中医骨伤科学病例分析课件.ppt

1、病例一 郭某，女性，7岁。两小时前翻单杠时摔下，右肘伸直位手掌着地，当即发现右肘部肿胀疼痛，肘前突起，不能自如伸屈活动，不能持物。检查：右肘部肿胀、压痛、有骨擦音，肘前可摸到骨折端顶在皮下。肘后呈靴形畸形，肘后三角关系正常，桡动脉搏动可，手部活动及感觉正常。X线片示：右侧肱骨髁上可见由前下斜向后上的骨折线，骨折的近端向前移位，远端向后移位。要求：（1）诊断；（2）治疗方法 （1）诊断：伸直型右肱骨髁上骨折 （2）整复固定法：患者仰卧，两助手分别握住其上臂和前臂作顺势拔伸牵引，纠正重叠移位。然后术者两手分别握住远近段，相对挤压，矫正旋转和侧方移位后，以两拇指从肘后推远端向前，两手四指重叠环抱骨折

2、近段向后拉，并令远端助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可感到骨折复位骨擦音，即可复位。 复位后固定肘关节于90110位置3周，为防止肘内翻，可在骨折近端外侧及远端内侧分别加塔形垫，夹板固定。如外固定后患肢出现血循环障碍，应立即松解全部外固定，置肘关节于屈曲40位置进行观察。病例二 孙某，女性，55岁，行走时不慎摔倒，左手掌着地，腕关节呈背伸位，即致左腕部肿痛，活动受限。经查：左腕部肿胀压痛明显，呈“餐叉样”畸形，腕关节功能障碍。 要求：诊断、辨证分型、病因病机简析、整复及固定方法、固定时间 诊断：左桡骨下端骨折。 辨证分型：伸直型。 病因病机简析：患者跌倒时，腕关节呈背伸位，手掌着地，躯干向下的重

3、力与地面向上的反作用力交集于桡骨下端造成骨折，骨折远端向背侧和桡侧移位，骨折向掌侧成角，桡骨远端掌倾角变小，甚至完全消失，尺偏角变小。 整复及固定方法：助手握住前臂骨折近端，术者两拇指并列置于远端背侧，其他四指置于其腕部，扣紧大小鱼际，做拔伸牵引23分钟，待重叠移位完全纠正后，并稍旋后1015，纠正其旋前畸形，然后骤然猛抖，同时迅速尺偏掌屈使之复位，若未完全复位，则由两助手牵引，术者用两拇指迫使骨折远端尺偏掌屈，即可达到解剖复位。固定时先在骨折远端背侧和近端掌侧分别放一平垫，外用四块夹板分另别置于背、掌、尺、桡侧，桡、背侧夹板下端应超过腕关节，并将腕关节固定于掌屈尺偏位，以三条布带扎紧夹板，将

4、前臂悬吊于胸前。 固定时间：45周。病例三 王某，男性，35岁，打篮球时不慎摔倒，右手掌着地，腕部背伸，即感右面腕部疼痛，活动受限。经查：右腕部轻度肿胀，“鼻烟窝”处压痛，腕背伸及桡偏时疼痛加重。 要求：诊断、病因病机简析、固定方法及预后。 诊断：右腕舟状骨骨折。 病因病机简析：跌倒时，手掌着地，腕部背伸，舟骨被锐利的桡骨关节面的背侧缘或茎突缘撞切，而引起骨折。 固定方法：以塑形夹板或纸壳夹板固定于腕部掌背及桡尺侧，拇指对掌位，腕关节背伸功能位。固定范围包括前臂下1/3，腕、拇掌及拇指指间关节。亦可用短臂石膏固定腕关节背伸2530，尺偏10，拇指对掌和前臂中立位，石膏上达肘部，下达拇指近节的远

