急诊危重症患者的护理与评估课件.ppt
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- 急诊 危重 患者 护理 评估 课件
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1、 急诊室急诊室 褚志敏褚志敏 2017-01-25 2017-01-25学习内容学习内容v三个知道三个知道与与六个具备六个具备v快速评估快速评估与与系统评估系统评估 什么是危重症?什么是危重症? 什么是急诊?什么是急诊?三三“集中集中”集中集中危重症患者进危重症患者进 行救治行救治集中集中先进抢救仪器先进抢救仪器设备设备集中集中有丰富抢救经有丰富抢救经 验及监护救治验及监护救治 技术医护人员技术医护人员 什么是急救护理?什么是急救护理? 急救护理急救护理 为有为有生命危险生命危险的危的危重症患者提供重症患者提供快速快速的救的救治护理。治护理。有效获取知识的能力有效获取知识的能力 扎实的操作动手
2、能力扎实的操作动手能力 非语言交流能力非语言交流能力 敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力 突出的应变能力突出的应变能力 情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力 急诊急诊护士需要哪些素质?护士需要哪些素质?急诊理念急诊理念“整体理念整体理念”局部病变到全身病变局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾的转换主要矛盾与次要矛盾的转换危重症患者的评估危重症患者的评估快速评估:快速评估:体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2血糖血糖HCGHCG评估评估系统评估:系统评估:“ABCDEABCDE”法
3、法气道(气道(airwayairway)呼吸(呼吸(breathingbreathing)循环(循环(circulationcirculation)神经损伤(神经损伤(disabilitydisability)全身检查(全身检查(exposureexposure)体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达3939以上以上脉搏脉搏6060次次/min /min 或或140140次次/min /min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人成人4040次次/min/min或或8 8次次/min/min舒张压持续舒张压持续95mmH
4、g 95mmHg 以上以上或收缩压持续或收缩压持续90mmHg 90mmHg 以下以下或血压时高时低或血压时高时低快速评估生命体征快速评估快速评估SpOSpO2 2第第5 5生命体征生命体征v 原理:是通过脉搏血氧监测仪原理:是通过脉搏血氧监测仪(POM)(POM)利用红外线测定利用红外线测定 末梢组织中末梢组织中氧合血红蛋白氧合血红蛋白含量,间接测得含量,间接测得SpOSpO2 2 v 正常值:正常值:95-100%95-100%。 v SpOSpO2 2监测的影响因素监测的影响因素: : 1 1、体温因素、体温因素: :低体温致低体温致SpOSpO2 2降低。降低。 2 2、低血压肢端末梢
5、循环不良。、低血压肢端末梢循环不良。 3 3、测定部位、测定部位: :测定部位其皮肤组织愈厚,精确度愈低。测定部位其皮肤组织愈厚,精确度愈低。 4 4、皮肤色素、皮肤色素: :色素沉着、指甲染料色素沉着、指甲染料SpOSpO2 2偏低。偏低。 5 5、血管收缩剂、血管收缩剂: :使使SpOSpO2 2测值下降。测值下降。危重症患者的评估危重症患者的评估快速评估:快速评估:体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2血糖血糖评估评估系统评估:系统评估:“ABCDEABCDE”法法气道(气道(airwayairway)呼吸(呼吸(bre
6、athingbreathing)循环(循环(circulationcirculation)神经损伤(神经损伤(disabilitydisability)全身检查(全身检查(exposureexposure)气道梗阻的体征气道梗阻的体征v打鼾打鼾v喘鸣喘鸣v吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难v辅助呼吸肌运动辅助呼吸肌运动v谵妄(低氧)谵妄(低氧)v发绀发绀系统评估系统评估呼吸评估呼吸评估v评估方法评估方法 床旁观察评估床旁观察评估 仪器分析评估仪器分析评估v床旁观察内容床旁观察内容: : 呼吸运动呼吸运动 呼吸频率呼吸频率 呼吸节律呼吸节律 呼吸音呼吸音v异常呼吸的观察节律异常异常呼吸的观察节律异常点
