中小学实验学校师生健康信息申报卡(9).docx
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1、 师生健康信息申报卡基本信息:姓名:部门班级:联系电话:健康状况:序号指标具体情况1 申报人仍在疫情封控区、管控区或中高风险地区(含境内外)。 是 否 2 申报人近 28 天内有境外旅居史,未按照有关规定落实防控措施。 是 否 3 申报人近 14 天内从中高风险地区返连。 是 否 4 申报人近 14 天内接触过疫情高风险人员或确诊人员。 是 否 5 申报人正在实施集中或居家隔离医学观察。 是 否 6 申报人有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅(味)觉减退、腹泻等症状,未排除新冠肺炎。 是 否 7 申报人为新冠肺炎病例或无症状感染者,正接受治疗或医学观察。 是 否 8 申报人共同生活的居住人近 14 天
2、内到过疫情封控区、管控区或有国外旅居史,未按照有关规定落实防控措施。 是 否 9 申报人共同生活的居住人有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅(味)觉减退、腹泻等症状,且未排除新冠肺炎。 是 否 10.14 天内体温是否正常: 是 否 日期 3.143.153.163.17 3.18 3.19 3.20 3.213.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 体温 11.自3月5日起至今核酸检测次数达3次及以上,并且检测结果为阴性: 是 否 检测日期12.本人(学生的共同居住人员)健康码为绿码: 是 否13.疫苗接种次数:1次 2次 3次 未接种原因:_申报说明 1. 以上健康情况中,1-9 项为“否”,10-12 项为“是”,即符合返校条件。 2. 不符合返校要求的,由学校及时反馈给教职员工及学生家长,并做好登记、上报和追踪。 申报承诺 以上信息均如实填写,如有隐瞒,愿意承担一切后果,特此承诺! 申报人:申报人监护人:日期: 1 - 25 -
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