5、端和其他各指的掌骨头部。 预后：舟骨结节部骨折愈合较佳，一般固定58周，其他部位骨折容易发生迟缓愈合、不愈合或缺血性坏死，腰部骨折固定1216周甚至更长时间，应定期作X线检查。病例四 王某，男，20岁，因滑冰不慎跌倒，手掌撑地，当即感右肩疼痛，右上肢不能外展和上举，遂到医院就诊。见患者以左手托右肘，头部向右侧倾斜，下颌偏向左侧，右肩肿胀、皮下瘀斑，局部隆起畸形，触诊时有骨擦音。请给出该病的诊断及依据，试述其整复方法和固定方法。 （1）诊断：右锁骨骨折 （2）诊断依据：有明确的外伤史；局部的疼痛和功能障碍；体查见外形为减轻上肢牵拉和放松胸锁乳突肌，局部肿胀、瘀斑、畸形 、骨擦音。 （3）整复方法

6、：采用膝顶牵引法。坐位、挺胸肩后伸，术者膝顶于患者背部，双手置于患者两肩加以牵引，直至畸形消失。 （4）固定方法：采用背部横“8”绷带固定法，固定于挺胸位、肩后伸位，双腋窝下放置棉花加以保护皮肤。病例五 刘某，男，65岁，在家中滑倒，左掌外展位撑地受伤，左肩肿痛活动受限2小时就诊，伴头晕头痛。既往有高血压病史。查：血压21.3/13.3kPa(前后间隔30分钟测量均为此水平)，左肩肿胀，腋窝处瘀斑，肱骨大结节水平环形压痛，左中肢纵轴叩击痛，左肩主、被动活动均受限。请指出该患者应该补充的检查，诊断及依据，初步的治疗。 （1）补充的检查：左肩关节正侧位X线摄片，心电图检查。 （2）诊断：左肱骨外科

7、颈骨折（外展型）高血压病。 （3）诊断依据：既往高血压史，此次有上肢外展位受伤史；头痛头晕，左肩肿痛活动受限；血压21.3/13.3kPa,左肩肿胀、瘀斑、环形压痛，纵轴叩击痛，活动受限。 （4）初步治疗：肩关节的临时固定，降压治疗。病例六 张某，男，32岁，棍棒打击后，左上臂畸形活动受限半小时就诊。查：左上臂中段明显肿胀、瘀斑、压痛，临时固定时伤处有异常活动、骨擦音，左手感觉、血运、运动均好。X线平片显示肱骨中段横断形骨折，断端向内上移位约3cm。请指出该患者的诊断及初期治疗方案。 （1）诊断：左肱骨干骨折（中1/3）（2）初期治疗方案 药物内治：活血化瘀，行气止痛。桃红四物汤加减。 外治法

8、： 手法复位：拔伸牵引纠正重叠移位，端提捺正法纠正侧方移位，纵压手法纠正残余移位。 固定方法：采用小夹板固定上臂（不超肩肘）于屈肘前臂中立位，使用托板悬吊患肢。 功能锻炼：术后即主动收缩上臂肌肉，做腕及手指的屈伸活动。 药物外敷：外敷以中药消炎散。 观察肢端血运和感觉、运动变化。病例七 陈某，女，28岁，行走时屈肘位摔倒，右肘先着地，即感肘部疼痛，屈伸不利，而入院就诊。症见右肘肤色青紫、肿胀，肘后三角关系正常，触诊时可触及骨擦音，环状压痛明显。X线摄片显示右肱骨髁上斜形骨折线，正位片示远端向尺侧移位，侧位片示断端向前上移位。请指出该病的诊断及初期治疗方案，并试述其整复和固定方法。 （1）诊断：

