子宫内膜异位症子宫腺肌症课件.pptx

1、子宫内膜异位症子宫腺肌症子宫内膜异位症子宫腺肌症第一节第一节 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 Endometriosishttp:/ 子宫内膜异位症子宫内膜异位症( (简称内异症简称内异症) )和子宫腺肌病均是妇产科和子宫腺肌病均是妇产科常见病，临床上常可并存。常见病，临床上常可并存。 二者虽同为内膜异位引起的疾病，但它们的发病机制和二者虽同为内膜异位引起的疾病，但它们的发病机制和组织发生学是不相同的组织发生学是不相同的, ,临床表现亦有差异临床表现亦有差异, ,实际上是两实际上是两种不同的疾病。种不同的疾病。http:/ 定义定义 -具有具有活性活性的子宫内膜组的子宫内膜组织织 （腺体和间质）

2、出现在（腺体和间质）出现在子子宫内膜以外的其他部位宫内膜以外的其他部位时称为时称为子宫内膜异位症。子宫内膜异位症。http:/ 异位内膜可侵犯全身任何异位内膜可侵犯全身任何部位，如脐、膀胱、肾、输尿部位，如脐、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺，甚至手管、肺、胸膜、乳腺，甚至手臂、大腿等处，但绝大多数位臂、大腿等处，但绝大多数位于膀胱内，以于膀胱内，以卵巢卵巢及及宫骶韧带宫骶韧带最常见。其次为最常见。其次为子宫子宫、直肠子直肠子宫陷凹、腹膜脏层、阴道直肠宫陷凹、腹膜脏层、阴道直肠膈等部位膈等部位，固有，固有盆腔子宫异位盆腔子宫异位症之症之称。称。http:/ 绝经或切除双侧卵巢后，异位内膜可逐渐

3、萎缩吸收；妊绝经或切除双侧卵巢后，异位内膜可逐渐萎缩吸收；妊娠或使用激素抑制卵巢功能，可暂时阻止疾病的发展，故内娠或使用激素抑制卵巢功能，可暂时阻止疾病的发展，故内异症是异症是激素依赖激素依赖的疾病。的疾病。 内异症在病理上呈内异症在病理上呈良性良性形态学改变，但具有类似恶性肿形态学改变，但具有类似恶性肿瘤的瘤的种植、侵蚀及远处转移能力种植、侵蚀及远处转移能力。 持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕是患者的主要临床表是患者的主要临床表现。现。http:/ 一般见于一般见于生育年龄生育年龄妇女，发病率为妇女，发病率为10%10%15%15% 近年来，其发病率有明显升高趋势

4、近年来，其发病率有明显升高趋势 生育少、生育晚生育少、生育晚的女性发病明显多于生育多者的女性发病明显多于生育多者 绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收 妊娠或使用性激素抑制剂抑制卵巢功能可暂时阻止此病的妊娠或使用性激素抑制剂抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展发展http:/ Rokitansky首先描述子宫内膜异位症首先描述子宫内膜异位症主要有以下主要有以下3 3种学说，任何一种学说都不能完全种学说，任何一种学说都不能完全 解释内异症的所有方面解释内异症的所有方面本病的发病机制至今仍未完全阐明本病的发病机制至今仍未完全阐明http:/

5、1921 1921年首次提出该学说年首次提出该学说(Sampson)(Sampson) 异位的内膜来源于子宫内膜组织，异位的内膜来源于子宫内膜组织， 这些组织转移宫腔以外的部位，这些组织转移宫腔以外的部位， 并种植和生长。并种植和生长。http:/ 经期时，妇女子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经期时，妇女子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流经血逆流, , 经经输卵管输卵管进入进入盆腔盆腔, ,种植于种植于卵巢和盆腔腹膜卵巢和盆腔腹膜, ,并在该处继并在该处继续生长和蔓延续生长和蔓延, ,形成盆腔内异症。形成盆腔内异症。Sampson，1921http:/ (2) 2) 医源性种植医源性种植剖宫产术

