维向外推开肛提肌纤维, ,显露盆壁与前显露盆壁与前列腺前外侧的间隙列腺前外侧的间隙, ,从侧方可扪及前列腺侧方从侧方可扪及前列腺侧方及尖部及尖部, ,前列腺
4、较小时可扪及导尿管。前列腺较小时可扪及导尿管。二、手术方法二、手术方法 二、手术方法二、手术方法 二、手术方法二、手术方法 二、手术方法二、手术方法 提起带水囊的导尿管断端,在中线部位提起带水囊的导尿管断端,在中线部位寻找到前列腺与直肠之间正确的分离平面后寻找到前列腺与直肠之间正确的分离平面后, ,保留保留血管神经束血管神经束, ,向基底部游离前列腺背侧向基底部游离前列腺背侧至精囊并予以游离。至精囊并予以游离。二、手术方法二、手术方法 膀胱颈膀胱颈重建及与尿道吻合重建及与尿道吻合 讨论讨论 正确处理前列腺背血管复合体以及在分离前列腺正确处理前列腺背血管复合体以及在分离前列腺后方与侧方时找到正确
5、的解剖平面是控制后方与侧方时找到正确的解剖平面是控制失血失血的的关键。关键。过去认为进入耻骨后间隙后过去认为进入耻骨后间隙后, ,在膀胱远侧即可显在膀胱远侧即可显露前列腺露前列腺, ,盲目地缝扎背血管复合体盲目地缝扎背血管复合体, ,造成术中出造成术中出血多血多, ,显露不清显露不清, ,无目的的钳夹无目的的钳夹, ,增加了术后并发增加了术后并发症。症。我们在实践中证实我们在实践中证实, , 在前列腺侧方剪开盆内筋膜在前列腺侧方剪开盆内筋膜反折部,将前列腺向对侧挤压,在此处切开不会反折部,将前列腺向对侧挤压,在此处切开不会损伤深部的血管。损伤深部的血管。失失 血血利用直角钳利用直角钳, ,在靠
6、近前列腺尖部横行穿过背血在靠近前列腺尖部横行穿过背血管复合体与前列腺间的平面管复合体与前列腺间的平面, ,缝扎、切断背血缝扎、切断背血管复合体即可显露前列腺尖及膜部尿道管复合体即可显露前列腺尖及膜部尿道, ,可以可以满意控制术中出血。如尖部解剖不满意,采用满意控制术中出血。如尖部解剖不满意,采用“8”“8”字贯穿缝合字贯穿缝合数针,缝到耻骨联合骨膜上,数针,缝到耻骨联合骨膜上,但不伤及尿道横纹括约肌,能有效地控制出血,但不伤及尿道横纹括约肌,能有效地控制出血,既稳定了括约肌的前面,又有利于前列腺尖部既稳定了括约肌的前面,又有利于前列腺尖部的解剖。的解剖。 失失 血血 RRPRRP术后控尿功能只
7、能依靠尿道术后控尿功能只能依靠尿道支持结构、尿道远支持结构、尿道远端括约肌端括约肌和其神经支配来维持。对此,我们在前列和其神经支配来维持。对此,我们在前列腺癌根治术中采取不同的方法来减少尿失禁。腺癌根治术中采取不同的方法来减少尿失禁。 人体的正常控尿机制人体的正常控尿机制膀胱颈部的近端尿道括约肌(膀胱颈、近端前列腺尿道和前列腺前括约肌)尿道支持结构远端尿道括约肌神经供应及其调节功能丧失或严重受损 尿尿 失失 禁禁 肛提肌在前列腺外侧面仅为一薄层肌纤维肛提肌在前列腺外侧面仅为一薄层肌纤维, ,在前列腺尿道连接在前列腺尿道连接部则较厚部则较厚, ,又称为耻骨直肠悬带又称为耻骨直肠悬带, ,保留此肌
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