9、右肱骨髁上骨折（屈曲型） （2）初期治疗方案：药物内治：活血化瘀，行气止痛。桃红四物汤加减。 外治法： 手法复位：拔伸牵引下屈肘，同时端提捺正手法纠正侧方移位。 固定方法：采用小夹板固定右肘于屈肘前臂中立位，使用托板悬吊患肢。 功能锻炼：术后即做腕及手指的屈伸活动。 药物外敷：外敷以中药消炎散。 观察肢端血运和感觉、运动变化。病例八 杨某，男，35岁，跌倒时左掌撑地致伤，左肘后肿痛及伸肘无力3小时就诊。查：左肘后明显局限性肿胀，皮下瘀斑，压痛，骨擦感，不能动抗重力伸肘。X线显示尺骨鹰嘴骨折，骨折线为斜形，自内下斜向外上，断端分离约4cm。请给出诊断及依据、固定方法。 （1）诊断：左尺骨鹰嘴骨折

10、。 （2）诊断依据：外伤史；局部的肿痛伸肘无力；局部的肿胀、瘀斑，压痛，骨擦感，不主动抗重力伸肘；X线显示尺骨鹰嘴骨折。 （3）手术切复内固定治疗。病例九 某男，8岁，因右肘及前臂肿痛，畸形，功能受限30分钟就诊。其家长代诉30分钟前，自约1m高处跌下，右手掌触地，当即感右肘疼痛，不能活动，肘窝前突起，右前臂旋转受限。查：右肘肿胀，肘窝前面可触及骨突，前臂尺侧上1/3处扪及骨擦音。右前臂X线片示：尺骨冠状突下2cm处折断，向掌侧成角，桡骨干的中轴线向上延长不通过肱骨小头中心。 （1）患者的诊断及诊断依据；（2）拟定早期治疗方案。 （1）患者的诊断是：右尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位（右孟氏骨折）

11、（伸直型）。 （2）诊断依据是：右前臂间接暴力外伤史；右肘肿胀，右前臂旋转受限，肘窝前面扪及骨突，前臂尺侧上1/3处扪及骨擦音；右前臂X线片示：尺骨冠状突下2cm处断，向掌侧成角，桡骨干的中轴线向上延长不通过肱骨小头中心。 （3）早期治疗方案：手法复位：先复位桡骨头脱位，再复位尺骨骨折。在臂丛麻醉下，采用拔伸、挤压及屈肘等手法复位桡骨头脱位；采用拔伸、分骨、挤压等手法矫正尺骨骨折的移位。 小夹板外固定：在桡骨头的掌侧 、桡侧放一平垫，尺骨骨折处的掌侧放一平垫，掌、背分别放置分骨垫，再用四合一夹板固定，肘关节固定于屈肘位。 中药内服：以活血行气，祛瘀止痛为法，方用桃红四物汤加减。 功能锻炼：练习

12、右手指的屈伸活动，切勿伸肘及旋转前臂。病例十 某男，16岁。因左前臂肿痛，畸形，不能活动1小时就诊。自诉1小时前在滑冰场被人撞倒，左手先触地，即感左前臂疼痛、变形、不能活动，随即肿胀，疼痛加剧，由同学送来就诊。查：左前臂中段变形，肿胀，局部压痛明显，有异常活动及骨擦音。右前臂X线片示：尺骨干下1/3处折断，向掌侧成角，桡骨干上1/3处折断，向掌、尺侧成角。 （1）患者可能的诊断及诊断依据；（2）拟定早期治疗方案。 （1）患者的诊断是左尺、桡骨干双骨折。诊断依据是：右前臂间接暴力外伤史；左前臂中段变形，肿胀，局部压痛明显，有异常活动及骨擦音；右前臂X线片示：尺骨干下1/3处折断，向掌侧成角，桡骨

13、干上1/3处折断，向掌、尺侧成角。 （2）早期治疗方案：手法复位：在臂丛麻醉下，采用拔伸、分骨、端提、挤压等手法矫正桡、尺骨骨折的移位。小夹板外固定：桡、尺骨干骨折处的掌侧各放一平垫，掌、背侧分别放置分骨垫，再用四合一夹板固定，肘关节固定于屈肘位。中药内服：以活血行气，祛瘀止痛为法，方用复元活血汤加减。功能锻炼：练习右面手指的屈伸活动，均屈伸肘关节、旋转前臂。病例十一 某男，27岁。患者1小时前，被他人用棍棒击伤右上臂，出现右上臂中下段肿胀、疼痛、畸形。查：右上臂中下段外后侧皮下瘀斑、异常活动，右腕下垂，手指不能背伸，拇指不能外展，右“虎口”区皮肤感觉迟钝。X片检查提示右肱骨干中下1/3处骨折