6、后继发腹壁切口内异症或剖宫产术后继发腹壁切口内异症或阴道分娩后会阴切口处出现内异症，阴道分娩后会阴切口处出现内异症，可能是术时将子宫内膜带至切口直接种植所致。可能是术时将子宫内膜带至切口直接种植所致。http:/ 3）淋巴及静脉播散）淋巴及静脉播散 有学者认为子宫内膜可通过有学者认为子宫内膜可通过盆腔淋巴管、淋巴结或盆腔淋巴管、淋巴结或盆腔静脉盆腔静脉播散播散, ,远离盆腔部位的器官远离盆腔部位的器官http:/ ,被激活被激活而转化成内膜组织。而转化成内膜组织。Robert Meyer，病理学家，病理学家， 1919世纪世纪http:/ 理理 异位种植的子宫内膜异位种植的子宫内膜随卵巢激素的

7、变化随卵巢激素的变化而发生而发生周期性出周期性出血血，病灶局部反复出血和缓慢吸收导致，病灶局部反复出血和缓慢吸收导致周围纤维组织增周围纤维组织增生和囊肿、粘连的形成生和囊肿、粘连的形成，出现，出现紫褐色斑点紫褐色斑点或或小泡小泡, , 最后最后发展为大小不等的发展为大小不等的紫褐色实质性结节紫褐色实质性结节或形成或形成囊肿囊肿。http:/ 1、卵巢：卵巢：最容易被异位内膜侵犯，约最容易被异位内膜侵犯，约80%80%病病变累及一侧。累及双侧占变累及一侧。累及双侧占50%50%。1.1.微小病灶微小病灶：属于早期。位于：属于早期。位于卵巢浅表皮层的红色、紫蓝卵巢浅表皮层的红色、紫蓝色或褐色斑点或

8、数毫米大小色或褐色斑点或数毫米大小的小囊。的小囊。http:/ 2. 卵巢子宫内膜异位囊肿卵巢子宫内膜异位囊肿：随着病变的发展，异位内膜：随着病变的发展，异位内膜侵犯卵巢皮质并在其内生长、反复周期性出血，形成侵犯卵巢皮质并在其内生长、反复周期性出血，形成单个或多个囊肿性的典型病变。单个或多个囊肿性的典型病变。 囊肿大小不一，直接多在囊肿大小不一，直接多在5cm5cm左右，大至左右，大至10-20cm10-20cm，内，内含暗褐色、似巧克力样糊状陈旧性血性液体，故又称含暗褐色、似巧克力样糊状陈旧性血性液体，故又称为为卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿。http:/ 增大时表面呈增大时表面呈灰蓝色灰蓝色

9、。 在月经期内出血增多，腔内压力大，特别是囊壁近卵巢在月经期内出血增多，腔内压力大，特别是囊壁近卵巢表面时易反复破裂，破裂后囊内容物刺激局部腹膜发生表面时易反复破裂，破裂后囊内容物刺激局部腹膜发生局部炎性反应和组织纤维化，导致局部炎性反应和组织纤维化，导致卵巢卵巢与与邻近的子宫、邻近的子宫、阔韧带、盆侧壁或乙状结肠阔韧带、盆侧壁或乙状结肠等紧密相连，致使卵巢固定等紧密相连，致使卵巢固定在盆腔内在盆腔内活动度差活动度差。http:/ 2、宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段、宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段 位于盆腔后壁较低处，与经血中的内膜碎屑接触最多，位于盆腔后壁较低处，与经血中的内膜碎

10、屑接触最多，故为故为好发部位好发部位。 病变早期，局部散在紫褐色出血的或颗粒状结节，宫骶病变早期，局部散在紫褐色出血的或颗粒状结节，宫骶韧带增粗或结节样改变。韧带增粗或结节样改变。 随病变的发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷随病变的发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅或者消失，重者病灶向阴道直肠膈发展，在膈内凹变浅或者消失，重者病灶向阴道直肠膈发展，在膈内形成肿块并向后穹窿或直肠腔凸出。形成肿块并向后穹窿或直肠腔凸出。http:/ 3、盆腔腹膜、盆腔腹膜 色素沉着型：色素沉着型：腹腔镜下呈紫蓝色或黑色结节腹腔镜下呈紫蓝色或黑色结节 无色素沉着型：无色素沉着型：无色素的早期病灶，