7、头呼吸:又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时,头随呼吸上点头呼吸:又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时,头随呼吸上下移动,是呼吸中枢衰竭地表现。下移动,是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸:间断一段时间后作一次大呼吸,伴叹气声。叹气式呼吸:间断一段时间后作一次大呼吸,伴叹气声。v异常呼吸的观察声音异常异常呼吸的观察声音异常蝉鸣样呼吸:由于细支气管、小支气管堵塞,吸气时出现蝉鸣样呼吸:由于细支气管、小支气管堵塞,吸气时出现高调的哮鸣音。高调的哮鸣音。鼾声呼吸:由于气管或大支气管内有分泌物积聚,呼吸深鼾声呼吸:由于气管或大支气管内有分泌物积聚,呼吸深大带鼾声大带鼾声异常呼吸评估异常呼吸评估系统评估系统评估呼吸评估呼吸
8、评估v血气监测指标血气监测指标1.1.(1 1)PaOPaO2 2 8080100mmHg 100mmHg (2 2)SaOSaO2 2 95%95%100% 100% 2. PaCO2. PaCO2 235 35 45mmHg45mmHg3. PH 7.35 3. PH 7.35 7.45 7.45 4. HCO4. HCO3 3- - ,AB=SB ,AB=SB,24 24 3 3 mmol/Lmmol/L5. BE 0 5. BE 0 3mmol/L 3mmol/LPaO2PaO245mmHg45mmHg为为通气不足,通气不足,CO2CO2潴潴留;留;PaCO235mmHg35mmHg为
9、为通气过度,通气过度,CO2CO2排排出过多;出过多;v观察病患的呼吸动作观察病患的呼吸动作是否是否与与呼吸呼吸机配合机配合v检查呼吸音检查呼吸音v评估可能影响呼吸的疾病和临床症状评估可能影响呼吸的疾病和临床症状v检查呼吸机参数设定是否适当检查呼吸机参数设定是否适当机械通气患者的机械通气患者的呼吸呼吸评估评估潮气量(tidal volume VT):6-8-10ml/kg呼吸频率(frequency f ):14-20吸:呼比值(I:E): 1:1.52.0通气压力(P):15-20cmH2O吸入氧浓度(FiO2):40%-60%系统评估系统评估循环评估循环评估v血压血压v中心静脉压中心静脉压
10、v周围循环评估周围循环评估v失血量的评估失血量的评估快速而有效的判读血压:快速而有效的判读血压:桡动脉桡动脉SBPSBP80mmHg80mmHg股动脉股动脉SBPSBP70mmHg70mmHg颈动脉颈动脉SBPSBP60mmHg60mmHg血压的测量血压的测量 中心静脉压(CVP)v 目的目的:1 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致、区别循环功能障碍是否由低血容量所致2 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致肾功能不全所致3 3、作为指导输液量和速度的参考指标、作为指导输液量和速度的参考指标中心静脉压中心静脉压(central ven
11、ous pressure,CVP)(central venous pressure,CVP)v 正常值:正常值:5-12cmH5-12cmH2 2O O v CVP CVP2-5cmH2-5cmH2 2O O,提示右心房充盈欠佳或血,提示右心房充盈欠佳或血 容量不足(使用扩血管药物容量不足(使用扩血管药物 CVP CVP )v CVPCVP15-20cmH15-20cmH2 2O O,提示右心功能不良或,提示右心功能不良或 血容量超负荷(胸腹腔压力增加、使用血血容量超负荷(胸腹腔压力增加、使用血 管升压药管升压药 CVP CVP )中心静脉压中心静脉压(central venous press
12、ure,CVP)(central venous pressure,CVP)周围循环评估周围循环评估v毛细血管再充盈(毛细血管再充盈(2-3s2-3s)v末梢温度(指端发冷)末梢温度(指端发冷)v末梢颜色(苍白、青紫)末梢颜色(苍白、青紫)v尿量(尿量(17ml/h17ml/h即为少尿)即为少尿)提示周围提示周围循环差循环差系统评估系统评估循环评估循环评估v血压血压v中心静脉压中心静脉压v周围循环评估周围循环评估v失血量的评估失血量的评估出血部位及失血量估计出血部位及失血量估计肋骨骨折(每根)肋骨骨折(每根)100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折1000-3000ml
13、手腕大小伤口手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折500ml隐蔽的出血部位隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml判断有无活动性出血判断有无活动性出血温度温度引流管内液体温热引流管内液体温热性质性质鲜红色、血性鲜红色、血性量量每小时每小时100ml100ml伤口敷料伤口敷料有无渗血渗液有无渗血渗液 P P、BPBP监测监测首先首先P P上升,上升,BPBP开始开始或有轻微的上升,再下降,脉压差或有轻微的上升,再下降,脉压差小于小于20mmHg20mmHg提示休克提示休克CVPCVP监
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