14、，骨折断端有重叠、侧方移位。 （1）患者可能的诊断及诊断依据；（2）拟定早期治疗方案。 （1）诊断：右肱骨干中下1/3骨折并桡神经损伤。 （2）诊断依据：右上臂外伤史；右上臂中下段肿胀、疼痛、畸形、异常活动；右腕下垂，手指不能背伸，拇指不能外展，右“虎口”区皮肤感觉迟钝；X片检查提示右肱骨干中下1/3处骨折，骨折断端有重叠、侧方移位。 （3）早期治疗方案：骨折处手法复位。小夹板外固定。支架固定右腕于背伸位，服用神经营养药，观察腕部、手指感觉运动恢复情况。中药内服：以活血行气，祛瘀止痛为法，方用血府逐瘀汤加减。功能锻炼：练习右腕、肘、手指的屈伸活动。病例十二 某男，68岁。因左髋部疼痛，活动障碍

15、5小时就诊。自诉5小时前不慎摔倒，左侧臂部先着地，当即感左髋部疼痛，不能活动，左下肢不能站立，由子女送来就诊。查：表情痛苦，左下肢外旋、缩短畸形，被动活动患髋关节时疼痛加重，左大转子处深压痛，叩击患肢足跟时髋部痛甚。X线片示：自大粗隆顶点起斜向内下方至小粗隆处有一骨折线。 (1)患者诊断及诊断依据；(2)拟定初期治疗方案。 (1)患者的诊断是右股骨粗隆间骨折(顺粗隆型)。诊断依据是：右髋部着地受伤史；右髋部疼痛，右下肢外旋、缩短畸形，左大转子处深压痛，叩击患肢足跟时髋部痛甚；X线片示：自大粗隆顶点起斜向内下方至小粗隆处有一骨折线。 (2)右下肢置于布朗架上，于外展中立位，行右股骨髁上牵引，使骨

16、折的移位矫正并固定。中药内服：以活血行气，祛瘀通络为法，方用桃红四物汤加减。病例十三 赵某，男，42岁。因右大腿肿痛，畸形，不能活动2小时就诊。其妹代诉2小时前被汽车撞倒，当即感右大腿变形、剧痛、不能活动，随即肿胀，由家人送来就诊。查：心率104次/分，血压9.3/6.7Kpa。面色苍白，表情淡漠，被动体位。右大腿肿胀明显，患肢短缩、外旋畸形，大腿中部压痛明显，有异常活动和骨擦音。伤肢远端血运正常。病例十四 (1)患者的诊断及诊断依据；(2)拟定初期治疗方案。 （1）患者的诊断是：创伤性休克；右股骨干骨折。诊断依据是：右大腿部外伤史；面色苍白，表情淡漠，心率104次/分，血压9.3/6.7kP

17、a；右大腿肿胀明显，患肢短缩、外旋畸形，大腿中部压痛明显，有异常活动和骨擦音。 (2)抗休克疗法：补足血容量，止血等。右下肢置于布朗架上，于外展中立位，行右股骨髁上牵引，并辅以手法，矫正股骨干骨折的移位，加用小夹板外固定作外固定。中药内服：以活血行气，祛瘀通络为法，方用桃红四物汤加减。病例十五 冯某，男，28岁。因左小腿畸形、肿胀、疼痛流血，不能活动2小时就诊。自诉2小时前被汽车撞伤左小腿上段，当即疼痛、出血，不能活动，无昏迷、呕吐，被人送来急诊。查:神志清楚。左小腿上段内前方有一约6cm纵形裂口，可见胫骨外露，出血，局部畸形，有异常活动和骨擦音，纵向叩击痛明显。患肢远端血运及感觉正常。 (1