11、但更有活性，并有无色素的早期病灶，但更有活性，并有红色火焰样、息肉样、白色透明变、卵巢周围粘连、黄红色火焰样、息肉样、白色透明变、卵巢周围粘连、黄棕色腹膜斑。棕色腹膜斑。http:/ 4、其他部位、其他部位 阑尾、膀胱、直肠异位病灶呈紫蓝色或红棕色点、片状阑尾、膀胱、直肠异位病灶呈紫蓝色或红棕色点、片状病损，很少穿透脏器黏膜层。病损，很少穿透脏器黏膜层。 会阴及腹壁疤痕处异位病灶因反复出血致局部纤维增生会阴及腹壁疤痕处异位病灶因反复出血致局部纤维增生而形成圆形结节，病程长者结节可大至数厘米，偶见典而形成圆形结节，病程长者结节可大至数厘米，偶见典型的紫蓝色或陈旧出血灶。型的紫蓝色或陈旧出血灶。h

12、ttp:/ 可见子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血等可见子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血等成分。成分。 出血来自间质内血管，镜下找到少量内膜间质细胞即可出血来自间质内血管，镜下找到少量内膜间质细胞即可确诊。确诊。 临床表现和术中所见很典型，即使镜下仅能在卵巢囊壁临床表现和术中所见很典型，即使镜下仅能在卵巢囊壁中发现红细胞或含铁血黄素细胞等出血证据亦可视为内中发现红细胞或含铁血黄素细胞等出血证据亦可视为内异症。异症。http:/ - - 痛经和慢性盆腔痛：继发性痛经、进行痛经和慢性盆腔痛：继发性痛经、进行 性加重性加重 - - 不孕不孕 - - 月经异常月经异常 - - 性交痛

13、性交痛 - - 急腹痛急腹痛 - - 其他特殊部位症状其他特殊部位症状 http:/ - - 后位子宫，粘连固定。后位子宫，粘连固定。 - - 在子宫直肠窝、子宫骶韧带或宫颈后壁在子宫直肠窝、子宫骶韧带或宫颈后壁 常可触及常可触及触痛性结节触痛性结节。 - - 附件区囊性偏实不活动包块。附件区囊性偏实不活动包块。 http:/ 断 病史：病史： 重点询问月经史、孕产史、家族史及手术史重点询问月经史、孕产史、家族史及手术史 妇科检查：妇科检查： 双合诊双合诊三合诊三合诊http:/ - - 是目前诊断内异症的最佳方法是目前诊断内异症的最佳方法 - - 对不明原因不育或腹痛者应首选腹腔镜检查对不明

14、原因不育或腹痛者应首选腹腔镜检查 - - 镜下看到典型的子宫内膜异位病灶时，即可镜下看到典型的子宫内膜异位病灶时，即可确定诊断确定诊断 - - 只有腹腔镜诊断或剖腹探查可确定子宫内膜只有腹腔镜诊断或剖腹探查可确定子宫内膜异位症分期异位症分期http:/ - - 影像学检查影像学检查 - - 血清血清CA125CA125测定测定 - - 抗子宫内膜抗体（抗子宫内膜抗体（EMAb）http:/ Fertility Society, AFSAmerican Fertility Society, AFS）19851985年年R AFS 分期法分期法http:/ 卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤 盆腔炎性包块盆

15、腔炎性包块 子宫腺肌病子宫腺肌病 http:/ 疗疗 期待治疗期待治疗 药物治疗药物治疗 手术治疗手术治疗 手术手术+ +药物或药物药物或药物+ +手术手术+ +药物联合治疗药物联合治疗 不孕的治疗不孕的治疗 http:/ 前列腺素合成酶抑制剂前列腺素合成酶抑制剂 希望生育的作不孕症的各项检查和治疗，希望生育的作不孕症的各项检查和治疗， 使其尽早受孕使其尽早受孕 妊娠、分娩后症状可缓解、病变可消失，妊娠、分娩后症状可缓解、病变可消失， 且可不复发且可不复发http:/ 短效避孕药短效避孕药 - - 假孕疗法，类似妊娠的人工闭经。假孕疗法，类似妊娠的人工闭经。抑制排卵、使子宫内膜及异位内膜萎缩抑

