骨科大手术DVT预防课件.ppt

1、骨科大手术预防 深静脉血栓形成 （ ，） ? 血液不正常地在深静脉内凝结 ? 下肢静脉回流障碍性疾病 ? 血栓大都发生于制动状态 ? （尤其是骨科大手术后） 深静脉血栓形成肺栓塞 静脉血栓栓塞症 （ ，） 深静脉血栓形成（ ，） 肺血栓栓塞症（ ，） 与在发病上的一致性 骨科大手术 特指 人工髋关节置换术（） 人工膝关节置换术（） 髋部骨折手术 致 病 因 素 ? 血流缓慢 ? 静脉壁损伤 ? 高凝状态 与手术最为密切与手术最为密切 临床研究 容易引起静脉血栓的致病因素 静脉淤血静脉淤血 血流减慢 高凝状态 静脉壁损伤 三角 ? 下肢体位扭曲 ? 使用止血带 ? 术后活动减少 ? 术后组织水肿

2、 静静 脉脉 淤淤 血血 ? 骨水泥热反应 ? 使用电刀 ? 使用止血带 ? 术中体位扭曲 静脉壁损伤静脉壁损伤 ? 术后 ? 烧伤 ? 肿瘤 ? 妊娠 高高凝凝状状态态 ? 损伤 ? 感染 ? 肾病综合征 ? 口服避孕药 血栓发生部位血栓发生部位 ? 下腔静脉 ? 髂静脉 ? 股深静脉 ? 股总和股浅静脉 ? 腘静脉 ? 胫腓干静脉 血 栓 形 成 后 果 ? 少 数 自行消融 或 局限于发生部位 ? 大部分 扩展至整个肢体深静脉主干 ? 不及时诊断和处理 ? 血栓形成后遗症 影响生活和工作质量 ? 少 数 并发肺梗塞（ ，） ? 后果严重 甚至死亡 围手术期对高危患者采取有效预防措施围手术

3、期对高危患者采取有效预防措施 重重 视视 ? 以为发生率低，当作术后肿胀 ? 恐惧出血的副作用，担心术后出血 ? 担忧增加医疗费用 ? 未计算 所带来的高额费用 ? 抗凝的益处很难直接感知 ? 对 的后果估计不足 ? 高估了术后早期活动或物理预防的效果 ? 国内没有指导原则 国内未广泛开展 预防的原因 骨科大手术后 发生率 ? 年 ? 未采取预防措施 发生率 ? 大多发生于术中和术后早期 ? 术后 天发病者占 ? 年 ? 亚洲人骨科术后发生率 骨科大手术后 发生率 （） . 髋骨骨折术 致命性 总发生率 近端发生率 总发生率 术 式 骨科大手术后 发生率 （国 内） ? 邱贵兴等报道 （ 及

4、术后 发生率） ? 低分子肝素预防组 () ? 未预防组 () ? 两组术后下肢 发生率有明显差异 ( ) ? 余楠生等报道 （） ? 髋关节置换术后 () ? 膝关节置换术后 () 外伤和骨科手术后外伤和骨科手术后 发生率发生率 脊髓损伤 膝关节成形术 截肢手术 髋关节骨折手术成形术 下肢骨折 开放性半月板切除术 血栓形成后果 少 数 自行消融或局限于发生部位 大部分 扩展至整个肢体深静脉主干 不及时诊断和处理 后综合征（） 影响生活和工作质量 少 数 并发肺栓塞 后果严重，甚至死亡 及 的危险因素 ? 原 发 性 ? 继 发 性 原发性危险因素原发性危险因素 ? 抗凝血酶缺乏 ? 活化的蛋

5、白 抵抗 因子（） ? (中国人低) ? 先天性异常纤维蛋白原血症 ? 血栓调节蛋白 ? 高半胱氨酸血症 ? 抗心肌碱脂抗体 ? 纤溶酶原激活抑制剂过量 ? 前凝血酶 突变 ? 蛋白 缺乏 ? 纤溶酶原缺乏 ? 异常纤溶酶原血症 ? 蛋白 缺乏 ? 因子缺乏 原发性危险因素原发性危险因素 ? 既往 ? 严重感染 ? 瘫痪 ? 创伤 骨折 ? 卒中 （） ? 高龄 ? 中心静脉导管 ? 慢性静脉机能不全 继发性危险因素继发性危险因素 ? 吸烟 ? 妊娠 产后期 ? 肾病综合征 ? 黏滞性过高 ? 血小板异常 ? 外科手术: 髋骨骨折 ? 脊髓损伤 继发性危险因素继发性危险因素 ? 制动 ? 恶性