18、)患者的诊断及诊断依据；(2)拟定初期治疗方案。 （1）患者的诊断是左胫(腓)骨干开放性骨折。诊断依据是：左小腿外伤史；左小腿上段内前方有一约6cm纵形裂口，可见胫骨外露，出血，局部畸形，有异常活动和骨擦音，纵向叩击痛明显。 (2)对左胫骨干开放性骨折实施清创复位接骨板内固定术或外固定支架固定术。预防创口感染、止血。中药内服：以活血行气，祛瘀解毒为法，方用桃红四物汤加减。病例十六 徐某，男，63岁，主诉外伤后右髋部疼痛，活动不利1小时来诊。患者于1小时前不慎滑倒，右髋部着地，出现右髋部疼痛，活动不利，遂来我院急诊。查体：患者右髋部无明显肿胀，右腹股沟中点处压痛阳性，髋关节活动受限，髋膝微屈，伤

19、肢呈内收、短缩畸形，大转子和足底部叩痛阳性。舌质暗淡，脉沉弦细。X线片：右股骨颈骨折，远端向上移位并内收。 (1)诊断；(2)首选治疗方法；(3)如何利用骨牵引及手法治疗？ 右股骨颈骨折。 治疗上首先切开复位三翼钉内固定术。 采用骨牵引逐渐整复法。方法：置伤肢于外展中立位，施行胫骨结节牵引，牵引重量为患者体重的1/7，牵引23天后，观察X线片，如果骨折远端已复位，再将伤肢置于外展内旋位以纠正向前成角畸形，使断面紧密接触，将牵引改为体重的1/10左右以维持牵引；如果骨折远端尚未牵下，则加大牵引重量，在一周内使之复位。病例十七 李某，男，40岁，主因伤后右小腿胀痛，不能活动半小时来诊。半小时前因骑

20、车摔倒，出现右小腿肿胀疼痛，不能活动，急来我院门诊，经拍片发现右小腿骨折而被收住院。查体：右小腿肿胀明显，压痛阳性，骨擦音阳性，成角畸形，足背动脉搏动良好。X线片示：右胫骨中段骨折，骨折线为斜形，向内侧成角，错位明显腓骨上1/3处骨折，轻度错位。 (1)受伤机理；(2)治疗方法；(3)使用跟骨牵引的注意事项。 间接暴力致伤。骨折为斜形，两骨折线不在同一平面，腓骨骨折线较胫骨为高。用小夹板加持续跟骨牵引固定法。跟骨牵引注意事项：跟骨牵引时，钢针尖由内向外上斜行，使跟骨轻度内翻。这样使骨折对位更稳定，并可恢复小腿的生理弧度。牵引重量一般为35kg，牵引时间为34周。 闫某：女，25岁，奔跑时右脚内

21、侧踩在硬物上，使足向内翻转。出现踝部剧烈疼痛、肿胀并出现瘀血斑(以内踝为重)，不能站立行走，足呈内翻畸形，功能丧失。 (1)诊断；(2)手法复位；(3)固定方法。 （1）右踝骨折(内翻型) (2)在局麻、腰麻或硬膜外麻醉下，患者侧卧，患肢在上，助手握小腿上段并固定，医者立于患肢远端，用两手分别握住足背与足跟上缘，两拇指顶住外踝，两食、中指扣住内踝，先向远侧拔伸牵引，在此基础上将踝外翻，整复骨折块对位。 (3)取夹板5块，为前内侧板、前外侧板、后侧板、内侧板和外侧板，以塔形垫和梯形垫垫好关节处，内外侧板长度平足跟，并钻两个孔进行结扎，超踝关节固定，松紧度适宜。然后将踝关节固定于外翻位，若小夹板固