16、制排卵、使子宫内膜及异位内膜萎缩http:/ 高效孕激素高效孕激素 - - 达那唑达那唑 - - 孕三烯酮孕三烯酮 - - 促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂( (GnRH-)http:/ 抑制卵巢功能抑制卵巢功能 GnRH-GnRH-治疗治疗 - - 是治疗子宫内膜异位症最有效的药物是治疗子宫内膜异位症最有效的药物 - - 是发达国家常使用的药物是发达国家常使用的药物 - - 缓解疼痛效果明显（缓解疼痛效果明显（90%90%以上）以上） - - 保守性手术后使用可以推迟疼痛复发保守性手术后使用可以推迟疼痛复发 - - 对不孕患者能提高受孕力对不孕患者能提高受孕力http:/ 腹

17、腔镜手术是本病最佳处理方法腹腔镜手术是本病最佳处理方法 目的目的 ： - - 明确诊断及进行临床分期明确诊断及进行临床分期 - - 清除异位内膜病灶及囊肿清除异位内膜病灶及囊肿 - - 分离粘连及恢复正常解剖结构分离粘连及恢复正常解剖结构 - - 治疗不孕治疗不孕 - - 缓解和治疗疼痛等症状缓解和治疗疼痛等症状 http:/ 适应证适应证 - - 药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或 生育功能未恢复者生育功能未恢复者 - - 较大的卵巢内膜异位囊肿且迫切希望生育者较大的卵巢内膜异位囊肿且迫切希望生育者 http:/ 手术方式手术方式 - - 保留生育功能的

18、手术保留生育功能的手术 - - 保留卵巢功能的手术保留卵巢功能的手术 - - 根治性手术根治性手术 去势手术去势手术 全子宫、双附件及子宫内膜异位病灶切除术全子宫、双附件及子宫内膜异位病灶切除术 - - 缓解疼痛的手术缓解疼痛的手术 宫骶神经切除术（宫骶神经切除术（LUNALUNA） 骶前神经离断术（骶前神经离断术（PSNPSN） http:/ +药物或药物药物或药物+ +手术手术+ +药物联合治疗药物联合治疗 - - 术前用药治疗术前用药治疗2 23 3个月，有利于手术个月，有利于手术- - 术后用药治疗术后用药治疗2 23 3个月，降低复发率个月，降低复发率http:/ 后后 防止经血逆流

19、防止经血逆流 药物避孕药物避孕 防止医源性异位内膜种植防止医源性异位内膜种植 http:/ 子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生肥大和增生 http:/ 因因 - 多次妊娠分娩子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎多次妊娠分娩子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎- 高雌激素的刺激：因其多合并子宫肌瘤和子宫高雌激素的刺激：因其多合并子宫肌瘤和子宫内膜增生过长内膜增生过长http:/ 理理 巨检巨检 - - 弥漫型弥漫型 - - 局限型局限型 镜检镜检 - - 肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质弥漫性底部子宫增大，在白色的激素之间有淡红色小岛，有小的出血区子宫腺肌症合并右输卵管内异症http:/ 继发性、渐进性痛经继发性、渐进性痛经 经量增多，经期延长经量增多，经期延长 子宫均匀增大或局限性结节，质硬，压痛子宫均匀增大或局限性结节，质硬，压痛http:/ 断断 症状和体征症状和体征 B B超检查：肌层内增强的不规则回声超检查：肌层内增强的不规则回声http:/ 疗疗 药物治疗药物治疗 - - 非甾体类抗炎药、口服避孕药等非甾体类抗炎药、口服避孕药等 - - 左炔诺孕酮宫内节育器（曼月乐环）左炔诺孕酮宫内节育器（曼月乐环） 手术治疗手术治疗 http:/