6、肿瘤化疗 ? 肥胖 ? 心力衰竭（超过） ? 长途旅行 ?服避孕药 ? 狼疮抗凝剂 ? 心肌梗死 （） 继发性危险因素继发性危险因素 ? 低风险患者 ? 极高风险患者 ? 中度风险患者 ? 岁的较小手术 （ 以内 ） ? 无其他危险因素 ?有危险因素的较小手术 ? 岁，无危险因素的非大手术 ? 岁，无危险因素的大手术 ? 岁，既往有病史的大手术 ? 髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤 ? 高风险患者 ? 岁或有危险因素的非大手术 ? 岁之间，有危险因素 （ 既往 病史，肿瘤，高凝状态 ） 的大手术 骨科大手术均为高风险以上 根据风险程度将患者分类 的 诊 断 只有 的有明显临床

7、症状 无 声 的 杀 手 病死率高达 的病人在几分钟到几小时内快速死亡 最严重是最严重是 有症状和体征的临床特点 ? 多见于术后外伤、晚期癌肿、昏迷、长期卧床 ? 起病较急 ? 患肢肿胀发硬、疼痛、活动后加重 ? 伴发热、脉快 有症状和体征的临床特点有症状和体征的临床特点 ? 血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物 ? 血栓远侧肢体或全肢体肿胀 ? 皮肤青紫色 、皮温降低 ? 足背、胫后动脉搏动减弱或消失出现静脉性坏疽 ? 下腔静脉血栓：双下肢、下腹、外生殖器明显有症状和体征的 临床特点 征 患者下肢伸直，将踝关节背屈，腓肠肌和比目鱼肌被动拉长，刺激小腿肌肉内病变的静脉，小腿肌肉深部疼痛 肿 胀 ?

8、 后期血栓吸收机化 ? 遗留静脉机能不全 ? 浅静脉曲张 ? 色素沉着 ? 溃疡，肿胀 ? 形成后综合征 形 成 后 ? 血栓脱落 肺栓塞 溃 疡 分 类 ? 周围型 腘静脉以下 ? 血液倒灌为主 ? 中央型 髂股静脉 ? 血液回深静脉血栓诊断 ? 加压超声成像 ( ) ? 静脉造影 () ? 阻抗体积描记法 ( ) ? 血浆 二聚体测定 加压超声成像 ? 敏感性 ? 阳性预测值 ? 无创 ? 首选 正常胫后静脉超声图像正常胫后静脉超声图像 ? 一条静脉栓塞（箭头所指） ? 不能被压扁 ? 另一条正常 栓塞胫后静脉超声图像栓塞胫后静脉超声图像 静 脉 造 影 确定诊断确定诊断 有创检查有创检查

9、 费用高费用高 阻抗体积描记测定 ? 操作简单且费用较低 ? 大腿处放置袖带探测充气前后下肢血流量变化 ? 袖带放气下肢容量迅速恢复到基线水平 ? 被用做静脉可变性指数 ? 对无症状的敏感性差 ? 阳性率低 ? 对有症状的近端 ? 敏感性和特异性较高 血浆 二聚体测定 ? 对于 的诊断或鉴别诊断价值不大 ? 可用于术前 高危病人的筛查 诊断方法 ?胸部线片 ?血气分析 ?心电图 ?放射性核素肺扫描检查 ?螺旋肺动脉造影 ?肺血管造影 的 预 防 预 防 ? 找出预测术后 的遗传、临床和生化特征 ? 根据危险因素对病人分层 ? 针对性地预防高危病人 ? 下肢大型骨科手术行一级预防 骨科大手术 预

10、防方法 ? 一般预防 ? 机械预防 ? 药物预防 一般预防措施 ?对于长期卧床病人，术前鼓励下肢锻炼 ?对有血管疾病者术前常规检查下肢血管彩超 ?邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤 ?抬高患肢，术后充分引流，减少局部压迫 ?避免术后小腿下垫枕影响小腿深静脉回流 ? 鼓励术后早期踝关节屈伸活动、下肢肌肉等长收缩，深呼吸 ，咳嗽动作 ? 尽早下床活动，必要时穿医用弹力袜 ? 对年老或心脏病患者术后更应重视，术后复查下肢血管彩超，发现问题及时处理 机械预防方法 弹力袜弹力袜 ( ，) 间歇气压装置间歇气压装置 ( ，) 术后下肢 发病率 弹 力 袜 ( ) ?从踝部到腹股沟压力的逐级递

11、减 ? 可明显减少静脉瓣后淤滞的血液 ?安全，简便，无创 ?可与其他预防方法联合使用 ?亦可单独用于有抗凝治疗禁忌的病人 特特点点 大腿根 8mmHg 大腿 10mmHg 腿弯 8mmHg 小腿 14mmHg 踝 18mmHg 梯度抗栓压力带提供有效压力模式梯度抗栓压力带提供有效压力模式 .梯度压力弹力袜 ?明确的压力梯度，膝关节活动自如，明确的压力梯度，膝关节活动自如，透气性强 ?增加血流速度增加血流速度 ?防止血管过度扩张导致 ? 血管壁的损坏 ?减少深静脉血栓的发病率 血流减慢 高凝状态 血管壁损坏 间歇气压装置 () ?有 高危因素的无禁忌证者 ?有抗凝治疗禁忌者 ?可与小剂量肝素等方