22、定不牢靠，可用石膏托、U型石膏或管形石膏固定，时常注意患肢血液循环及足趾活动情况，并注意骨折对位情况，初期每34天X线复查1次，中期每星期1次，一般成人56周解除固定。 李某，男，64岁，主因伤后腰背疼痛3天来诊。患者3天前不慎滑倒，臀部着地，即出现腰背疼痛，休息后尚能活动，未予重视，疼痛逐渐加重，且出现腹胀、恶心，食后加重，大便3日未行，遂于今日来诊。查体：脊柱正直，胸腰段轻度后突畸形，压痛、叩痛均阳，无放射痛。舌质暗红，苔黄腻，脉沉弦略数。X线片示：T12压缩性骨折。要求写出：诊断、治法与方药。 诊断：T12压缩性骨折()。治法：活血通腑，理气止痛。方药：大成汤加减。 张某，男，40岁，主

23、因伤后左胸胁部疼痛，活动受限3小时来诊。患者于3小时前不慎被机器挤压伤及左胸胁部，即出现疼痛，转侧不利，咳嗽时震痛，不敢深呼吸，遂来我院门诊。经拍片发现左侧第5、6肋骨折，无明显错位，门诊予以肋骨固定带固定。目前患者左胸胁疼痛，转侧不利，咳嗽时震痛，咳痰不爽，痰中带血，舌质瘀暗，脉沉弦。要求写出：病机分析、治法、方药。 分析：患者外伤致骨断筋伤，瘀血阻滞、气机郁滞。瘀血阻滞则经络不通，不通则痛以致胸痛，转侧不利；气机郁滞则肺气不利，故咳嗽咳痰，络脉损伤则痰中带血，舌质瘀暗脉沉弦皆瘀血气滞疼痛之象。 治法：活血化瘀，理气止痛。方药：复元活血汤加减。 李某，男，30岁，建筑工人，1小时前不慎从高处

24、摔下，臀部先着地，伤后立即感到腰部疼痛，活动障碍，不能站立，检查时见腰肌紧张，第一腰椎轻度后凸，有明显压痛，下肢运动、感觉正常，正常反射存在；二便自调，X线片示第一腰椎前缘呈楔形改变。 要求：(1)诊断。(2)治疗方案。 (1)诊断：第一腰椎屈曲型压缩性骨折 (2)治疗方法：仰卧硬板床、腰部垫枕；练功活动：在床上做五点支撑练功；药物治疗：宜行气活血，消肿止痛。内服复元活血汤，外敷消瘀膏。(具体内容参见教材) 某男，42岁。右胸部外伤后疼痛、气促1小时。2003年11月30日就诊。自诉1小时前被汽车内钝物击伤右胸部，当即疼痛，不能转侧，逐渐加重并伴呼吸急促，不能平卧，他人送来急诊。查：神清，半坐

25、卧位，呼吸急促。右胸稍肿，右第六七肋腋后线压痛，可扪及骨折断端，间接挤压痛明显。叩诊右胸上部呈鼓音，左胸正常。四肢、脊柱外观正常，活动自如。 (1)患者可能的临床诊断是什么？(2)拟定近期的处理方案。 (1)患者可能的临床诊断是右第六第七肋骨折并气胸。 (2)近期的处理方案：右胸腔穿刺抽气。右侧肋骨骨折胶布粘贴固定。应用广谱抗生素预防感染。中药内服，以活血化瘀、理气止痛为法，方用血府逐瘀汤加减。 某男，35岁，被汽车撞伤3小时入院。神志清楚，呼吸急促，面色苍白，下腹胀急，不能排尿。查：血压8.6/4kPa，心率108次/分，呼吸26次/分，右髂腰部大片瘀斑，双手置于髂前上棘处向外挤压骨盆，引发疼痛，尿道口有渗血。 (1)患者可能的临床诊断是什么？(2)拟定近期的处理方案。 (1)患者可能的临床诊断是：骨盆骨折，创伤性休克，尿道损伤。 (2)近期的处理方案：抗休克：止血，补充血容量；待血压、呼吸等生命体征恢复正常，处理尿道损伤；适时处理骨盆骨折。