12、法联合应用 适适应应证证 ?腿套的尺寸不合适 ?腿部有开放伤口 ?加压后容易引起伤口破裂 ?腿部骨折 ?下肢末端动脉灌注严重不足 ?已发生深静脉血栓 禁禁忌忌证证 间歇气压装置 () 间歇气压装置 () ?踝部踝部 小腿小腿 大腿梯度递减压力，准确测量静脉再充盈大腿梯度递减压力，准确测量静脉再充盈时间。 ?增加血流速度 ?促进前列腺素的释放促进前列腺素的释放 ?刺激纤维蛋白溶解作用 ?降低血液粘滞度 ?避免血管过度扩张 ?减少血管壁的损坏。 血流减慢 高凝状态 血管壁损坏 ?使用前除外已发生 ?根据病人的体形和体质选择最佳尺寸的腿套 ?充气加压腿套与腿长型梯度弹力袜联合应用，增强疗效 ?充气加

13、压腿套必须持续使用，需要清洁时才可取下 但不能超过分钟 ?病人下地行走后可取下充气加压腿套 ? 继续使用弹力袜至出院 使使用用方方法法 间歇气压装置 () 低分子肝素 戊聚糖钠 （ 葛兰素 今年将上市） 维生素 拮抗剂 华法令 药物预防方法药物预防方法 低分子肝素 ( ，) ? 有效 安全 方便 ? 不用监测 戊 聚 糖 钠 ( ) ? 有效 安全 方便 ? 国外已应用 ? 国内尚未上市 华 法 令 () ? 口服 方便 廉价 ? 需监测，维持在 ，勿超过 ? 病人发生出血 ? 对其他药物使用有影响 关节置换术后预防建议 关节置换术后 预防 ?术前 或术后 皮下 ? （或术后 常规剂量一半，次

14、日常规剂量） ?或术后开始调整剂量的华法令治疗 ? 目标 ( ) ? 范围 ( 正常 ) ?戊聚糖钠（） 术后 小时应用 ? 使用弹性长袜 ( ，) 或间歇气压装置 ( ) 作为辅助措施 ? 不推荐、阿司匹林、右旋糖酐和单独使用 ? 不鼓励预防性置入下腔静脉（）过滤器 关节置换术后 预防 髋部骨折术后预防建议 髋部骨折术后 预防 ?术前 或术后 皮下注射 ? （或术后 常规剂量一半，次日常规剂量） ?或术后开始调整剂量的华法令治疗 ? 目标 ? 范围 ( 正常 ) ?戊聚糖钠 术后 小时应用 ? （弹力袜） 或 （间隙气压装置） 可联合 ，不单独使用 ? 由于顾虑出血禁忌而用 ? 和 或 可作

15、起始预防措施 ?建议自入院之日开始到手术期间应用低分子肝素预防血栓 ，如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉 髋部骨折术后 预防 药物预防开始时间与剂量方案 以 为例 首剂 术前 及术后 给 每天一次 剂量依体重调整 治疗至少 天 整个危险期应预防性用药 术后第 天起 术前至术后 天 体重（) 每天一次皮下注射剂量 剂量调整表 注 意 事 项 ?采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械 ? 制造商提供的使用指南或产品说明 ?对 高危病人采用基本预防、机械预防和药物预防 ? 联合应用的综合措施；有高出血危险者慎用药物预防措 ? 施，以基本预防措施和机械预防措施为主 ?不建议单独采用阿司

16、匹林预防 ?决定低分子肝素、维生素拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量 ? 时 ,应考虑患者的肝肾功能和血小板计数情况 ? 肝素诱导性凝血细胞减少 （ ，） 禁忌证禁忌证 情况少见，后果较严重，行椎管内操作后短 时间内出现，慎用或避免使用 用 前穿刺及置管 作用最小时拔管或针 例如，下次给药前或 给药、第一次给药后 ， 或 给药后 左右 拔管或针后 或更长 再给药 椎管周围血肿 血栓预防开始的时间 抗凝初始时间与抗凝效果和安全性的关系 术前抗凝无益于抗凝 术前 内应用，大出血危险 ? 术后 抗凝效果最佳 术后 内开始抗凝，出血机会 ? 术后 开始抗凝，效果可能不如术后 , 需进一步研究术后何时开始效果最佳 治疗方法 ?制动，防止脱落，机化 ?取栓(天内) ?积极抗凝治疗 ?放置滤网(临时性或永久性) ?溶栓 ?抗凝